диссертации / 123

111

болевого синдрома и тревожно-депрессивных расстройств, КЖ пациента по шкалам и опросникам, контроль АД, частоту сердечных сокращений.

На третьем этапе разрабатывался алгоритм дифференцированного под-

хода к ведению пациентов с РА и ХБС с учетом его варианта и наличия тре-

вожно-депрессивных расстройств.

На четвертом этапе был разработан комплекс упражнений системной мышечной релаксации, модифицированный для лечения ХБ у больных РА и оценка его эффективности у 49 пациентов с РА (группа вмешательства)

через 3 месяца после начала проведения.

Обследование лиц с РА включало исследования, рекомендованные АРР

[80]: общий анализ крови, мочи и т. д. Оценивали активность РА с учетом индекса DAS 28, рентгенологическую стадию по классификации Steinbroker,

ФК. Диагноз фибромиалгии устанавливался по критериям ACR (1990). Рас-

считывали общий кардиоваскулярный риск по шкале SCORE, для стран вы-

сокого риска с поправкой Европейской антиревматической лиги от 2008 г.,

учитывающей длительность РА более 10 лет, положительный результат тес-

тирования на ревматоидный фактор или антитела к циклическому цитрулли-

нированному пептиду, наличие внесуставных проявлений [141]. Для больных АГ определяли общий сердечно-сосудистый риск по рекомендациям Евро-

пейского общества кардиологов [84]. Специальные инструментальные мето-

ды включали регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, эхоКГ, СРПВ и ВРС с по-

мощью сфигмографической приставки АПК «Полиспектр-12» ОАО «Нейро-

софт» (Иваново).

Для оценки выраженности ХБС использовались ВАШ, опросники Ван Корфа (с оценкой интенсивности болевого синдрома, степени и уровня соци-

альной дезадаптации, класса ХБ), мак-гилловский болевой опросник (с оцен-

кой индекса слов-дескрипторов и ранга боли суммарно, а также по сенсорной и аффективной шкалам). Для количественной оценки степени выраженности нейропатической боли применяли опросник DN4. КЖ, связанное со здоровь-

112

ем, устанавливалось с помощью опросника SF-36, функциональный индекс нарушения жизнедеятельности рассчитывался по опроснику HAQ. Для оцен-

ки и выявления психоэмоциональных расстройств применялись специальные психологические тесты и опросники: госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — НАDS), опросник CES-D (Center of Epidimiological Studies of USA-Depression), шкала оценки депрес-

сии Бека. Для оценки эффективности лечения РА через 1 год наблюдения ис-

пользовали критерии EULAR. Статистическая обработка проводилась с ис-

пользованием методов описательной статистики, непараметрического и кор-

реляционного анализа в программе STATISTICA 6.0.

При обследовании 101 пациента (группа наблюдения) получены сле-

дующие результаты.

Боль по результатам опросников варьировала по интенсивности. По

ВАШ интенсивность боли составляла 57,3 ± 20,8 мм.

По результатам анкеты Ван Корффа, боль характеризовалась высокой

По данным эвалюативной шкалы ВРШ, выраженную боль (сильней-

шую и невыносимую) испытывали 17% пациентов, умеренно-сильные боле-

вые ощущения отмечались у 71% и слабая окраска боли выявлена у 5% паци-

ентов. Индекс числа выбранных дескрипторов (слов), характеризующих сен-

сорную шкалу, был низким, в среднем равен 4 (2,0; 9,0) из 13. А индекс числа выбранных дескрипторов (слов), характеризующих аффективную шкалу, был высоким, в среднем равен 4 (2,0; 5,0) из 6. Ранговый индекс боли сенсорной шкалы по Мак-Гиллу — 12 (6,0; 22,0) из 54, что свидетельствует о том, что боль в сенсорном аспекте описывается меньшим количеством определений.

Ранговый индекс боли аффективной шкалы по Мак-Гиллу — 7 (3,0; 10,0)

113

из 19, что говорит об умеренном воздействии болевого синдрома на психо-

эмоциональный фон.

