диссертации / 123

31

2.3.Методы исследования

2.3.1.Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования

Обследование пациентов проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями для больных РА, в том числе с определением активности РА по Disease Activity Score 28 (DAS 28), функционального класса [80].

При исследовании сердечно-сосудистой системы оценивались факторы кардиоваскулярного риска и поражение органов-мишеней, проводилась стратификация дополнительного риска сердечно-сосудистых осложнений [84].

Абсолютный кардиоваскулярный риск (10-летний риск смерти от сер- дечно-сосудистых заболеваний) для больных РА рассчитывался по шкале SCORE (для России) c поправкой Европейской антиревматической лиги (EULAR), учитывающей длительность РА более 10 лет, положительный результат тестирования на ревматоидный фактор или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, а также наличие внесуставных проявлений [141].

Диагноз фибромиалгии устанавливали по критериям ACR, основанным на оценке чувствительности и болезненности в области 11 из 18 точек [119].

Больные РА консультированы неврологом и психотерапевтом по показаниям.

Лабораторные методы исследования

Лабораторное исследование осуществлялось на базе клинической и биохимической лаборатории ОБУЗ ГКБ № 4 в соответствии с клиническими рекомендациями [80] и включало клинический развернутый анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови с определением концентрации С-реактивного белка (СРБ) полуколичественным методом, ревматоидного фактора с помощью латексного экспресс-теста.

32

Инструментальные методы исследования

Оценивалась рентгенограмма кистей рук и лучезапястных суставов,

а также дистальных отделов стоп в прямой проекции; рентгенологическая стадия РА определялась по классификации Steinbroker (1949) [80].

Всем пациентам проводилось электрокардиография (ЭКГ) в 12 стан-

дартных отведениях на трехканальном электрокардиографе «SCHILLER» (Швейцария).

Эхокардиография (эхоКГ) выполнялось на аппарате «Sim 5000 Plus Operator Manual» (Россия — Италия, 1991) согласно рекомендациям Американ-

ского общества по эхокардиографии (ASE, 2005) [85]: определялся индекс массы миокарда левого желудочка по формуле D. Dubois и изучалась диасто-

лическая функция левого желудочка. ГЛЖ диагностировали при индексе массы миокарда левого желудочка у мужчин более 115 г/м2 и у женщин — более 95 г/м2 [84, 85].

2.3.2.Специальные методы исследования

2.3.2.1.Опросники для оценки хронического болевого синдрома

Для оценки выраженности ХБС применялись следующие методы:

1. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) [28, 80, 81] — отрезок прямой длиной 100 мм, где начало отрезка «0» означает отсутствие боли, а

невыносимой боли (максимальная боль, испытанная человеком в жизни) со-

ответствует конец отрезка — «100». Пациенту предлагалось сделать на нем отметку, которая соответствует его ощущениям в настоящий момент. Рас-

стояние между нулевым концом отрезка и сделанной отметкой соотносилось с миллиметровой разметкой линейки, полученная цифра отражала интенсив-

ность испытываемой им боли.

33

2. Анкета Ван Корффа [28] — цифровая рейтинговая шкала, оцени-

вающая интенсивность болевого синдрома, а также степень и уровень соци-

альной дезадаптации, класс ХБ. Оценка интенсивности боли производится с помощью цифровых рейтинговых субшкал, которые ранжируются от 0 («нет боли») до 10 («невыносимая боль») и отражают, какую по интенсивности боль пациент испытывал в момент заполнения анкеты; в течение 6 месяцев и среднюю интенсивность боли за последние полгода. Оценка степени деза-

даптации также производится с помощью цифровых рейтинговых субшкал,

которые ранжируются от 0 («без изменений») до 10 («не могу ничего де-

лать») и отражают, насколько человек был ограничен в повседневной актив-

ности, общественных и семейных делах, трудовой деятельности из-за боли в течение 6 месяцев.

