диссертации / 123

62

Таким образом, частота возникновения тревожно-депрессивных рас-

стройств возрастала при увеличении длительности РА, продолжительности лечения (прием НПВП, преднизолона), интенсивности ХБС. Она не зависела от лабораторных показателей активности РА, наличия системных проявле-

ний и возрастала с увеличением ФК и рентгенологической стадии, ухудшая КЖ пациентов. Выявлена достоверная связь между показателем уровня депрессивных расстройств и наличием нейропатического компонента боли.

У обеих больных фибромиалгией выявлены в разной степени выраженные симптомы тревоги и депрессии.

63

Глава 4. СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

УБОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

СХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

4.1.Оценка уровней артериального давления

ифакторов кардиоваскулярногориска у больныхревматоидным артритом,

их связь с хроническим болевым синдромом и тревожно-депрессивными расстройствами

Исходно АГ 1–3 степени выявлена у 65 больных (64,35%), средняя длительность анамнеза АГ составила 7,5 года. У большинства пациентов

(n = 36, 55,4%) АГ возникла на фоне РА. Диагностика АГ осуществлялась с учетом Европейских рекомендаций по диагностике и лечению АГ (2013) [84],

степень и динамика АГ оценивались по данным амбулаторной карты и при офисном измерении АД на момент обследования. Антигипертензивная тера-

пия включала комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фер-

мента или блокаторов рецепторов ангиотензина II с диуретиками, и/или анта-

гонистами кальция, и/или бета-блокаторами. Лечение было эффективным, то есть с достижением целевого АД у 63 пациентов (96,9%).

Помимо АГ почти у всех пациентов отмечено сочетание 2 и более обще-

популяционных факторов риска. Наиболее часто встречались поражение орга-

нов-мишеней (65,3%), абдоминальное ожирение (62,3%), гиперхолестеринемия

(51,5%); реже — возраст как фактор риска (40,6%), отягощенная наследствен-

ность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (23,8%), курение (7,9%).

Больные с РА были разделены на две группы в зависимости от наличия АГ. Группы больных РА с АГ и без АГ были сопоставимы по полу, основ-

ным характеристикам ревматоидного артрита (активности, системности, на-

личию ревматоидного фактора в крови, признакам эрозивного артрита, воз-

расту дебюта РА, наличию раннего РА).

64

При анализе факторов риска ССЗ у больных РА без сопутствующей АГ выявлена большая частота гиперхолестеринемии и абдоминального ожире-

ния (табл. 7). У пациентов РА с АГ преобладало поражение органов-

мишеней, абдоминальное ожирение, затем гиперхолестеринемия и возраст,

как фактор риска.

Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * — p < 0,05.

Среднее количество ФР ССЗ на человека, а также процент больных с тремя и более ФР при РА без сопутствующей АГ было достоверно ниже по сравнению с группой РА с АГ (табл. 8). Средний уровень 10-летнего риска смерти по SCORE для стран высокого риска с поправкой EULAR

от 2010 г. [141] равен 2,5 ± 2,5, что соответствует низкому риску, который выявлен у большинства больных РА без АГ, а у пациентов с сопутствующей АГ — разные степени риска от низкого до очень высокого, с преобладанием низкого.

Вместе с тем следует отметить, что у 66 (65,3%) пациентов с РА были выявлены поражения органов-мишеней, в том числе у 90% с низким

65

и средним риском SCORE. Среди поражений органов-мишеней преобладала ГЛЖ (n = 57, 56,2%), СРПВ > 10 м/с отмечена у 26 (25,7%) пациентов.

ДДЛЖ 1 типа выявлена у 78 (77,2%) больных, преимущественно на фоне ГЛЖ. Кроме того, у 42 пациентов (41,5%) обнаружены дегенеративные фиброзно-склеротические изменения аорты (фиброз — у 14,8%, склероз — у 26,7%).

Таблица 8

Количество факторов риска и уровень 10-летнего фатального риска сердечно-сосудистых заболеваний

по шкале SCORE при ревматоидном артрите

Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * — p < 0,05.

При анализе общего сердечно-сосудистого риска с учетом уровней АД

ипризнаков поражения органов-мишеней [84] выявлено, что у больных РА без сопутствующей АГ преобладают незначительный, низкий и умеренный риски, реже встречается высокий риск, пациентов с очень высоким риском не выявлено (табл. 9). У больных РА с сопутствующей АГ преобладал высокий

иочень высокий риск.

66

Примечание. Статистическая значимость различий: * — р = 0,005.

Таким образом, обращает на себя внимание, что уровень общего сер-

дечно-сосудистого риска при РА в действительности выше риска, рассчитан-

ного по шкале SCORE, с поправкой EULAR. Это обусловлено тем, что у больных РА часто выявляется ГЛЖ, даже в отсутствие АГ, что повышает риск сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных [64, 86, 168, 152].

При корреляционном анализе в общей группе (n = 101) найдены разно-

образные корреляционные взаимосвязи (r) уровней АД с характеристиками основного заболевания, его лечением, факторами кардиоваскулярного риска,

а также с некоторыми параметрами ХБС и тревожно-депрессивными рас-

стройствами (табл. 10).

