диссертации / 123

21

позволяют выявить на практике «выскользнувшие» из клинического обсле-

дования компоненты ХБС в отсутствие невролога или психотерапевта.

Для количественной оценки нейропатической боли (НБ) широко ис-

пользуется диагностический опросник DN4 [59], который чувствителен на

82,9%, специфичен на 89,9% и позволяет правильно идентифицировать дан-

ный вид ХБС в 86% случаев. Универсальной шкалой для оценки тяжести тревоги и депрессии в условиях общемедицинской практики является разра-

ботанная в 1983 г. А. С. Зигмондом и Р. П. Снайтом госпитальная шкала

HADS. Кроме того, при разграничении депрессивных состояний по степени тяжести часто используют в клиническом исследовании шкалу депрессий Центра эпидемиологических исследований CES-D (Смулевич А. Б., 2003).

Опросник, который может использоваться как для скрининга депрессии, так и для оценки проводимой терапии, — тест Бека.

Для врача важно знать интенсивность боли как во время визита боль-

ного, так и ее выраженность за определенный интервал времени. Удобство применения ВАШ связано с тем, что позволяет оценить субъективное ощу-

щение боли пациентом в определенный момент, динамику силы боли за су-

тки или в течение недели. Анкета Ван Корффа, предложенная английскими учеными Von Korff и J. Ormel в 1992 г., может использоваться как ретроспек-

тивная цифровая рейтинговая шкала с учетом продолжительности боли, ее интенсивности и оценкой влияния на повседневную жизнь от одного месяца до полугода. Также важно включение в обследование Мак-Гилловского болевого опросника, разработанного R. Melzack в Каннадском университете МакГилла в 1975 г. и позволяющего количественно определить сенсорный,

эмоциональный и другие аспекты ХБС [157, 158].

Следует учитывать, что при оценке интенсивности ХБС, выбрав только одну шкалу, например только по ВАШ, которая сама по себе субъективна,

мы не можем получить полную информацию о состоянии пациента, особенно с учетом медикаментозного лечения, что свидетельствует о рациональности применения шкал, построенных на разных принципах оценки.

22

1.6.Особенности современных подходов к лечению боли

Наиболее распространенным и удобным методом лечения ХБС явля-

ется современная фармакотерапия. С учетом предполагаемых механизмов развития боли проводится индивидуальный подбор лечения. Прием нестеро-

идных противовоспалительных препаратов (НПВП) и опиоидных анальге-

тиков эффективен при ноцицептивной боли [161]. Антидепрессанты, анти-

конвульсанты, местные анестетики, а также блокаторы калиевых каналов считаются обоснованными при нейропатической и психогенной боли [2].

Но такое обилие медикаментозных средств нередко приводит к полипраг-

мазии и существенно удорожает лечение. В результате этого у большинства больных с РА не достигается адекватной коррекции боли. Кроме того, меди-

каментозное лечение боли сопряжено с высоким риском побочных реак-

ций. В большинстве случаев немедикаментозные методы лечения требуют специальных условий и оборудования, сосредоточены в крупных лечебных учреждениях (стационарах, санаториях), имеют высокую стоимость и недо-

ступны широкому кругу пациентов. Уже имеющиеся комплексы лечебной физкультуры при РА улучшают функциональную способность суставов и состояние региональных мышц; однако высокая активность процесса и поздняя стадия заболевания ограничивают их применение. С учетом выше-

сказанного можно утверждать, что на данный момент отсутствуют простые немедикаментозные методы коррекции ХБС для внедрения в реальную кли-

ническую практику.

Широко распространены методы аутогенной тренировки как психоте-

рапевтические способы коррекции психоэмоционального статуса человека,

направленные на восстановление гомеостаза, нарушенного в результате стресса. В 1922 г. Эдмунд Джекобсон предложил «прогрессивную мышеч-

ную релаксацию» — методику, состоящую в чередовании группами мышц

23

напряжения и расслабления. Джекобсон основывался на общеизвестном факте: при нервно-психическом напряжении поперечнополосатая мускулату-

ра напрягается, а при успокоении — расслабляется. Было естественно пред-

положить, что расслабление мышц способствует снижению как нервного, так и мышечного напряжения. Джекобсон заметил, что каждый тип эмоциональ-

ного реагирования сопровождает напряжение соответствующих групп мышц.

К примеру, страх сопровождается спазмами мимических мышц, а при де-

прессии напряжена дыхательная мускулатура. По его мнению, занимаясь произвольным самовнушением, снимается напряженность определенных групп мышц и оказывается избирательное влияние на отрицательные эмоции.

