диссертации / 123

81

сосудистого риска наряду с характеристиками основного заболевания, выраженностью параметров ХБС и наличием депрессивных расстройств оказывают однонаправленное отрицательное влияние на ВРС за счет угнетения симпатического и парасимпатического компонентов.

Клинический пример 3

Больная К., 55 лет, поступила в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ № 4 01.09.2014 с жалобами на боли и ограничение движений в суставах кистей, плечевых, левом локтевом и левом коленном суставах, припухание мелких суставов кистей, утреннюю скованность на протяжении около 30—40 минут, отмечает подъемы АД до 140/80 мм рт. ст., общую слабость, вялость, нежелание выполнять какую-либо работу, принимать участие в семейных, общественных мероприятиях. Больна с 40 лет, в дебюте заболевания — артралгии, артриты мелких суставов кистей и локтевых суставов. Впервые установлен диагноз РА в 2000 г. В качестве БПВП назначен метотрексат 10 мг в неделю с последующим увеличением до 15 мг в неделю. Принимала препарат в течение трех месяцев, отменила метотрексат самостоятельно ввиду развития побочных эффектов — тошноты и рвоты. С 2001 г. и по настоящее время принимает сульфосалазин 2 г/сут. АГ, которая развилась на фоне РА, страдает около 3 лет. Подъемы АД до 140/80 мм рт. ст. Последний год принимает бисопролол 5 мг/сут. Госпитализирована для обследования перед МСЭ.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, эмоциональная лабильность выражена: при осмотре вялая, «нет желания разговаривать». ИМТ = 26,7 кг/м2, что соответствует избытку массы тела, окружность талии = 82 см, окружность бедер = 112 см. Тоны сердца

82

приглушены. АД — 123/68 мм рт. ст., пульс — 62 удара в 1 минуту, ритмич-

ный. В легких дыхание везикулярное, число дыханий — 17 в 1 минуту. Жи-

вот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Перифери-

ческих отеков нет. Гипотрофия мышц кистей, верхних конечностей, положи-

тельный тест поперечного сжатия кистей, сила кистей снижена до 2 баллов.

Припухших суставов нет. Болезненные 2–5 проксимально-межфаланговые суставы с обеих сторон. Ревматоидные узелки имеются в области разгиба-

тельных поверхностей мелких суставов кистей. Число припухших суста-

вов — 0, число болезненных суставов — 8, индекс DAS 28 = 3,9. Боль по ВАШ — 44 мм, ОСЗ — 50 мм. По данным шкалы Ван Корффа, интенсив-

ность боли равна 46,6 балла из 100, степень дезадаптации — 40 баллов из

100, количество дней нетрудоспособности — 0, что соответствует 1 классу ХБ. От заполнения опросника Мак-Гилла отказалась ввиду возникших слож-

ностей (не понимала смысл слов-дескрипторов). Индекс HAQ составил 2

балла (из 3 максимальных). По данным опросника SF-36, снижены физиче-

ский и психический компоненты здоровья до 54,75 и 48,73 балла соответст-

венно. По шкале HADS тревога не выявлена, депрессия, субклинически выраженная, — 10 баллов, по тесту Бека — умеренно-сильная (25 баллов), по опроснику CES-D — депрессия средней тяжести (25 баллов).

Общий анализ крови от 02.09.2014 г.: эритроциты — 4,3 × 1012/л, Нb — 120 г/л, ЦП — 0,89; тромбоциты — 130 × 109/л, лейкоциты — 8,2 × 109/л,

эозинофилы — 1%, нейтрофилы сегментоядерные — 68%, моноциты — 5%,

лимфоциты — 24%, СОЭ — 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови от 03.09.2014 г.: уровень глюкозы —

4,8 ммоль/л, креатинина — 81 мкмоль/л, мочевины — 6,6 ммоль/л, общего белка — 79 г/л, АЛТ — 19 Е/л, АСТ — 17 Е/л, холестерина — 7,0 ммоль/л.

СРБ — 4,5 г/л, ревматоидный фактор — отрицательный.

ЭКГ от 02.09.2014 г. Ритм синусовый, ЧСС — 60 в 1 минуту, отклоне-

ние ЭОС влево. Признаки ГЛЖ.

83

ЭхоКГ от 03.09.14. Корень аорты — 2,8, раскрытие клапана аорты —

1,9, дуга аорты в в/о — 3,3, легочная артерия — 2,5, ЛП — 3,6, ПЖ — 1,8,

ПП — 3,4, КДРЛЖ — 5,0, КСРЛЖ — 3,4, ФВ — 60%, МЖП — 1,2 мм,

ЗСЛЖ — 1,2 мм, ММ — 238 г, ИММ — 124 г/м. ДДЛЖ I ст. митральная ре-

гургитация есть, I ст., функциональная. Свободной жидкости в перикарде нет. Размеры камер сердца не увеличены. Сократительная функция миокарда в норме. ГЛЖ.

