диссертации / 123

51

шкале умеренный — 3 из 6, ранговый индекс боли сенсорной шкалы равен 7 из 54, ранговый индекс боли аффективной шкалы равен 10 из 19, что свидетельствует об умеренном воздействии боли на психоэмоциональную сферу пациентки. Индекс HAQ составил 1,375 балла (из трех максимальных). По данным опросника SF-36, ФК снижен до 46,26 балла, ПК равен 77,29 балла. По шкале HADS, тревога составила 4 балла (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги), депрессия — 6 баллов (отсутствие достоверно выраженных симптом депрессии). Тест Бека соответствовал 2 баллам (отсутствие депрессии).

В анализах крови — лейкоциты 8,4 ×109/л, СОЭ — 12 мм/ч, увеличение уровня С-реактивного белка (5,8 мг/л); положительные тесты на ревматоидный фактор (РФ 95,6 МЕ/мл (норма — 0–30) и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (аЦЦП 7 Ед./мл (норма < 0,5 Ед./мл) по результатам «Ситилаб».

На ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС — 60 в минуту, горизонтальное положение ЭОС.

Рентгенография кистей и лучезапястных суставов: околосуставной остеопороз, сужены суставные щели пястно-фаланговых суставов, заострены головки пястных костей, узуры не определяются.

Пациентка осмотрена неврологом. Установлена гипестезия в зоне иннервации n. ulnaris слева. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей живые D = S, менингеальных симптомов, патологических симптомов, афазии и дизартрии нет. Расстройства движений отсутствуют. Объем движений позвоночника полный. Диагноз: высказано предположение о нейропатии локтевого и лучевого нервов на фоне туннельного синдрома. Рекомендовано: берлитион — 24 мл внутривенно на 200 мл физиологического раствора № 10, мильгамма — 2,0 внутримышечно через день № 5, сермион — 10 мг по 1 таблетке 2 раза (1 месяц), электронейромиография (ЭНМГ) верхних конечностей (невропатия локтевого, лучевого нервов на фоне тун-

52

нельного синдрома? полиневропатия), ультразвуковое исследование (УЗИ)

мыщц предплечья.

Выполнено УЗИ мягких тканей левого предплечья: признаков компрес-

сии срединного нерва не выявлено (поперечное сечение D = S — на уровне карпальной связки). Признаков теносиновита сгибателей пальцев и кисти не выявлено. Однако под сухожилиями поверхностной группы мышц, по луче-

вой и по локтевой поверхностям запястья имеются жидкостные образования

17 × 1 × 7 и 15 × 4 мм соответственно, четко отграниченные, по лучевой по-

верхности, возможно, имеется узкое соустье в лучезапястный сустав. Сухо-

жильные ганглии? Суставные ганглии?

Консультационное заключение кистевого хирурга: «Синдром карпаль-

ного канала слева». Осмотр заведующего отделением хирургии кисти: «Воз-

можна компрессия локтевого нерва на уровне входа в мышцы предплечья.

К лечению: рекомендовано противовоспалительное физиолечение на верх-

нюю треть предплечья».

Установлен диагноз: «Серопозитивный ревматоидный артрит, А 1 (индекс DAS28 = 3,09), развернутая стадия, рентгенологически стадия II,

аЦЦП положительный, ФК II. Синдром карпального канала слева».

Проведено лечение: метотрексат — 12,5 мг в неделю, фолиевая кисло-

та — 10 мг в неделю, нимесулид — 100 мг в день, омепразол — 20 мг в день,

берлитион — 24 мл внутривенно на 200 мл физиологического раствора № 10,

внутримышечно витамины группы В, физиолечение, ЛФК.

14.03.2013 г. в условиях чистой перевязочной после двойной обработки йодопироном под местной анестезией 0,25%-ного новокаина произведена пункция левого лучезапястного сустава, введено 1,0 дипроспана и 5 мл

0,25%-ного новокаина.

