диссертации / 123
.pdf11
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения и ревматологического центра ОБУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Иванова, терапевтического и гериатрического отделений, амбулаторного ревматологического приема, амбулаторного гериатрического приема на базе ОБУЗ «Ивановская клиническая больница имени Куваевых» г. Иванова, а также в учебный процесс на кафедре терапии и эндокринологии ИПО ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.
Оформлено рационализаторское предложение № 2538 от 23 января 2015 года по теме «Комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированной для лечения хронической боли у больных ревматоидным артритом».
Основные положения, выносимые на защиту
1.Хронический болевой синдром у больных ревматоидным артритом характеризуется различным спектром интенсивности боли, которая может быть диссоциирована с показателями активности заболевания, но связана с длительностью его течения, числом пораженных суставов, выраженностью тревожно-депрессивных расстройств и в значительной степени определяет качество жизни пациентов.
2.Хронический болевой синдром при ревматоидном артрите включает наряду с ноцицептивной нейропатическую боль у 37,3% и вторичную фибромиалгию у 2% больных, отличающиеся более высокой интенсивностью боли, большим воздействием на психоэмоциональный фон и требующие особых подходов к лечению.
12
3.Депрессивные расстройства, сопряженные с хроническим болевым син-
дромом взаимосвязаны с повышением уровней артериального давления,
отрицательно влияют на показатели скорость распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом.
4.Более выраженная интенсивность боли, наличие нейропатического ком-
понента и начальных проявлений депрессии у больных ревматоидным артритом сопряжены с меньшей эффективностью лечения основного заболевания.
5.Диагностическое обследование больного ревматоидным артритом с хро-
ническим болевым синдромом требует оценки интенсивности боли, ее ва-
рианта, наличия тревожно-депрессивных расстройств для дифференциро-
ванного подхода к ведению.
6.Применение комплекса системной мышечной релаксации у больных рев-
матоидным артритом эффективно при коррекции хронического болевого синдрома и вариабельности ритма сердца.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 25 табли-
цами. Список литературы включает 195 источников, из них 97 отечественных и 98 иностранных.
13
Глава 1. ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
ИЕГО ОСОБЕННОСТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
1.1.Механизмы хронической боли (патогенез)
РА относится к ревматическим заболеваниям неизвестной этиологии,
при котором происходит симметричное вовлечение в воспалительный про-
цесс периферических суставов по типу хронического эрозивного артрита
(синовита) и системное иммуновоспалительное поражение внутренних орга-
нов [80, 189]. Данные эпидемиологического исследования 2010 года свиде-
тельствуют о том, что в России распространенность РА составляет 0,61% (610 больных на 100 тысяч населения) [78]. Вместе с прогрессирующим на-
рушением функций суставов ХБС является одним из основных клинических проявлений болезни, при этом боль рассматривается как индикатор активно-
сти заболевания [106, 126, 145, 167], и в то же время активность РА не явля-
ется предиктором выраженности боли [3, 23, 154].
При ревматической патологии суставов боль, причиной которой слу-
жит активный воспалительный процесс, может быть острой и хронической,
возникшей в результате механических изменений, деструкции хряща, костей и мягких тканях [4, 101]. Механизмы возникновения боли в зависимости от стадии заболевания во многом отличаются друг от друга. При РА в патогене-
зе боли ключевую роль играют воспалительные цитокины [150, 160, 162].