СМАД от 04.09.14 г. Среднесуточное САД — 123 мм рт. ст, ДАД —

75 мм рт. ст. Суточный профиль — нон-диппер.

Рентгенологическое исследование суставов кистей от 03.09.2014 г:

диффузный остеопороз, резко сужены суставные щели лучезапястных, запя-

стных, пястно-фаланговых суставов. Грубо деформированы, разрушены пя-

стно-фаланговые суставы II, III, IV пальцев правой кисти, II, III пальцев ле-

вой кисти. Заключение: «Ревматоидный артрит III ст.».

Специальные методы исследования:

СРПВ. СРПВм — 8,5 м/с, СРПВэ — 11,8 м/с, СРПВм/СРПВэ — 0,79,

Ем — 6,46 дин/см2, Еэ — 15,7 дин/см2, Ео — 1551 дин/см2. Заключение: «Увеличение СРПВ по сосудам эластического типа».

ВРС. Фоновая проба. Оценка спектрограммы и показателей спектраль-

ного анализа: мощность спектра ВРС низкая. Вегетативная регуляция сер-

дечного ритма характеризуется балансом отделов ВНС. В структуре спек-

тральной мощности выражено преобладание гуморально-метаболических влияний. Ортостатическая проба: реактивность парасимпатического отдела ВНС при проведении ортостатической пробы сниженная. Вегетативное обес-

печение деятельности при проведении ортостатической пробы характеризу-

ется сниженной активацией симпатического отдела ВНС. Адаптационные возможности организма снижены.

Установлен диагноз: «Серонегативный ревматоидный артрит с сис-

темными проявлениями (ревматоидные узелки), активность 2 (DAS 28 = 3,9),

84

поздняя стадия, рентгенологическая стадия III, ФК II. Гипертоническая бо-

лезнь II стадии, АГ 1 степени, ГЛЖ. Н0. Риск 3.

РА у больной протекал с системными проявлениями в виде ревматоид-

ных узелков. Вероятно, в данном случае на увеличение СРПВ влияли как на-

личие у больной РА, так и сопутствующая ему АГ, которая возникла на фоне основного заболевания.

Проводилось лечение сульфосалазин — 3,0 г/сут, нимесулид —

200 мг/сут, физиолечение, ЛФК. После консультации психотерапевта назна-

чен амитриптилин в дозе 37,5 мг/сут.

На фоне лечения отмечено небольшое снижение активности: уменьши-

лось число болезненных суставов с 8 до 4, снизился DAS 28 с 3,9 до 3,48.

Улучшилось общее самочувствие, уменьшилась интенсивность боли (по ВАШ — 33 мм), ОСЗ по ВАШ — 20 мм. По данным шкалы Ван Корффа, ин-

тенсивность боли равна 36,6 балла из 100, степень дезадаптации — 30 баллов из 100, количество дней нетрудоспособности — 0 дней, что соответствует

1 классу ХБ. Увеличилась функцональная активность по HAQ (2,25 балла),

повысились физический (до 67,52 балла) и, особенно, психический (до 70,78

балла) компоненты по SF-36. Значительно улучшилось психоэмоциональное состояние: по HADS — депрессия — 8 баллов (субклинически выраженная депрессия), по тесту Бека — 14 балла (мягкая депрессия), по опроснику

CES-D — 17 баллов (норма). Стабилизировалось АД.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует зависимость подъемов давления от психоэмоционального состояния, характеризующегося депрес-

сией, и положительный эффект применения антидепрессанта (амитриптили-

на). Следовательно, требуется тщательный индивидуальный подход к диаг-

ностике АГ с учетом наличия нестабильного психоэмоционального фона при ХБС.

Следовательно, для пациентов с РА характерна высокая частота АГ,

развившейся на фоне основного заболевания, и изменения показателей ВРС

85

и СРПВ, сопряженных с параметрами основного заболевания, которые опре-

делены традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, а также с выраженностью депрессивных расстройств. Следует отметить также связи максимальных подъемов САД и ДАД с интенсивностью боли, оцененной по опроснику Ван Корфа, с выраженностью депрессии, а также с изменениями показателей ВРС, что можно рассматривать при обсуждении особенностей патогенеза АГ при РА.