Нейропатический компонент боли, по данным опросника DN 4, выяв-

лен у 37,3%. В том числе у 2% (n = 2) имелись признаки компрессионных синдромов в виде туннельных синдромов с невропатией локтевого и лучево-

го нервов, признаки мононеврита локтевого нерва слева — у 1% (n = 1), сен-

сорной полинейропатии — у 34,3% пациентов.

При клиническом обследовании у двух больных была выявлена вто-

ричная фибромиалгия на фоне раннего РА (длительность анамнеза — менее

6 месяцев), с высокой активностью (DAS 28 5,47 и 4,71 соответственно). Вы-

явлена локальная болезненность в области пальпации 18 болезненных точек,

характерных для фибромиалгии (ACR, 1990), наличие сильной боли по всем используемым опросникам, а также сочетание этих симптомов с чувством постоянной тревоги на фоне нарушений сна.

Выявлено, что интенсивность болевого синдрома при РА слабо корре-

лирует с наличием синовита, острофазовыми показателями, но определяется числом пораженных суставов, оценкой состояния своего здоровья пациентом и нарастает по мере увеличения длительности заболевания.

Подтверждением диссоциации боли между ее выраженностью и актив-

ностью основного заболевания является структура болевого синдрома у па-

циентов с 1 степенью активности РА (n = 17) по данным шкал и опросников ХБС. По ВАШ, интенсивность боли составляла от 0 до 50 мм, в среднем —

20,1 ± 12,7 мм, что соответствовало слабой интенсивности (n = 10; 58,8%). Но у 6 (35,3%) пациентов боль была умеренной, а у одной (5,88%) — сильной.

По данным анкеты Ван Корффа, у 7 пациентов (41,2%) боль характеризова-

лась высокой интенсивностью, в среднем — 56,5 ± 16,4 балла, варьируя в пределах от 26,6 до 83,3 баллов; умеренная и сильная боль наблюдалась у 8 пациентов в равных соотношениях (т. е. 4 больных (23,52%) с умеренной и 4 (23,52%) — с сильной болью), невыносимая боль была выявлена у 2 па-

114

циенток (11,8%). По данным эвалюативной шкалы ВРШ большинство боль-

ных испытывали умеренную боль (n = 8; 47,05), сильные болевые ощущения отмечались у 6 (35,3%), а слабая окраска боли выявлена у только у 2 (11,8%).

Нейропатичекий компонент боли был выявлен у 1 пациента (5,8%).

Влияние определенных параметров, используемых при расчете DAS 28,

на интенсивность болевого синдрома подтверждено уравнениями регрессии.

Интенсивность боли по ВАШ = 23,08 + 0,450 × число пораженных сус-

тавов + 0,281 × ОСЗ, р = 0,0005

Степень интенсивности боли по Ван Корффу = 27,4 + 0,474 × число по-

раженных суставов + 0,299 × ОСЗ, р = 0,001.

Таким образом, подтверждено, что интенсивность болевого синдрома определялась общим числом пораженных суставов и субъективной оценкой пациентом своего состояния здоровья.

Были установлены тесные корреляционные связи функционального индекса нарушения жизнедеятельности HAQ, физического и психического компонентов КЖ по данным опросника SF-36 с интенсивностью боли по шкале ВАШ (p < 0,005) и по опроснику Ван Корффа (p < 0,005), степенью и уровнем дезадаптации (p < 0,005), днями нетрудоспособности и классом ХБ по Ван Корффу (p < 0,005), а также были выявлены взаимосвязи с ВРШ Мак-

Гилла (p < 0,005), суммарным индексом дескрипторов и ранговым индексом боли по данным опросника Мак-Гилла (p < 0,005). Кроме того, наличие ней-

ропатического компонента боли ухудшало функциональный индекс жизне-

деятельности (r = 0,36; p = 0,005), при этом снижая психический компонент КЖ (r = -0,27; p = 0,003).