При повреждении суставов выделяются медиаторы воспаления. Активация арахидоновой кислоты приводит к продукции простагландинов и лейкотрие-
нов; иммунные клетки, перемещающиеся в сторону повреждения, выделяют различные воспалительные медиаторы, включая цитокины и фактор некроза опухоли. Наряду с волокнами, иннервирующими сустав, первичные аффе-
рентные нейроны во время воспаления становятся сенситизированными, то есть гиперчувствительными. Механорецепторы: альфа-бета-волокна, имею-
14
щие низкий порог возбуждения, в ответ на неболевые стимулы активиру-
ются. Ноцицепторы: альфа-дельта-волокна и С-волокна, порог возбуждения которых высок, становятся отзывчивыми на движение или легкое давление,
а «молчащие» ноцицепторы начинают отвечать на любой механический сти-
мул. В результате воздействия обычных безболезненных стимулов активиру-
ется ноцицептивная система, возникает периферическая сенситизация ноци-
цепторов. В острую стадию заболевания вполне успешно применение проти-
вовоспалительной терапии [4]. Хроническую боль (ХБ), в отличие от острой,
поддерживает активация нейрогуморальных механизмов. При РА в результа-
те хронизации воспаления в суставах и в окружающих тканях происходит постоянная стимуляция первичных афферентных волокон в области повреж-
дения, вызывая усиление ответа на болевые воздействия. В основе этих изменений находится суммация боли, возникшая из-за чрезмерной возбуди-
мости массы нейронов задних рогов спинного мозга и приводящая к дли-
тельному изменению функционального состояния центральных проводящих систем, то есть центральной сенситизации.
Таким образом, при РА сенситизация центральных и периферических ноцицептивных структур, являясь основным звеном патогенеза, поддержива-
ет боль в хроническом состоянии, что в результате приводит к ее менее успешному лечению [4, 31, 62].
1.2. Клинические особенности и варианты боли
при ревматоидном артрите
Боль — это состояние, характеризующееся неприятными ощущениями и эмоциональными переживаниями (аффективными реакциями), связанными с повреждением тканей (сенсорной информацией) и определяемыми когни-
тивной деятельностью [159].
15
По механизму развития боль разделяется на ноцицептивную, нейропа-
тическую, психогенную, часто сосуществующими между собой. Известно,
что ноцицептивная боль развивается в результате воздействия термических,
механических стимулов, воспаления и т. д. на свободные нервные оконча-
ния — периферические ноцицепторы, локализованные в соматических (кост-
но-мышечные структуры) и висцеральных тканях [95]. У больных РА боль может быть связана не с воспаленными изменениями в тканях, а с органиче-
скими повреждениями нервной системы, влияя как на периферические чув-
ствительные нервы, так и на кору больших полушарий. В таких случаях воз-
никает нейропатическая боль как следствие поражения периферической или центральной нервной системы [16, 45]. Данным подтверждением служит недавно проведенное исследование Е. С. Филатовой и др. При обследовании авторами 100 пациентов с РА полинейропатия отмечалась в 55% случаев,
частота встречаемости туннельных синдромов составила 14%, мононейропа-
тия диагностирована в 19% случаев, в равных процентных соотношениях
(по 4%) были выявлены шейная миелопатия и сочетание туннельного син-
дрома с полинейропатией [94]. Следует отметить, что в популяции довольно часто причинами периферической нейропатической боли являются: полиней-
ропатии различного генеза (метаболическая дисфункция, токсическое влия-
ние, вирусные инфекции), невралгии тройничного нерва, туннельные невро-
патии, травмы нерва и др. [82, 83]; а причинами центральной нейропатиче-
ской боли — острые нарушения мозгового кровообращения, хронические демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы, миелопа-
тии спинного мозга [94].
Для нейропатической боли характерны чувствительные нарушения в виде различных комбинаций позитивных (спонтанная боль, аллодиния,
гипералгезия, дизестезии, парестезии) и негативных (гипестезия, гипалгезия)
симптомов, которые в течение болезни могут меняться у одного и того же пациента [95, 136, 142].
16
Если в клинической картине болезни наблюдается сочетание симпто-
мов ноцицептивной и нейропатической боли, имеет место «смешанная боль».
Причинами возникновения смешанной ХБ могут быть: несоответствие вос-
палительных и структурных изменений в области сустава выраженности боли, присутствие отдаленной боли и чувствительных нарушений в окру-
жающих тканях, недостаточная эффективность противовоспалительной тера-
пии. Примером такой разновидности боли служат часто встречающиеся в практике ревматолога туннельные синдромы [19]. По результатам исследо-
ваний Y. Oka et al. [117], в 40% случаев туннельные невропатии осложняют течение РА, в основном поражая срединный нерв на уровне запястного кана-
ла, но возможна невропатия локтевого, лучевого, малоберцового и больше-
берцового нервов, а также их сочетание.