Основной принцип: развитие психологической установки — привычки отды-

хать, которая характеризуется снижением возбудимости и повышением стрессоустойчивости, так как человек не может одновременно испытывать тревогу и состояние расслабления, что немаловажно при ХБС. Исследования показали эффективность данной методики при терапии панических атак, тре-

вожных расстройств, тиннитуса.

Итак, врач-терапевт может комбинировать традиционные медикамен-

тозные методы с лечебной физкультурой, включающей элементы мышечной релаксации, повышая эмоциональный тонус больного за счет снижения ХБС.

24

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

Обследовано 167 пациентов с РА 18 лет и старше, которые поступили в терапевтическое отделение или обратились в городской ревматологический центр ОБУЗ ГКБ № 4 г. Иванова. В течение 2012—2013 гг. были обследованы 118 из 167 пациентов. Согласно критериям включения и исключения в исследовании принял участие 101 больной достоверным РА (группа наблюдения) в возрасте от 18 до 73 лет (средний возраст – 60,6 ± 11,1 года), которые затем наблюдались в течение 1 года.

Кроме того в 2014 году дополнительно в исследование была включена группа пациентов с РА из 49 человек с целью оценки эффективности немедикаментозной терапии: комплекса упражнений системной мышечной релаксации, модифицированного для лечения ХБ у больных РА (группа вмешательства). Контроль за эффективностью проводимого комплекса осуществлялся через 3 месяца от начала его применения.

Для участия в исследовании всем пациентам необходимо было подписать письменное информированное согласие, протокол которого прошел экспертную оценку и был одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (протокол № 10 от 10 декабря 2012 года).

Диагноз достоверного РА устанавливался на основании данных клинического, лабораторного и инструментального методов обследования в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR) [105, 127].

Клиническая характеристика больных РА — группы наблюдения дана в таблице 1. Большинство пациентов были женщины — 93 (92,1%). Длительность заболевания составила 56 (9; 108) месяцев (Ме (25%; 75%)), из них у 32% больных РА в анамнезе был длительностью от 3 до 12 месяцев, что в соответствии с современной классификацией трактуется как ранний РА [80, 127].

25

Серопозитивный РА имелся у 68 пациентов (67,3%). Системные прояв-

ления обнаружены у 18 (17,8%) и проявлялись в виде ревматоидных узелков у 15 больных РА (14,8%), кожного васкулита — у 2 (2%), ревматоидного лег-

кого (ревматоидные узлы) — у 1 (1%).

Полиартрит выявлен у всех больных с РА. Доминировал РА 2 степени активности, реже встречались пациенты с 3 степенью активности и единич-

ные больные имели активность 1 степени. У 63 пациентов (82,2%) имел ме-

сто эрозивный артрит II—IV рентгенологической стадии по классификации Штейнброкера, у 14 (13,9%) была доэрозивная I стадия, у 4 (3,9%) больных с ранним РА отсутствовали какие-либо рентгенологические изменения. Боль-

26

шая часть лиц с РА имела II функциональный класс (ФК), реже — III,

отдельные пациенты соответствовали I ФК и только один IV ФК.

К моменту обследования 99 пациентов с достоверным РА уже прохо-

дили лечение базисными противовоспалительными препаратами (БПВП).

Значительное большинство больных получали метотрексат перорально или внутримышечно — 77 человек (76,2%) в дозе от 7,5 до 20 мг/нед., в сред-

нем — 10 (7,5; 12,5) мг/нед., длительность лечения метотрексатом составила от 2 недель до 180 месяцев, в среднем — 8 (0,25; 60) месяцев. Сульфасалазин принимали 5 больных (4,9%) в дозе 2 мг/сут, аминохинолиновые производ-

ные (плаквенил или делагил) — 11 (10,9%) в дозе 200 мг/сут, лефлюнамид в дозе 20 мг/сут — 3 (2,9%), циклофосфан в дозе 400 мг/нед. — 2 (2%), аза-

тиоприн в дозе 0,5 мг/кг/сут (30 мг/сут) — 1 (1%). Только 3 пациента (2,9%)

не получали БПВП к началу наблюдения в связи с непереносимостью БПВП

(аллергическая реакция, диспепсия, цитопенические синдромы).