Для оценки вклада нейропатического компонента в структуру ХБС при ревматоидном артрите в изучаемые параметры больные были разделены на две группы. В группу 1 вошли 37 пациентов, не имеющих признаков нейро-

патической боли по данным опросника DN4, группу 2 составили 22 пациента с нейропатической болью. Группы были сопоставимы по полу, основным ха-

115

рактеристикам РА и проводимым в связи с ним лечением. Однако лица с нейропатическим характером боли были старше и имели большую длитель-

ность анамнеза артрита, выше значения индекса DAS 28, выше интенсив-

ность боли по результатам ВАШ и опросника Ван Корффа, были более огра-

ничены в повседневной активности, общественных и семейных делах, трудо-

вой деятельности, а также имели более высокий класс ХБ (p < 0,005).

Депрессивные расстройства, по данным опросника CES-D, были выяв-

лены у 30% больных, большинство из которых имели легкую депрессию,

пациенты с депрессией средней и тяжелой степени встречались значительно реже. По данным теста Бека, больные испытывали депрессию в 36% случаев,

у 2/3 из них отмечалась мягкая депрессия, у 1/3 — мягко-умеренная и уме-

ренно-сильная. По данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии НАDS,

у пациентов выявлена тревога в 58% и депрессия в 59% случаев: субклиниче-

ски выраженные тревога и депрессия наблюдались соответственно у 37 и 32% больных, клинически выраженная тревога и депрессия у 22 и у 28%, что потребовало консультации психотерапевта.

Доказано, что частота возникновения тревожно-депрессивных рас-

стройств возрастала при увеличении длительности РА, продолжительности лечения (прием НПВП, преднизолона), интенсивности ХБС. Она не зависела от лабораторных показателей активности РА, наличия системных проявле-

ний и возрастала с увеличением ФК и рентгенологической стадии, ухудшая КЖ пациентов.

У половины больных с 1 степенью активности РА (n = 17) с выражен-

ным болевым синдромом были выявлены тревожно-депрессивные расстрой-

ства в виде субклинически и клинически выраженной тревоги и начальных проявлений депрессии.

При проведении регрессионного анализа выведено уравнение регрес-

сии, на основании которого рассчитывается интенсивность болевого синдро-

ма в зависимости от выраженности тревоги у больных РА.

116

Интенсивность боли по ВАШ = 14,76 + 0,450 × число пораженных сус-

тавов + 0,235 × HADS тревога + 0,211 × ОСЗ, р = 0,0039.

Степень интенсивности боли по Ван Корффу = 18,36 + 0,463 × число пораженных суставов + 0,256 × HADS тревога + 0,242 × ОСЗ, р = 0,0084.

Обнаружена достоверная связь между уровнем депрессивных рас-

стройств и наличием нейропатического компонента боли (р = 0,04). У обеих больных фибромиалгией выявлены в разной степени выраженные симптомы тревоги и депрессии.

При оценке изменений сердечно-сосудистой системы обращает на себя внимание, что АГ выявлена у 64,35% больных РА и у большинства она развилась на фоне данного заболевания. У большинства имелось сочетание

2 и более ФР. Выявлялся низкий и средний риск по SCORE (с поправкой

EULAR), при этом у 90% имело место поражение органов-мишеней (ГЛЖ и/или увеличение СРПВ). Уровни САД и ДАД, их максимальные уровни и ПАД коррелируют с параметрами РА, ФК и индексом HAQ; наиболее тесно с различными традиционными ФР, уровнями КВР по SCORE, а также с вы-

раженностью депрессии как по шкале HADS, так и опроснику CES-D. Кроме того максимальные подъемы САД коррелировали с интенсивностью боли по опроснику Ван Корффа (r = 0,25 p = 0,04) и снижением психического ком-

понента по данным опросника SF-36 (r = -0,37 p < 0,001).

СРПВ >10 м/с отмечена у 26,7% пациентов в основном за счет СРПВэ — у 23,2% больных, СРПВм изменялась в меньшей степени и была повышена у 3,5%. При этом достоверное увеличение показателей обнаруже-

но только по СРПВ, СРПВэ, Еэ и Ео по сравнению с контрольной группой.

Эластические свойства сосудов мышечного типа изменялись недостоверно при сопоставлении с контрольной группой.

Увеличение жесткости сосудов эластического типа было связано с тра-

диционными факторами сердечно-сосудистого риска, абдоминальным ожи-

рением, гиперхолестеринемией, уровнями АД, наличием ГЛЖ, а также с дли-

117

тельностью и тяжестью течения РА, наличием ХБС, в частности с выявлени-

ем нейропатического компонента боли, и тревожно-депрессивными рас-

стройствами.