На фоне проводимой терапии отмечается уменьшение выраженности суставного синдрома и увеличение объема движений в суставах, сохраняется онемение левого предплечья. Лечение переносит удовлетворительно.

53

Впоследствии больной (23.05.2013 г.) в условиях госпиталя для ветеранов войн произведена операция декомпрессии локтевого нерва в области левого локтевого сустава. После операции состояние больной значительно улучшилось, суставной синдром исчез, больная самостоятельно уменьшила дозу метотрексата до 7,5 мг в неделю, без ухудшения самочувствия.

Клинический пример 2

Больная Г., 58 лет, поступила в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ № 4 с жалобами на боли и припухлость суставов, слабость в кистях рук, «утреннюю скованность» в течение 2—3 часов. Отмечала также нестабильность АД с колебаниями от 100/60 до 150/100 мм рт. ст., сердцебиение, чувство постоянной тревоги, нарушения сна, общую слабость. Больна в течение 5 месяцев, диагноз установлен ревматологом, к которому была направлена после безуспешного лечения по поводу «остеохондроза» у различных специалистов. При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, выражена эмоциональная лабильность, на осмотр реагирует неадекватно, очень эмоционально. Любое прикосновение приносит болезненность практически во всех участках тела. ИМТ = 33,8 кг/м2. Дермографизм бледно-розовый, выраженная вегетативная лабильность — гипергидроз в естественных складках кожи. Щитовидная железа не увеличена. Границы сердца — в пределах нормы. АД — 134/92 мм рт. ст., пульс — 100 ударов в 1 минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, число дыханий 18 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Пастозность голеней. Гипотрофия межкостных мышц кистей, положительный тест поперечного сжатия, сила кистей снижена до 3 баллов по пятибалльной шкале, болезненность I, II, III, V пястнофаланговых суставов, I проксимально-межфалангового сустава левой кисти,

54

III проксимально-межфалангового сустава правой кисти; припухание и бо-

лезненность лучезапястных суставов, болезненность правого плечевого сус-

тава, правого височно-нижнечелюстного сустава; припухание, болезненность и ограничение движений левого коленного сустава за счет сгибательно-

разгибательной контрактуры. Число припухших суставов — 4, число болез-

ненных суставов — 10, индекс DAS28 = 5,47. Выявлена болезненность при пальпации 16 из 18 болевых точек, характерных для фибромиалгии. Боль по ВАШ — 62 мм, ОСЗ по ВАШ — 100 мм. По данным шкалы Ван Корффа, ин-

тенсивность боли равна 70 баллам из 100, степень дезадаптации — 100 бал-

лам из 100, количество дней нетрудоспособности — 120 дней, уровень деза-

даптации — 6 очков, что соответствует 4 классу ХБ.

Ожидаемый ВАШ, рассчитанный по формуле уравнения регрессии,

равен 23,04 + 0,450 × 14 + 0,281 × 100 = 57,8 (мм).

Ожидаемая интенсивность боли по Ван Корффу равна 27,4 + 0,474 × × 14 + 0,299 × 100 = 63,6 (балла).

По данным опросника Мак-Гилла, интенсивность боли по ВРШ — сильная, индекс числа выбранных дискриптонов по сенсорной шкале — низ-

кий (4 из 13), индекс числа выбранных дискриптонов по аффективной шкале практически максимальный — 5 из 6, ранговый индекс боли сенсорной шко-

лы — 6 из 54, ранговый индекс боли аффективной школы — 9 из 19, что говорит об умеренном воздействии боли на психоэмоциональную сферу па-

циентки. Индекс HAQ составил 2,5 балла (из 3 максимальных). По данным опросника SF-36, значительно снижен ФК до 13,62 баллов и умеренно сни-

жен ПК до 59,64 баллов. По шкале HADS, уровень тревоги составил 8 баллов

(субклинически выраженная тревога), депрессии — 11 баллов (клинически выраженная депрессия). Результат тестирования по Беку соответствовал

10 баллам (мягкая депрессия). По данным опросника CES-D, уровень депрес-

сии составил 20 баллов (легкая депрессия). Проконсультирована психотера-

певтом, назначен амитриптилин.