Отдельно выделяют генерализованную боль, которая встречается выше и ниже пояса, справа и слева, в виде болезненности множества точек в опре-
деленных анатомических зонах — фибромиалгия. По данным зарубежных авторов, фибромиалгия встречается в 15,4% случаев [148] и рассматривается как первичное заболевание или как сопутствующая патология, усугубляющая клиническое проявление мышечных болей. Однако большинством исследо-
ваний подчеркивается наличие у нее собственных патогенетических меха-
низмов регуляции, связанных с дисфункцией нисходящей антиноцицептив-
ной системы и дисбаланса нейрогормональных механизмов контроля боли
[25, 29, 92]. Известно, что у больных с фибромиалгией порог восприятия боли снижен по сравнению со здоровыми людьми и пациентами с местной ограниченной болью в результате уменьшения уровня серотонина, увеличе-
ния уровней субстанции Р и глутамата в сыворотке, что влияет на активацию центральных ноцицептивных путей. Все это обуславливает наиболее важные проявления фибромиалгии — хроническую, диффузную боль, депрессию и тревогу, сопровождающиеся характерными жалобами на подавленность настроения, утрату чувства удовлетворения, усталость, снижение аппетита,
расстройства сна [20, 95].
17
Поэтому наличие всех компонентов в патогенезе боли имеет не только важно теоретическое значение, но и большую практическую значимость в картине болезни для дифференцированного подхода к диагностике вариантов ХБС при РА [17, 47, 113, 164].
1.3.Болевой синдром и тревожно-депрессивные расстройства
убольных ревматоидным артритом
Любая боль сочетается с нарушением психоэмоционального фона че-
ловека [10, 43, 131, 151, 171]. Доказано, что стресс и связанные с ними рас-
стройства влияют на активность РА и возможный исход заболевания [181].
РА в свою очередь, как постоянный стрессовый фактор, затрагивает различ-
ные стороны жизни пациента, включая функциональную способность, эко-
номическое положение, семейные и социальные взаимоотношения, психоло-
гический статус [128, 138]. Известно, что 40% пациентов, обратившихся на прием к ревматологу, страдают психическими расстройствами (против
29% на приеме у терапевта) [22, 137, 166]. Наиболее частые психические нарушения при РА — тревожные и депрессивные расстройства. По данным разных авторов, у лиц с РА распространенность тревоги колеблется от 13,0
до 44,4%, частота депрессии – от 11,0 до 65,0% [67]. До сих пор среди иссле-
дователей нет единого мнения, что же первично — депрессия или боль, так как существуют данные, подтверждающие и то, что ХБ в суставах — прояв-
ление депрессии, и то, что депрессия вторична по отношению к ХБ [133, 142, 185]. По всей вероятности, боль и депрессия тесно взаимосвязаны и служат проявлением единого патогенетического механизма:
–синтез аутоантител, в том числе антинейрональных;
–синтез «провоспалительных» цитокинов;
–дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
18
Принято считать, что в условиях хронического иммунного воспаления благодаря продукции аутоантител и «провоспалительных» цитокинов повре-
ждаются рецепторы захвата нейромедиаторов (норадреналин, дофамин, серо-
тонин); это ведет к нарушению синтеза транспорта последних, что клиниче-
ски проявляется депрессией [99]. РА, как эквивалент хронического стресса,
приводит к разбалансировке нейроэндокринного комплекса, снижению вы-
работки кортизола и катехоламинов, оказывающих мобилизующее воздейст-
вие на организм, а также обладающих противовоспалительным и анальгети-
ческим эффектом. Предполагают, что нарушение равновесия в гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковой системе приводит к усилению болевой чувст-
вительности у пациентов с РА и фибромиалгией, оказывая влияние на работу лимбических структур головного мозга [81, 96]. Однако до сих пор значение психоэмоциональных нарушений в патогенезе ХБС при РА является недоста-
точно изученным [156, 185].