При анализе исходного вегетативного тонуса, оцениваемого на основа-

нии индекса симпато-парасимпатического взаимодействия (LF/HF), у поло-

вины больных РА доминировала ваготония — у 52 (51,5%), реже встречалась симпатикотония — у 37 (36,6%) и отсутствие преобладания какого-либо отдела ВНС (эйтония) — у 12 (11,9%).

По данным ВРС, у больных РА выявлено уменьшение общей мощности спектра за счет всех его компонентов с преобладанием уменьшения симпати-

ческого компонента за счет выраженности боли, оцениваемой по опросни-

кам. Традиционные факторы сердечно-сосудистого риска наряду с характе-

ристиками основного заболевания оказывают однонаправленное отрицатель-

ное влияние на ВРС.

У больных РА выявлены отрицательные корреляции между различны-

ми параметрами ХБС и КЖ, с одной стороны, и различными показателями ВРС — с другой. Среди них с наибольшим числом изучаемых параметров коррелировали: TP, общая мощность спектра и LF. LF коррелировал со всеми параметрами ХБС, а также с индексом HAQ, оценкой психического компо-

нента КЖ по SF-36 и показателем депрессии по HADS, что отражало нарас-

тание угнетения симпатических влияний на сердечный ритм у больных РА по мере усиления ХБ. Показатель HF, отражающий парасимпатические влияния,

отрицательно коррелировал с параметрами интенсивности боли. LF и НF,

выраженные в процентах, достоверных корреляций с выраженностью ХБС не имели. С присоединением нейропатического компонента боли эти изменения только усугублялись.

Увеличение СРПВм и СРПВэ коррелировало с более высокой активно-

стью симпатического отдела ВНС в фоновой пробе при регистрации ВРС,

а также с преобладанием гуморально-метаболического и уменьшением реак-

118

тивности парасимпатического компонентов волнового спектра в активной ортостатической пробе ВРС.

Обследованы в динамике (исходно и через 1 год) 62 пациента из груп-

пы наблюдения, всего включавшей 101 пациента, не отличавшегося от общей группы по параметрам РА: средняя продолжительность РА — 7,7 ± 7,8 года,

серопозитивный вариант был у 69%, системные проявления — у 19%,

у большинства наблюдалась 2–3 степень активности по DAS 28, у 98% боль-

ных выявлен эрозивный артрит, II—III ФК. Все получали метотрексат в соче-

тании с НПВП, 33,9% — глюкокортикоиды.

По результатам обследования через 1 год пациенты были разделены на

2 группы: у 39% (n = 24) больных наблюдался умеренный эффект от терапии по критериям EULAR [141] (группа 1) и снижение активности от 0,6 до 1,2 (р = 0,02); у 61% (n = 38) пациентов эффект от лечения отсутствовал (груп-

па 2) и средний индекс активности по DAS28 не изменился. Активность за это время снизилась (р = 0,02) в группе 1 и достоверно не изменилась в группе 2.

Однако пациенты обеих групп достоверно отличались исходно по вы-

раженности ХБС и тревожно-депрессивных расстройств. Уровень боли по ВАШ был выше (p < 0,05) в группе 2 по сравнению с группой 1, а ОСЗ соот-

ветственно ниже (p < 0,05) как исходно, так и в динамике через 1 год (в груп-

пе 1: ВАШ — 49,6 ± 19,9, ОСЗ — 29,8 ± 25,8, в группе 2 — 57,8 ± 19,9; 58,1 ± 19,5 соответственно). По данным опросника Ван Корффа, Мак-Гилла и

DN4, исходно не было достоверных различий между группами. Однако через

1 год в группе 1 отмечено снижение интенсивности боли (исходно —

57,5 ± 18,7 и через год — 37,4 ± 15,0, р = 0,0000) и степени дезадаптации

(исходно — 51,6 [33,3; 83,3] и через год — 20,0 [3,3; 46,6], р = 0,0000)

по опроснику Ван Корффа. В группе 2 в 1,5 раза увеличилась частота обна-

ружения нейропатической боли по опроснику DN4 по сравнению с исходны-

ми данными (исходно — 31,6%, через год — 46,9%) и через 1 год нейропати-

119

ческая боль в 3,3 раза чаще отмечена в группе 2 ( 2 = 6,48, р = 0,01) по срав-

нению с группой 1 (исходно — 18,2%, через год — 14,3%).

