диссертации / 123

121

депрессивных расстройств по данным шкалы HADS, тесту Бека и/или опроснику CES-D. При выявлении клинически выраженной тревоги и депрессии, включая ее начальные проявления, необходима последующая консультация психотерапевта с коррекцией лечения. При отсутствии каких-либо отклонений рекомендуется диспансерное наблюдение у ревматолога, стандартная терапия РА.

Кроме того, нами разработан и апробирован на группе из 49 человек (группа вмешательства) подход к немедикаментозной терапевтической коррекции ХБС и психоэмоциональных нарушений у больных РА для улучшения КЖ и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

49 пациентов, находившихся под наблюдением в городском ревматологическом центре ОБУЗ ГКБ № 4, с достоверным РА (АКР, 1987) были в возрасте 58 (44; 64) лет, 87,7% составляли женщины, которые не отличались от группы из 101 больного (группа наблюдения) по параметрам РА: средняя продолжительность РА — 72 (36; 111) месяца, серопозитивный вариант был у 71,4%, системные проявления — у 22,4 %, у большинства наблюдалась 2—3 степень активности по DAS 28, у 73,4% больных выявлен эрозивный артрит, II—III ФК. Все больные получали метотрексат в сочетании с НПВП, 34,7% — глюкокортикоиды.

После получения информированного согласия на участие в исследовании пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от их согласия или отказа от немедикаментозного лечения: в 1-й группе (n = 27) дополнительно к стандартной терапии проводились занятия, включающие специальный комплекс физических упражнений для коррекции ХБС и тревожнодепрессивных расстройств; во 2-й группе пациенты получали только стандартную медикаментозную терапию (n = 22). Исходно больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, активности РА, индексу HAQ, оценке влияния РА на ОСЗ и получали сходную противовоспалительную терапию. Также группы достоверно не различались по уровню тревоги и депрессии.

122

Через 3 месяца отмечены различия по динамике ХБС внутри групп: в группе, занимающейся немедикаментозной коррекцией лечения, уменьшилась выраженность боли: снижение по ВАШ (р < 0,05), по ВРШ Мак-Гилла (р < 0,05), степени интенсивности боли по Ван Корффу (р < 0,05), степени дезадаптации по Ван Корффу (р < 0,05), улучшился психический компонент здоровья по SF-36 (р < 0,05). В группе, получавшей только стандартную медикаментозную терапию, в динамике отмечалось только уменьшение выраженности боли: снижение по ВАШ (р < 0,05), других достоверных изменений выраженности болевого синдрома, КЖ по SF-36 выявлено не было. Достоверных изменений индексов тревоги и депрессии за 3 месяца в обеих группах не произошло. Однако во 2-й группе отмечена тенденция к увеличению CES-D и развитию легкой депрессии (16,0 ± 11,58 и 18,96 ± 10,56 соответственно). Также отсутствовала достоверная динамика уровней АД и показателей СРПВ в течение этих месяцев.

Выявлена различная динамика показателей ВРС в наблюдаемых группах. При проведении фоновой пробы отмечено: в группе пациентов, применявших немедикаментозные методы лечения, достоверно увеличился процент вклада парасимпатических влияний в спектре ВРС (HF nu, HF%), тогда как в группе без этих занятий наросла доля симпатических и гуморальнометаболических влияний (LF%, LF/HF, VLF%). При проведении ортостатической пробы в динамике в группе лиц, получавших только стандартную медикаментозную терапию, достоверно увеличилась реактивность парасимпатического отдела ВНС (К30/15), но при сохранении преобладания симпатических влияний в спектре ВРС (VLF%, LF%). Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии немедикаментозной коррекции на показатели как ХБС, так и ВРС.

Оформлено рационализаторское предложение № 2538 от 23 января 2015 года по теме «Комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированной для лечения хронической боли у больных ревматоидным артритом».

123

ВЫВОДЫ

1.Для большинства больных ревматоидным артритом характерна умерен-

ная и высокая интенсивность боли при среднем уровне социальной деза-

даптации и легкой степени нетрудоспособности с умеренным воздейст-

вием болевого синдрома на психоэмоциональный фон. Боль сопровож-

далась снижением индекса нарушения жизнедеятельности HAQ, а также физического и психического компонентов качества жизни по SF-36.

Наряду с ноцицептивной выявлена нейропатическая боль у 37,3%

и вторичная фибромиалгия у 2,0% больных, отличающиеся более высо-

кой интенсивностью боли и большим воздействием на психоэмоцио-

нальный фон.

2.Интенсивность болевого синдрома при ревматоидном артрите слабо

коррелирует с острофазовыми показателями, но определяется числом пораженных суставов, оценкой пациентом состояния своего здоровья.