1.4.Хронический болевой синдром
исостояние сердечно-сосудистой системы при ревматоидном артрите
Втечение последних лет ряд исследований показал, что круг заболева-
ний, связанных с аутоиммунным воспалением, неуклонно расширяется. Осо-
бое внимание привлечено к изучению «иммуновоспалительного» компонента патогенеза атеросклероза как «воспалительного заболевания» человека [89, 191, 179]. Кардиоваскулярные осложнения, развившиеся на фоне атеросклеро-
тических изменений сосудов, являются ведущими причинами уменьшения продолжительности жизни при РА [87, 90, 109, 172, 176]. В общей популяции у больных РА повышается риск неблагоприятных сердечно-сосудистых собы-
тий, что объясняется не только традиционными факторами риска (ФР) [123,
19
129, 140, 174, 177]. Показано, что при РА ключевую роль играет хроническое воспаление, оказывающее прямое влияние на ускорение развития атероскле-
роза [107, 112, 163, 175]. Данная категория больных в 2 раза чаще страдает от развития острого коронарного синдрома, нарушений мозгового кровообра-
щения, застойной сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти,
что уменьшает продолжительность их жизни на 5–10 лет [111, 118, 121].
В рекомендациях EULAR (2010) для стран Европы с высоким риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, к которым относится и Россия, имеется предложение по увеличению в 1,5 раза величины риска, рассчитанного по
SCORE, у больных РА при длительности заболевания более 10 лет, положи-
тельном результате тестирования на ревматоидный фактор/антитела к цикли-
ческому цитруллинированному пептиду, наличии внесуставных проявлений.
Требуется создать специальную шкалу оценки кардиоваскулярного риска при РА. Ее отсутствие способствует поиску доступных и эффективных неин-
вазивных методов исследования, которые позволят проследить за ранними изменениями сердца и сосудов, предупредить неблагоприятные сердечно-
сосудистые события в клинической практике [38, 52, 108].
Маркером ремоделирования артерий считают снижение эластичности сосудистой стенки. Множество работ посвящено исследованиям взаимосвя-
зи скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и развитием кардио-
васкулярных осложнений среди больных, имеющих артериальную гипер-
тензию (АГ) [30, 63, 93, 94, 155]. В Европейских клинических рекомендаци-
ях по диагностике и лечению АГ от 2013 г. эластичность аорты рассматри-
вается как независимый ФР коронарной патологии у людей старше 70 лет
[56, 104, 144], а увеличение ее жесткости способствует колебаниям артери-
ального давления (АД) [11, 13]. СРПВ как показатель ригидности артерий закономерно увеличивается при атеросклерозе и является более строгим фактором предупреждения инфаркта миокарда или инсульта, чем курение,
наличие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), АГ [70, 71, 182]. Жесткость
20
сосудов при РА изучена мало и отражена в небольшом числе работ. Сфиг-
мографический способ измерения СРПВ является наиболее простым, неин-
вазивным, высокоточным, воспроизводимым и безопасным методом для по-
лучения достоверных результатов о свойствах сосудистой стенки магист-
ральных артерий.
Высокая смертность от кардиоваскулярных событий при РА может быть также связана с вегетативными нарушениями сердечного ритма. На се-
годняшний день объективным методом оценки хронотропной деятельности сердца считается анализ вариабельности ритма сердца (ВРС). Вместе с тем в литературе представлены немногочисленные данные, описывающие вегета-
тивный тонус и реактивность вегетативной нервной системы (ВНС) у боль-
ных РА, которые достаточно противоречивы [64, 65, 183, 186].
В длительных проспективных исследованиях выявлено, что исходная тревожная или депрессивная симптоматика увеличивает риск развития впо-
следствии артериальной гипертензии, а также мозгового инсульта в 1,5–4,5
раза [102, 120, 132].
Поэтому представляется актуальным изучение взаимосвязи структурно-
функциональных изменений сердечно-сосудистой системы с психоэмоцио-
нальным состоянием и ХБС при РА.
1.5. Подходы к диагностике боли
Распознавание боли как субъективного симптома болезни важно для любого врача. При этом дифференцировать воспалительный компонент ХБС нетрудно [6, 15, 28,77]; однако часто не уделяется должного внимания ней-
ропатическому и психогенному компонентам ХБС. Анкетные методы иссле-
дования, имеющие высокий показатель чувствительности и специфичности,