Кроме того, для уточнения уровня дезадаптации у пациента спрашива-

ли примерное количество дней за полгода, когда он был не способен выпол-

нять привычные дела (на учебе, работе, дома) из-за боли.

С учетом интенсивности боли и степени социальной дезадаптации ХБС делится на 5 классов нетрудоспособности, определяющих степень инвалиди-

зации пациентов: 0 класс — боль отсутствует в течение 6 месяцев, 1 класс характеризуется лёгкой нетрудоспособностью, низкой интенсивностью боли; 2 класс представлен лёгкой нетрудоспособностью, высокой интенсивностью боли; 3 класс обозначает высокую нетрудоспособность, средний уровень де-

задаптации; 4 класс отражает высокую нетрудоспособность, высокий уровень дезадаптации.

3. Болевой опросник Мак-Гилла [28, 157, 158] — словесная рейтинго-

вая шкала, состоящая из нескольких подклассов, включающих 78 дескрип-

торов (слов), позволяющих охарактеризовать не только интенсивность боли,

но и ее компоненты: сенсорный и эмоциональный. Слова в каждом подклассе сходны своим смысловым значением, но различаются выраженностью боле-

вого ощущения. После суммирования подклассов образовываются три основ-

34

ных класса: сенсорная шкала (выражает боль терминами механического воз-

действия), аффективная шкала (отражает эмоциональную сторону боли) и

эвалюативная шкала (вербальная ранговая шкала (ВРШ), где каждое слово соответствует определенному рангу боли). Пациенту предлагается выбрать слова, описывающие его ощущения в настоящий момент. Каждому слову присвоен числовой показатель — порядковый номер слова в подклассе. Рас-

считывают два показателя: (1) индекс числа выбранных дескрипторов, пред-

ставляющий собой сумму выбранных слов и (2) ранговый индекс боли — сумму порядковых номеров дескрипторов в подклассах.

4. Дать количественную оценку степени выраженности нейропатиче-

ской боли возможно с помощью диагностического опросника DN4, состоя-

щего из двух блоков вопросов с градацией от 0 до 10 баллов [59]. Заполнение первого блока основывается на опросе пациента и позволяет оценить соот-

ветствие боли ощущению жжения, болезненному ощущению холода, ощу-

щению как от удара током (спонтанная боль), ощущению ползания мурашек,

покалыванию, онемению, зуду (парестезия и дизестезия). Второй блок бази-

руется на данных клинического осмотра и позволяет врачу выявить cнижение чувствительности к прикосновению и покалыванию, усиление боли на воз-

действия раздражителя, ее не вызывающего (негативные сенсорные симпто-

мы и аллодиния). Количество положительных ответов на сумму 4 и более баллов означает наличие у пациента нейропатической боли.

2.3.2.2. Опросники по оценке качества жизни

Для оценки качества качества жизни применялись следующие методы: 1. Анкета оценки здоровья Health Assessment Questionnare (HAQ)

[80], включающая подсчет индекса нарушения жизнедеятельности HAQ и

35

оценку боли по ВАШ за период прошлой недели. Короткая (стандартная)

версия HAQ состоит из 20 вопросов, которые объединены в 8 шкал, позво-

ляющих оценить ежедневную активность больного, уточнить, как он вы-

полняет будничные действия: самостоятельно или пользуется для этого вспомогательными средствами/приспособлениями, посторонней помощью.

Индекс нарушения жизнедеятельности от 0 до 0,5 баллов считается «нор-

мальным» и соответствует популяционным значениям. Значения от 0 до 1,0

соответствуют «минимальным», «умеренным» — от 1,1 до 2,0, «выра-

женным» нарушениям жизнедеятельности — от 2,1 до 3,0. Эффективность применения различных терапевтических и реабилитационных программ при РА оценивалась по разнице значений индекса HAQ: эффект от терапии отсутствовал при ΔHAQ < -0,22 баллов; умеренное клиническое улучшение наблюдалось, если различия составили 0,22 ≤ ΔHAQ ≤ -0,36 (20% улучше-

ние по критериям ACR); значительный эффект достигался при изменениях

-0,36 ≤ ΔHAQ ≤ -0,8 (50% эффект от терапии); выраженное клиническое улучшение соответствовало показателям: ΔHAQ ≥ -0,80 баллов (70% улуч-

шение по критериям ACR).