55

В крови — лейкоцитоз (10,4 × 109/л), умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (22 мм/ч), уровня С-реактивного белка (44,5 мг/л), тес-

ты на наличие ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллини-

рованному пептиду (аЦЦП) показали отрицательный результат.

На ЭКГ — синусовая тахикардия, ЧСС — 100 в 1 минуту. Рентгено-

графия кистей и лучезапястных суставов показала признаки ревматоидного артрита I стадии.

По остеоденситометрии выявлена остеопения в области позвоночника.

Риск переломов высокий.

Установлен диагноз: «Ревматоидный артрит серонегативный, A 2 (ин-

декс DAS28 = 5,47), ранняя стадия, неэрозивный, рентгенологическая ста-

дия I. Сгибательно-разгибательная контрактура левого коленного сустава,

ФК III. Остеопения смешанного генеза (на фоне РА, постменопаузальная).

Риск переломов высокий. Вторичная фибромиалгия».

Диагноз РА соответствовал классификационным критериям достовер-

ного РА Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревмати-

ческой лиги 2010 г. Диагноз ФМ удовлетворял критериям Американской коллегии ревматологов 1990 г.

Начато лечение: метотрексат — 10 мг, затем 12,5 мг в неделю, фолие-

вая кислота — 10 мг в неделю, преднизолон — 10 мг/сут в течение 2 недель с последующими снижением и отменой, нимесулид — 200 мг/сут, амитрип-

тилин — 15 мг/сут, физиолечение. Кроме того, дополнительно к стандартной терапии проводились занятия, включающие специальный комплекс физиче-

ских упражнений для коррекции ХБС и тревожно-депрессивных расстройств.

Через 2 недели на фоне проводимого лечения уменьшилось ЧПС до 3

и ЧБС до 6, индекс DAS28 = 4,99. Анализ боли в динамике по указанным выше опросникам выявил небольшое снижение ее интенсивности, уменьше-

ние степени социальной дезадаптации. При осмотре пациентка спокойна, на прикосновение и пальпацию реагирует адекватно, число болезненных точек,

56

характерных для ФМ, уменьшилось до 11. Увеличилась функциональная ак-

тивность по HAQ (2,25 баллов), повысились физический (до 17,74) и, осо-

бенно, психический (до 79,65) компоненты SF-36. Значительно улучшилось психоэмоциональное состояние: по HADS — уровень тревоги — 6 баллов

(норма), депрессии — 8 баллов (субклинически выраженная депрессия),

результаты тестирования по Беку — 4 балла (норма), по опроснику CES-D — 17 баллов (норма).

Данное наблюдение демонстрирует развернутый симптомокомплекс ФМ у больной ранним РА, проявляющийся распространенной мышечно-

скелетной болью, гипералгезией и нейропсихологическими симптомами:

нарушениями сна, тревогой и депрессией, общей слабостью. Такое сочетание симптомов характерно для фибромиалгии, при которой боль имеет централь-

ное происхождение и отличается от типичной для РА периферической

(ноцицептивной) боли [122, 148]. Как и ранее проведенное Канадское иссле-

дование [148], наше наблюдение демонстрирует раннее развитие ФМ при РА,

уже в первые 5 месяцев после начала заболевания. Среди предикторов разви-

тия фибромиалгии при раннем РА у нашей пациентки наибольшее значение имели длительно некупированный болевой синдром, что предрасполагало к центральной сенситизации боли, а также наличие депрессии. Обращало на себя внимание несоответствие между умеренной активностью РА и высокой интенсивностью боли по оценке пациентки, что уже было отмечено ранее в исследованиях по изучению особенностей ХБС при РА [14]. РА был сероне-

гативным по ревматоидному фактору и аЦЦП, что, по-видимому, затрудняло постановку диагноза РА и в определенной степени способствовало хрониза-

ции боли с развитием фибромиалгии.