САД и ДАД коррелировали с показателями РА, такими как возраст на-

чала РА и синдром Рейно, ПАД — только с возрастом начала РА. Уровни САД, ДАД и ПАД были ассоциированы с числом традиционных ФР, с воз-

растом как ФР, ГЛЖ, уровнем риска по шкале SCORE и уровнем общего сердечно-сосудистого риска по рекомендациям Европейского общества кар-

67

диологов. ДАД также коррелировало с абдоминальным ожирением, гиперхо-

лестеринемией, уровнем креатинина, САД — с уровнем креатинина. Выявле-

на положительная связь САД, ДАД и ПАД с уровнем депрессии по данным тестирования по Беку, а ДАД — и с уровнем депрессии по опроснику СЕS-D.

Таблица 10

Корреляционные связи (r) уровней артериального давления

с характеристиками и параметрами лечения ревматоидного артрита,

факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний,

атакже хроническим болевым синдромом

итревожно-депрессивными расстройствами

68

Окончание табл. 10

Максимальные подъемы САД и ДАД коррелировали с ФК и индек-

сом HAQ при РА, кроме того максимальные подъемы ДАД были ассоции-

рованы с длительностью приема преднизолона при РА. Из традиционных ФР выявлены взаимосвязи максимальных подъемов САД и ДАД с числом ФР, ГЛЖ, уровнем риска по шкале SCORE и уровнем общего сердечно-

сосудистого риска по рекомендациям Европейского общества кардиологов,

а максимальные подъемы САД были ассоциированы также с возрастом и абдоминальным ожирением. Обращают на себя внимание положительные корреляционные связи максимального подъема САД и ДАД с уровнем де-

прессии по тесту Бека, максимальное повышение САД — с интенсивно-

69

стью боли по данным опросника Ван Корффа и максимальное повышение ДАД — с уровнем депрессии по опроснику СЕS-D. Кроме того, выявлены отрицательные корреляционные связи между максимальным повышением САД и психическим компонентом по данным опросника SF-36, а также между максимальным повышением ДАД и физическим компонентом боли по данным опросника SF-36 и субъективной оценкой своего состояния здоровья пациентами.

Итак, артериальная гипертензия выявляется у 64,4% больных РА.

У большинства заболевание развилось на фоне РА. У большинства лиц с РА было сочетание 2 и более факторов риска, при этом чаще встречались абдо-

минальное ожирение и гиперхолестеринемия. У многих пациентов с РА вы-

являлся низкий и средний риск по SCORE (с поправкой по EULAR), но при этом у 90% из них обнаружено поражение органов-мишеней (ГЛЖ и/или увеличение СРПВ). САД и ДАД, их максимальные уровни и ПАД коррели-

ровали с параметрами РА, характеризующими его длительность, тяжесть и системные проявления; различными традиционными ФР, уровнем кардиова-

скулярного риска, выраженностью депрессии по шкале HADS и опроснику

CES-D, со снижением психического компонента по данным опросника SF-36,

а также с интенсивностью боли по опроснику Ван Корффа.

4.2.Характеристика эластических свойств сосудистой стенки

убольных ревматоидным артритом

При анализе показателей СРПВ у пациентов с РА по сравнению с груп-

пой практически здоровых лиц [64] обнаружено (табл. 11) достоверное уве-

личение СРПВэ (р = 0,004), Еэ (р = 0,005) и Ео (р = 0,01) по сравнению с кон-

трольной группой, достоверных различий по СРПВм не найдено.

70

Примечание. Статистическая значимость различий между группами: * — p < 0,005.

При корреляционном анализе в общей группе (n = 101) найдены по-

ложительные взаимосвязи показателей, характеризующих жесткость стенки сосудов мышечного типа (СРПВм и Ем), с возрастом начала РА (табл. 12).

Кроме того, СРПВм была отрицательно взаимосвязана с кумулятивной дозой метотрексата. Из традиционных факторов риска СРПВм и Ем были ассоциированы с возрастом, различными уровнями АД, степенью риска по шкале SCORE и общим сердечно-сосудистым риском по рекомендациям Европейского общества кардиологов, СРПВм также коррелировала с ГЛЖ.

Связи показателей (СРПВэ, СРПВм/СРПВэ, Еэ, Ео), характеризующих же-

сткость сосудов эластического типа, оказались более разнообразны. СРПВэ и отношение СРПВм/СРПВэ коррелировали с возрастом начала РА и ФК.

Обращают на себя внимание многочисленные взаимосвязи СРПВэ и отно-

шения СРПВм/СРПВэ с традиционными ФР сердечно-сосудистых заболе-

ваний (возрастом, ГЛЖ, уровнями АД), числом ФР, а также уровнем риска по шкале SCORE и общего сердечно-сосудистого риска по рекомендациям Европейского общества кардиологов. Еэ ассоциирован с возрастом начала РА, возрастом как ФР, уровнем риска по шкале SCORE, уровнями САД,