2. Общий опросник для определения качества жизни (Short Form — 36 Item Health Survey — SF-36) [80] состоит 36 вопросов, объединенных в

8 шкал, которые суммируются в 2 компонента: уровень физического здоро-

вья, состоящего из физического функционирования, ролевого физического функционирования, шкалы боли, общего состояния здоровья; уровень психи-

ческого здоровья, представленный психологическим здоровьем, ролевым эмоциональным функционированием, социальным функционированием,

шкалой жизнеспособности. Чем выше показатель по каждой шкале, тем луч-

ше КЖ по этому параметру за последний месяц; максимальное значение рав-

но 100. Оценку по шкалам рассчитывают при помощи компьютерных про-

грамм после перекодировки данных по определенному алгоритму, который защищен авторскими правами.

36

2.3.2.3. Опросники пооценке тревоги и депрессии

Для оценки тревожно-депрессивных расстройств применялись:

1.Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS [1, 9, 195] со-

держит 14 утверждений, поделенных на подшкалы: «тревога» и «депрессия».

Больному предлагается выбрать ответ, характеризующий его психоэмоцио-

нальное состояние за последнюю неделю. При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, где значения соот-

ветствуют: от 0 до 7 баллов — отсутствию достоверно выраженных симпто-

мов; от 8 до 10 баллов — субклинически выраженной тревоге или депрессии; 11 баллов и более — клинически выраженной тревоге или депрессии.

2.Тест депрессии Бека [9] состоит из 21 вопроса-утверждения са-

мых часто встречаемых симптомов и жалоб, описывающих специфические проявления депрессии. Пациента просят внимательно прочитать каждую группу утверждений и выделить галочкой одно из них, которое больше всего соответствует тому, как он себя чувствовал на этой неделе и сегодня. Ответы переводятся в баллы и суммируются. Полученные результаты имеют града-

цию: отсутствие депрессии — 0–9 баллов, мягкая депрессия — 10–15 баллов,

мягко-умеренная — 16–19 баллов, умеренно-сильная — 20–29 баллов и, на-

конец, сильная — 30–63 балла.

3.Опросник (шкала) депрессий Центра эпидемиологических ис-

следований CES-D [1] включает в себя 20 пунктов, затрагивающих эмоцио-

нальный фон пациента за последний месяц. Ответы ранжируются от 0 (симптом обнаруживается очень редко или вообще никогда — 0 бал-

лов) до 3 (симптом присутствует постоянно — 3 балла). Если пациент наби-

рает более 17 баллов, то он страдает: 18—26 баллов — легкой депрессией; 27—30 баллов — депрессией средней тяжести; 31 балл и выше — тяжелой депрессией.

38

СРПВэ и СРПВм рассчитывали как отношение расстояния между точ-

ками расположения датчиков ко времени прохождения пульсовой волны на соответствующем сегменте сосудистого русла по формулам:

СРПВэ = Lэ / Δtэ,

где СРПВэ — СРПВ по сосудам эластического типа, Lэ = L2 + L3 − L1 (м) (рис. 3),

Δtэ — время запаздывания пульсовой волны на каротидно-феморальном сег-

менте, с,

СРПВм = Lм / Δtм,

где СРПВм — СРПВ по сосудам мышечного типа, Lм = L4 + L5 − L1 (м) (рис. 3),

Δtм — время запаздывания пульсовой волны на каротидно-радиальном сег-

менте, с.

Кроме того, учитывали соотношение скоростей по артериям мышеч-

ного и эластического типов (СРПВм/СРПВэ).