3. Интенсивность хронического болевого синдрома достоверно связана с уровнем тревожно-депрессивных расстройств и длительностью тече-

ния ревматоидного артрита. Уровень депрессивных расстройств возрас-

тал при наличии нейропатического компонента боли и фибромиалгии.

4.Для пациентов с ревматоидным артритом характерна высокая частота артериальной гипертензии, развивающейся на фоне основного заболева-

ния и изменения показателей вариабельности ритма сердца и скорости распространения пульсовой волны, сопряженных с параметрами основ-

ного заболевания, определенными традиционными факторами КВ-риска,

а также с выраженностью депрессивных расстройств. Имеются связи максимальных подъемов систолического и диастолического артериаль-

ного давления с интенсивностью боли, оцененной по опроснику Ван Корфа, с выраженностью депрессии, а также с изменениями показателей вариабельности ритма сердца.

124

5.Эффективность лечения ревматоидного артрита по результатам наблю-

дения за больными в течение 1 года, сопоставимыми по активности заболевания, сопряжена с более низким исходным уровнем интенсивно-

сти боли по визуально-аналоговой шкале, с более высокой оценкой состояния своего здоровья, более низким уровнем депрессии, индексом

HAQ и большим количеством баллов при оценке физического компо-

нента по SF-36.

6.Умеренный эффект от лечения ревматоидного артрита сопровождается достоверным снижением хронического болевого синдрома, тревоги и депрессии, улучшением общего состояния здоровья, снижением уровня дезадаптации, индекса HAQ и улучшением показателей вариабельности ритма сердца. При отсутствии эффекта от лечения интенсивность боли не менялась, однако отмечено нарастание депрессии, увеличение часто-

ты встречаемости нейропатического компонента боли, дальнейшее сни-

жение реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

7.Комплексный подход к диагностике хронического болевого синдрома

у пациентов с ревматоидным артритом позволяет оценить интенсив-

ность боли в динамике развития заболевания, выявить наличие варианта боли и тревожно-депрессивных расстройств, что позволяет использовать тактику дифференцированного ведения пациентов.

8.Комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифициро-

ванный для лечения хронической боли у больных ревматоидным артри-

том, применяемый на фоне противовоспалительной терапии, не оказы-

вает отрицательного влияния на течение заболевания, позволяет умень-

шить интенсивность боли, улучшить психоэмоциональное состояние па-

циентов, качество их жизни и способствует увеличению парасимпатиче-

ских влияний на сердечный ритм.

125

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В процессе лечения больных ревматоидным артритом врачам-тера-

певтам рекомендуется контролировать активность заболевания не толь-

ко по DAS 28, но и проводить комплексную оценку хронического боле-

вого синдрома с использованием алгоритма диагностической и лечебной тактики у данной категории больных для их дифференцированного ведения на основании определения интенсивности боли, выявления ее вариантов, тревожно-депрессивных расстройств и своевременной кор-

рекции данных нарушений.

2.Рекомендуется комплексная оценка хронического болевого синдрома у больных ревматоидным артритом, включающая определение интен-

сивности боли по различным опросникам: визуально-аналоговой шкале

(для оценки тяжести боли в настоящий момент), опроснику Ван Корффа

(для определения интенсивности боли не только в настоящей момент, но

иретроспективно за последние полгода с оценкой степени дезадаптации

инетрудоспособности, ранжированием хронического болевого синдро-

ма на классы хронической боли), болевому опроснику Мак-Гилла (для

характеристики сенсорной и эмоциональной составляющих боли).

3.При выраженной боли (≥60 мм) необходимо оценивать активность рев-

матоидного артрита и использовать опросник DN4 для выявления ней-

ропатической боли с последующей консультацией пациента у ревмато-

лога и невролога для решения вопроса о коррекции лечения.

4.При интенсивности боли, равной ≥ 60 мм, и ее распространенном харак-

тере рекомендуется направить больного на консультацию ревматолога с целью уточнения активности ревматоидного артрита и диагностики

вторичной фибромиалгии с последующей коррекцией лечения.

5. Рекомендуется оценка наличия тревожно-депрессивных расстройств у определенных пациентов с ревматоидным артритом с хроническим

126

болевым синдромом с помощью шкалы тревоги и депрессии HADS, тес-

ту Бека и/или опроснику CES-D: при выявлении по болевому опроснику Мак-Гилла выраженной эмоциональной окраски боли (число выбранных дескрипторов, характеризующих аффективную шкалу, более 3); при вы-

явлении боли по визуально-аналоговой шкале ≥60мм; при наличии ней-

ропатического компонента по опроснику DN4; распространенной боли.

При выявлении клинически выраженной тревоги и депрессии, включая ее начальные проявления, необходима последующая консультация пси-

хотерапевта.

6.Врачу-терапевту рекомендуется контролировать уровни АД у больных ревматоидным артритом, особенно при наличии выраженной боли, рав-

ной ≥60 мм, нейропатического компонента и фибромиалгии, а также депрессии, включая ее начальные проявления.