У второй больной вторичная фибромиалгия развилась на фоне серопо-

зитивного РА, А2 (DAS 28 4,71), в ранней стадии, при рентгенологической стадии II, ФК 2. Болевой синдром также характеризовался высокой интен-

сивностью боли при высокой степени дезадаптации и сопровождался тре-

57

вожно-депрессивными расстройствами: боль по ВАШ — 60 мм, ОСЗ по ВАШ — 76 мм. По данным шкалы Ван Корффа, интенсивность боли равна 65

баллам из 100, степень дезадаптации — 76,6 баллам из 100, количество дней нетрудоспособности — 0 дней, уровень дезадаптации — 3 очка, что соответ-

ствует 2 классу ХБ. По данным опросника Мак-Гилла, интенсивность боли по ВРШ — сильная, индекс числа выбранных дискриптонов — 12, ранговый индекс боли — 27. Индекс HAQ составил 1,75 баллов (из 3 максимальных).

По данным опросника SF-36, снижены ФК до 49,04 баллов, ПК — 52,62 бал-

лов. По шкале HADS, уровень тревоги составил 7 баллов (субклинически вы-

раженная тревога), депрессии — 9 баллов (субклинически выраженная де-

прессия). Результаты тестирования по Беку соответствовал 10 баллам (мягкая депрессия). По данным опросника CES-D, депрессия составила 22 балла

(легкая депрессия).

Таким образом, для большинства больных РА характерна умеренная и высокая интенсивность боли при среднем уровне социальной дезадаптации и легкой степени нетрудоспособности с умеренным воздействием болевого синдрома на психоэмоциональный фон, со снижением КЖ, как физическо-

го, так и психического компонентов, а также со снижением функциональ-

ной способности. Нейропатический компонент боли выявляется у 37,3% па-

циентов, сопряжен с более высокой интенсивностью боли, большей степе-

нью дезадаптации и предполагает особый подход к лечению. Вторичная фибромиалгия встречается у 2% пациентов с дебютом поздно диагностиро-

ванного РА высокой степени активности, отличается высокой степенью ин-

тенсивности боли, высокой степенью дезадаптации и выраженным воздей-

ствием на психоэмоциональный фон. Интенсивность болевого синдрома при РА слабо коррелировала с наличием синовита, острофазовыми показа-

телями, но определяется числом пораженных суставов, оценкой состояния своего здоровья пациентом и нарастает по мере увеличения длительности заболевания.

60

ным болевым синдромом были выявлены тревожно-депрессивные рас-

стройства в виде субклинически (17,6%) и клинически выраженной (17,6%)

тревоги и начальных проявлений депрессии (40,9%) с последующей психо-

коррекцией.

Отмечено, что у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами был выше индекс HAQ, чаще встречался III ФК и поздние (III—IV) рентге-

нологические стадии.

Влияние тревожно-депрессивных расстройств на КЖ пациентов с РА отражено в таблице 5.

Таблица 5

Влияние тревожно-депрессивных расстройств на качество жизни у больных ревматоидным артритом

Выявлено, что тревожно-депрессивные расстройства тесно взаимосвя-

заны с функциональным индексом нарушения жизнедеятельности HAQ и от-

рицательно влияют на КЖ больных с РА за счет снижения их физического и психического компонентов по данным опросника SF-36.

При проведении регрессионного анализа выведено уравнение регрес-

сии, на основании которого рассчитывается интенсивность болевого синдро-

ма в зависимости от выраженности тревоги у больных РА.

Интенсивность боли по ВАШ равна 14,76 + 0,450 × число пораженных суставов + 0,235 × HADS тревога + 0,211 × ОСЗ, р = 0,0039.