Также определяли дополнительные показатели:

модуль упругости сосудов эластического типа (Еэ, дин/см2) по формуле:

Еэ = СПРВэ / 74,

модуль упругости сосудов мышечного типа (Ем, дин/см2) по формуле:

Ем = СПРВм / 112,

общее упругое сопротивление артериальной системы по формуле:

где Ео — общее упругое сопротивление артериальной системы, дин/см2; ρ — удельный вес крови (в норме равен 1,06 г/см3);

Q — площадь сечения аорты, рассчитывающийся в программе в автома-

тическом режиме, см2;

S — продолжительность периода изгнания, определяющаяся по каро-

тидной сфигмограмме, с.

39

2.3.2.5. Анализ вариабельности ритма сердца

Нейрогуморальную регуляцию сердечно-сосудистой системы оцени-

вали путем анализа ВРС, который проводился всем больным в положении лежа (фоновая проба) и в условиях активной ортостатической пробы (АОП)

продолжительностью по 5 минут, с учетом стационарных участков кардио-

ритмограмм в соответствии со стандартом Европейского общества кардиоло-

гов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиоло-

гии «Вариабельность ритма сердца. Стандарт измерения, физиологической интерпретации и клинического использования» (1996) [184] на аппарате ВНС-спектр (ОАО «Нейрософт», Иваново).

Фиксировали показатели спектрального анализа ВРС, позволяющие вы-

делить периодические составляющие в колебаниях сердечного ритма и оце-

нить количественно их вклад в общую динамику ритма. Спектры изменяемо-

сти интервалов R-R были получены при помощи преобразования Фурье.

Учитывали следующие характеристики:

TP — total power — общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции, характеризующая суммарное воздействие всех спектральных компонентов на синусовый ритм;

HF — high frequency — высокочастотные колебания при частоте

0,15—0,4 Гц, отражающие активность парасимпатического отдела вегета-

тивной нервной системы (ВНС);

LF — low frequency — низкочастотные колебания при частоте 0,04— 0,15 Гц, отражающие преимущественно активность симпатического отдела ВНС;

VLF — very low frequency — очень низкочастотные колебания при частоте 0,003—0,04 Гц, представляющие собой часть спектра нейрогумо-

ральной регуляции, в состав которой входит комплекс различных факторов,

40

влияющих на сердечный ритм (церебральные эрготропные, гуморально-

метаболические влияния и др.);

HF norm — мощность в диапазоне высоких частот, выраженная в нормализованных (относительных) единицах, что позволяет исключить вли-

яние VLF-компонента:

HF norm = HF / (TP − VLF) × 100%,

LF norm — мощность в диапазоне низких частот, выраженная в нормализованных единицах:

LF norm = LF / (TP − VLF) × 100%,

LF/HF — показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпа-

тических влияний, измеренных в нормализованных единицах (при LF/HF

менее 0,5 констатировалась относительная ваготония, при LF/HF более 1,5 —

относительная симпатикотония, в остальных случаях симпато-парасимпати-

ческий баланс считали уравновешенным);

VLF%, HF%, LF% — относительные показатели, отражающие вклад каждого спектрального компонента в спектр нейрогуморальной регуляции.

Вышеуказанные параметры фиксировались как в покое, так и при активной ортостатической пробе. При проведении АОП оценивались также показа-

тели, характеризующие реактивность отделов ВНС.

Для оценки парасимпатической активности в ответ на АОП исполь-

зовался коэффициент 30/15 (К30/15) — отношение продолжительности самого длинного интервала R-R в районе тридцатого удара сердца от начала пробы к продолжительности самого короткого в районе пятнадцатого. При К30/15 более 1,3 парасимпатическая активность считалась нормальной, от 1,2

до 1,3 — в пределах условной нормы, менее 1,2 — сниженной.

Симпатическую реактивность оценивали по показателю, равному приросту соотношения LF/HF при АОП. За норму принимался прирост

LF/HF при АОП в 3—6 раз от уровня покоя, при отклонении от указанных пределов симпатическая реактивность расценивалась как пониженная или повышенная.