Установлен более высокий исходный уровень депрессии в группе 2 (p < 0,05) по результатам шкалы НАDS. По данным опросника CES-D и тесту Бека, исходно группы достоверно не различались по уровню депрессии, но показатели были выше в 1,5 раза в группе 2. Через год уровень депрессии в группе 2 стал достоверно выше по сравнению с исходным как по данным

CES-D, так и теста Бека (p = 0,0004 и p = 0,0002 соответственно) и не изме-

нился достоверно в группе 1. Исходно обе группы не различались по уровню тревоги по НАDS (в группе 1 — 7,8 ± 2,7, в группе 2 — 7,7 ± 2,8,). Через

1 год в группе 2 уровень тревоги увеличился (p = 0,049) и достоверно не из-

менился в группе 1.

При оценке изменений уровней АД и СРПВ в динамике достоверных различий как внутри, так и между группами найдено не было. Однако в группе с умеренным эффектом от лечения наблюдалась тенденция к сниже-

нию жесткости сосудов эластического типа в отличие от группы без эффекта от лечения, где показатели СРПВэ и Еэ за 1 год стали еще выше при относи-

тельном увеличении жесткости сосудов мышечного типа в обеих группах.

Вфоновой пробе у больных РА обеих групп отмечено относительное снижение ТР, VLF, LF, в группе 2 произошло достоверное угнетение HF, что отражает у них наличие низкой ВРС.

ВАОП в обеих группах диагностировано уменьшение индекса К30/15,

отражающего снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС.

Кроме того, в группе больных с наличием эффекта от лечения достоверно увеличивается реактивность симпатического отдела ВНС в отличие от ис-

ходного уровня, в то время как в группе с отсутствием эффекта данный пока-

затель достоверно снизился, что сопровождалось снижением парасимпатиче-

ских влияний в спектре ВРС.

120

Итак, нами определено клиническое значение ХБС у больных РА, ко-

торое заключается в наличии широкого спектра интенсивности боли у этих пациентов, нередко не соответствующей активности РА, зависимости от пси-

хоэмоционального состояния больного и сопряженности с наличием тревож-

но-депрессивных расстройств, наличии особых вариантов боли в виде нейро-

патической боли, вторичной фибромиалгии, связи с функциональными изме-

нениями сердечно-сосудистой системы и вероятном влиянии на течение РА.

Все это обосновывает целесообразность развернутой оценки ХБС у этих па-

циентов с градацией боли по интенсивности, определением признаков трево-

ги и депрессии и дифференцированной тактики ведения с учетом выявлен-

ных изменений.

С этой целью нами предложен алгоритм диагностической и лечебной тактики ведения больных РА с ХБС для врача-терапевта, основанный на оценке интенсивности боли, ее клинических вариантов и тревожно-

депрессивных расстройств, что позволит осуществлять своевременную кор-

рекцию выявленных нарушений, улучшения КЖ и повышения эффективно-

сти лечения.

При выраженной боли (≥60 мм) и ее распространенном характере вра-

чу-терапевту рекомендуется направить больного на консультацию ревмато-

лога с целью уточнения активности РА и диагностики вторичной фиброми-

алгии, использовать опросник DN4 для выявления нейропатической боли с последующей консультацией пациента у невролога и дальнейшей коррекци-

ей лечения специалистами. Если боль на момент обследования отсутствует или по интенсивности составляет ≤60, то рекомендуется ее оценивать с по-

мощью опросника Ван Корффа ретроспективно за последние 6 месяцев,

уточняя ее влияние на трудоспособность и степень социальной дезадаптации.

При выявлении по мак-гилловскому болевому опроснику выраженной эмо-

циональной окраски боли (число выбранных дескрипторов, характеризую-

щих аффективную шкалу, более 3); потребуется уточнить наличие тревожно-