7.Оценку эластических свойств сосудистой стенки методом определения скорости распространения пульсовой волны рекомендуется проводить больным ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом и высоким кардиоваскулярным риском, при высокой активности заболе-

вания, а также при наличии нейропатического компонента боли с целью ранней диагностики поражения сосудов и своевременной коррекции лечения.

8.Спектральный анализ вариабельности ритма сердца рекомендуется

выполнять больным ревматоидным артритом для оценки изменения вегетативной регуляции и выявления снижения реактивности парасим-

патического отдела вегетативной нервной системы, сопряженной с повышенной жесткостью сосудов как эластического, так и мышеч-

ного типа.

9.Рекомендуется наряду с медикаментозными базисными противовоспа-

лительными препаратами и анальгетиками включать в лечение пациен-

тов немедикаментозную терапевтическую коррекцию в виде комплекса

127

системной мышечной релаксации для больных ревматоидным артритом для уменьшения выраженности хронического болевого синдрома, тре-

вожно-депрессивных расстройств и коррекции состояния вегетативной нервной системы для увеличения доли парасимпатических влияний в спектре вариабельности ритма сердца.

128

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

129

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Адрющенко, А. В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS в диагностике депрессий общемедицинской практики / А. В. Адрющенко, М. Д. Дробижев, А. В. Добровольский // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2003. — № 5. — С. 11—18.

2.Акарачкова, Е. С. Хроническая боль и депрессия: антидепрессанты в терапии хронической боли / Е. С. Акарачкова, А. Д. Соловьева // Consilium Medicum. — 2008. — № 10 (2). — С. 67—70.

3.Алексеев, В. В. Болевой синдром при ревматоидном артрите / В. В. Алексеев, Е. С. Филатова, Ш. Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. — 2011. — № 06. — С. 32—35.

4.Алексеев, В. В. Особенности хронического болевого синдрома при ревматоидном артрите / В. В. Алексеев Е. С. Филатова, Ш. Ф. Эрдес // Лечащий врач. — 2011. — № 4. — С. 37—40.

5.Амирджанова, В. Н. Перспективы улучшения качества жизни больных ревматоидным артритом при применении полностью человеческих моноклональных антител к фактору некроза опухоли альфа / В. Н. Амирджанова // Научно-практическая ревматология. — 2008. — № 3. — С. 49—53.

6.Амирджанова, В. Н. Шкалы боли и HAQ в оценке пациента с ревматоидным артритом / В. Н. Амирджанова // Научно-практическая ревматология. — 2006. — № 2. — С. 60—65.

7.Аффективно-стрессовая модель депрессии: практическое внедрение в ревматической практике / Д. Ю. Вельтищев [и др.] // Психиатрия и психотерапия им. П.Б. Ганнушкина. — 2009. — № 11 (5). — С. 17—22.

8.Багирова, Г. Г. Избранные лекции по ревматологии / Г. Г. Багирова. — М., 2008.

130

9.Белова, А. Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации : рук-во для врачей и научных сотрудников / А. Н. Белова, О. Н. Щепетова. — М., 2002. — С. 80—82.

10.Белялов, Ф. И. Психические расстройства в практике терапевта : монография / Ф. И. Белялов. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — Иркутск : РИО ИГМАПО, 2011. — 320 с.

11.Высокое систолическое давление: акцент на эластические свойства артерий / Ж. Д. Кобалава [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. — № 6. — С. 10—16.

12.Гарганеева, Н. П. Новая стратегия многофакторной профилактики сер- дечно-сосудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в условиях психосоциального стресса/ Н. П. Гарганеева // РМЖ. — 2008. — Т. 16, № 26. — С. 1—8.

13.Горбунов, В. М. Современные представления о вариабельности артериального давления / В. М. Горбунов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2012. — № 8 (6)— С. 810—818.

14.Громова, М. А. Хронический болевой синдром и тревожно-депрес- сивные расстройства у больных ревматоидным артритом / М. А. Громова, С. Е. Мясоедова, Е. Е. Мясоедова // Архив внутренней медицины. — 2014. —№ 3 (17). — С. 36—38

15.Данилов, А. Б. Диагностические шкалы для оценки невропатической боли / А. Б. Данилов, О. С. Давыдов // Боль. — 2007. — № 3 (16). — С. 11—15.

16.Данилов, А. Б. Нейропатическая боль / А. Б. Данилов, О. С. Давыдов. — М. : Боргес, 2007. — С. 11, 37—45.

17.Данилов, А. Б. Нейропатическая боль / А. Б. Данилов. — М. : Нейромедиа, 2004.

18.Данилов, А. Б. Ноцицептивная и нейропатическая боль / А. Б. Данилов // Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. проф. В. Л. Голубева. — М. : МЕДпресс-информ, 2010. — С. 33—43.