86

Глава 5. ДИНАМИКА ТЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА,

ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

ИИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ВТЕЧЕНИЕ 1 ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ

НА ФОНЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

5.1.Оценка эффективности лечения больных ревматоидным артритом

втечение 1 года наблюдения за ними

Обследованы в динамике (исходно и через 1 год) 62 пациента с досто-

верным РА (АCR,1987) в возрасте 59,8 ± 11,4 года, 95% женщин, которые не отличались от общей группы из 101 больного по параметрам РА: средняя продолжительность РА — 7,7 ± 7,8 года, серопозитивный вариант был у 69%,

системные проявления — у 19%, у большинства наблюдалась 2—3 степень активности по DAS 28, у 98% выявлен эрозивный артрит, II—III ФК. Все больные получали метотрексат в сочетании с НПВП, 33,9% — глюкокорти-

коиды.

По результатам обследования через 1 год пациенты были разделены на

2 группы: у 39% (n = 24) больных наблюдался умеренный эффект от терапии по критериям EULAR [141] (группа 1) со снижением активности по DAS 28

от 0,6 до 1,2 (р = 0,02); у 61% (n = 38) эффект от лечения отсутствовал (груп-

па 2) и средний индекс активности по DAS 28 существенно не изменился.

Группы пациентов достоверно не различались между собой по возрасту, сте-

пени активности РА в начале наблюдения и получали сходную противовос-

палительную терапию. При этом установлены отличия между группами по степени выраженности боли в начале и в динамике развития заболевания

(табл. 19).

Уровень боли по ВАШ был выше (p < 0,05) в группе 2 по сравнению с группой 1, а ОСЗ соответственно ниже (p < 0,05) как исходно, так и в дина-

мике через 1 год.

88

По данным опросника Ван Корффа, исходно не было достоверных раз-

личий между группами. Однако через 1 год в группе 1 отмечено снижение интенсивности боли (р = 0,0000), степени дезадаптации (р = 0,0000) и класса ХБ по опроснику Ван Корффа.

Результаты опросника Мак-Гилла достоверных отличий между груп-

пами исходно не показали. В динамике по эвалюативной шкале ВРШ выра-

женную боль (сильнейшую и невыносимую) испытывали 10% пациентов, что в 1,7 раза меньше исходных значений, умеренно-сильные болевые ощущения отмечались у 60%, что 1,2 раза меньше исходных значений и слабая окраска боли выявлена у 30% пациентов, что в 6 раз превышает исходные значения.

Индекс числа выбранных дескрипторов (слов), характеризующих сенсорную шкалу, в обеих группах был низким, а индекс числа выбранных дескрипторов

(слов), характеризующих аффективную шкалу, был выше в группе без эф-

фекта от лечения. Боль в сенсорном аспекте по ранговому индексу описыва-

лась меньшим количеством определений в группе с эффектом от терапии.

Ранговый индекс боли аффективной шкалы не отличался в обеих группах,

что говорит об умеренном воздействии болевого синдрома на психоэмоцио-

нальный фон.

По данным опросника DN4, группы исходно достоверно не различа-

лись (рис. 8). Однако в группе 2 в 1,5 раза увеличилась частота обнаружения нейропатической боли по опроснику DN4 по сравнению с исходными дан-

ными и через 1 год нейропатическая боль в 3,3 раза чаще отмечена в группе 2

по сравнению с группой 1.

Установлен более высокий уровень депрессии в группе 2, как исходно,

так и в динамике (p < 0,05) по результатам шкалы НАDS. По данным опросни-

ка CES-D и тестирования по Беку исходно группы достоверно не различались по уровню депрессии, но показатели были в 1,5 раза выше в группе 2. Через год уровень депрессии в группе 2 стал достоверно выше по сравнению с ис-

ходным как по данным CES-D, так и теста Бека (p = 0,0004 и p = 0,0002 соот-

90

Кроме того оценивалась эффективность лечения РА по КЖ пациентов:

разнице индекса ΔHAQ, показателям опросника SF-36. Группы исходно ме-

жду собой не различались. Однако через год в группе 1 наблюдался значи-

тельный эффект от терапии по ΔHAQ (50% эффект от терапии), а в группе 2

было умеренное клиническое улучшение ΔHAQ (20% улучшение по крите-

риям ACR) (табл. 21). При этом выявлено достоверное различие между груп-

пами со снижением функционального индекса HAQ в 1 группе, что свиде-

тельствует об улучшении функциональной активности пациентов. При оцен-

ке КЖ по данным опросника SF-36 выявлена тенденция к улучшению обоих компонентов в обеих группах, но без достоверных различий.

Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * — р < 0,05.

При оценке изменений СРПВ в динамике достоверных различий как внутри, так и между группами найдено не было.

У больных РА с эффектом от лечения в сравнении с группой без эффекта от проводимой терапии, обследованных в динамике через 1 год,

анализ ВРС позволил выявить ряд достоверных отличий внутри групп

(табл. 22).