На момент обследования все больные получали селективные НПВП

(нимесулид или мелоксикам): постоянно — 72 человека (71,3%), по требова-

нию — 29 (28,7%). Глюкокортикоиды на момент обследования принимали

38 больных (37,6%) в дозе от 2,5 до 40 мг/сут, в среднем — 10 (7,5; 10) мг/сут.

Длительность непрерывного приема преднизолона этими пациентами соста-

вила от двух недель до 9 лет, в среднем — 3 (0,25; 8,5) месяца, при этом большинство из них (29 пациентов — 28,7%) получали преднизолон более

3 месяцев, 5 больных (4,9%) — преднизолон более 3 лет, а еще 4 (3,9%) —

глюкокортикоиды от 2 недель до 2 месяцев. Кроме того, за все время болезни ГК получал 51 пациент (50,5%) в максимальной дозе от 5 до 40 мг/сут, в

среднем — 10 (10; 15) мг/сут с последующей полной отменой.

Также применялась местная терапия в виде мазей или гелей с НПВП,

физиолечение: УФО и УВЧ на пораженные суставы.

Через 1 год после первоначального обследования 62 пациента обсле-

дованы повторно. 39 больных выбыли из исследования, в том числе леталь-

27

ный исход по поводу мезентериального тромбоза сосудов имел место у 1 больной, у 1 пациента развился острый инфаркт миокарда, 37 человек не смогли прийти на повторный визит по различным причинам немедицинского характера.

Для оценки эффективности немедикаментозной коррекции лечения была обследована группа больных РА, состоящая из 49 человек. Клиническая характеристика больных РА — группы вмешательства дана в главе 6.

2.2. Дизайн исследования

Исследование являлось когортным, открытым, нерандомизированным, проспективным.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Критерии включения: больные РА в возрасте старше 18 лет, которые находились на стационарном лечении или наблюдались в городском ревматологическом центре ОБУЗ ГКБ № 4 г. Иванова.

Критерии исключения: наличие острого коронарного синдрома, пароксизмальных нарушений ритма, мерцания/трепетания предсердий; тяжелые сопутствующие заболевания, включающие ИБС, хроническую сердечную недостаточность, гипертоническую болезнь III стадии, хроническую почечную недостаточность, цереброваскулярные, онкологические, гематологические, неврологические, психические заболевания, декомпенсацию сахарного диабета, нарушения функций щитовидной железы, бронхообструктивные заболевания, острые инфекционные и обострения хронических инфекционных заболеваний.

На первом этапе при поступлении пациента в палату терапевтического отделения/на ревматологическом приеме выполнялись: оценка данных анамнеза, выявление сопутствующей терапевтической патологии; первичный

28

клинический осмотр (физикальное обследование пациента) с подробным ос-

мотром костной и мышечной систем, оценкой гемодинамических показате-

лей; заполнялись шкалы и опросники для оценки боли, наличия тревожных или депрессивных расстройств и КЖ; при помощи специалистов проводилась оценка неврологического и психического статуса пациента; лабораторные и инструментальные исследования; назначалась медикаментозная терапия.

На втором этапе повторно были обследованы 62 больных. 39 пациентов выбыли из исследования, в том числе у 1 наступил летальный исход (причи-

на смерти — мезентериальный тромбоз), у 1 развился острый инфаркт мио-

карда, 37 человек не смогли прийти на повторный прием по различным при-

чинам немедицинского характера. По результатам наблюдения в течение

1 года пациенты были разделены на 2 группы: у 39% (n = 24) больных на-

блюдался умеренный эффект от терапии (группа 1) и снижение активности

(р = 0,02), у 61% (n = 38) — эффект от лечения отсутствовал (группа 2)

и средний индекс активности по DAS28 не изменился. Группы пациентов достоверно не отличались по возрасту, степени активности РА в начале на-

блюдения и получали сходную противовоспалительную терапию.

У каждого из них контролировалось состояние костно-мышечной сис-

темы (число болезненных и припухших суставов), выраженность болевого синдрома и тревожно-депрессивных расстройств, определялась активность заболевания с целью оценки эффекта от проводимой терапии, оценивалось КЖ по шкалам и опросникам, проводился контроль АД, частоты сердечных сокращений.

На третьем этапе разрабатывался алгоритм дифференцированного под-

хода к ведению пациентов с РА и ХБС с учетом его варианта и наличия тре-

вожно-депрессивных расстройств.

На четвертом этапе был разработан комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированный для лечения ХБ у больных рев-

матоидным артритом и оценка его эффективности у 49 пациентов с РА через

3 месяца после начала проведения.