диссертации / 123

Примечание. Статистическая значимость различий внутри групп в динамике:

* — р < 0,05.

92

У больных группы 1 достоверно увеличилась реактивность симпати-

ческого отдела ВНС в отличие от исходного уровня, в то время как внутри группы 2 данная реактивность достоверно снизилась за счет достоверного угнетения парасимпатического отдела ВНС. У больных РА обеих групп отмечено относительное снижение в фоновой пробе ТР, VLF, LF, что от-

ражает наличие у них более низкой ВРС. Также при оценке АОП в обеих группах диагностировано уменьшение индекса К30/15 по сравнению с ис-

ходной группой, отражающего снижение реактивности парасимпатическо-

го отдела ВНС.

Таким образом, наблюдение за больными РА в течение года и сравне-

ние эффективности их лечения по критериям EULAR (по индексу DAS 28)

показало, что группы с умеренным эффектом и без эффекта были исходно сопоставимы по активности РА, длительности его течения, характеру ба-

зисной и противовоспалительной терапии. Однако эффект от лечения отмечен в группе с более низким уровнем интенсивности боли по ВАШ,

с более высокой ОСЗ, более низким уровнем депрессии, индексом HAQ

и большим количеством баллов при оценке физического компонента по SF-36. Умеренный эффект от лечения сопровождался достоверным сни-

жением ХБС, тревоги и депрессии, улучшением общего состояния здоровья,

снижением уровня дезадаптации, индекса HAQ. При отсутствии эффекта от лечения интенсивность боли не менялась, однако отмечено нарастание депрессии и увеличение частоты встречаемости нейропатического компо-

нента боли. В группе больных с эффектом от лечения достоверно увеличи-

лась реактивность симпатического отдела ВНС в отличие от исходного уровня, в то время как в группе с отсутствием эффекта от проводимой терапии реактивность симпатического отдела ВНС достоверно снизилась внутри группы за счет угнетения парасимпатического отдела ВНС. У боль-

ных РА обеих групп отмечено исходное и сохраняется относительное снижение в фоновой пробе ТР, VLF, LF, что отражает у них наличие более низкой ВРС.

93

5.2.Алгоритм диагностической и лечебной тактики

убольных ревматоидным артритом

схроническим болевым синдромом в практике терапевта

Клиническое значение ХБС, заключающееся в отсутствии тесной связи с показателями активности заболевания, зависимости от психоэмоционально-

го состояния больного, наличие особых вариантов боли в виде нейропатиче-

ской боли, вторичной ФМ, и вероятное влияние на течение РА обосновывают целесообразность развернутой оценки ХБС у этих пациентов с градацией бо-

ли по интенсивности, определением признаков тревоги и депрессии и такти-

ки ведения пациентов с учетом выявленных изменений.

Нами предложен алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных РА с ХБС в практике терапевта (рис. 9).

При обращении больного РА с ХБС к врачу-терапевту c жалобами на боль на момент осмотра рекомендуется при его обследовании наряду с исследованием активности основного заболевания оценивать интенсив-

ность боли по ВАШ.

При выраженной боли (≥60 мм) и ее распространенном характере вра-

чу-терапевту рекомендуется направить больного на консультацию ревмато-

лога с целью уточнения активности РА и диагностики вторичной фиброми-

алгии, использовать опросник DN4 для выявления нейропатической боли с последующей консультацией пациента у невролога и дальнейшей коррек-

цией лечения специалистами.

Если боль на момент обследования отсутствует или по интенсивности составляет ≤60, то рекомендуется ее оценивать с помощью опросника Ван Корффа ретроспективно за последние 6 месяцев, уточняя ее влияние на тру-

доспособность и степень социальной дезадаптации. При выявлении по мак-

гилловскому болевому опроснику выраженной эмоциональной окраски боли

94

(число выбранных дескрипторов, характеризующих аффективную шкалу,

более 3); потребуется уточнить наличие тревожно-депрессивных расстройств по данным шкалы HADS, тесту Бека и/или опроснику CES-D. При выявлении клинически выраженной тревоги и депрессии, включая ее начальные прояв-

ления, необходима последующая консультация психотерапевта с коррекцией лечения. При отсутствии каких-либо отклонений рекомендуется диспансер-

ное наблюдение у ревматолога, стандартная терапия РА.

96

Глава 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕМЕДИКАМЕТОЗНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

ВКОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

6.1.Описание комплекса упражнений системной мышечной релаксации, модифицированного

для лечения хронического болевого синдрома у больных ревматоидным артритом

Нами разработана обучающая программа реабилитации для пациентов РА с ХБС в виде обучающих занятий вначале с врачом-инструктором, а за-

тем самостоятельно на дому.

Основа программы — методика системной мышечной релаксации

(Jacobson E., 1938), впервые модифицированная нами для лечения ХБС при РА, начинающаяся с беседы с пациентом о механизмах лечебного действия немедикаментозных методов лечения и включающая 3 этапа:

1.Обучение правильному функциональному стереотипу положения и движений кисти у больных РА.

2.Обучение глубокому дыханию.

3.Выполнение упражнений мышечной релаксации по Джекобсону в

зависимости от тяжести РА.

Обучение комплексу физических упражнений проводилось в группах из 5 человек 3 раза в неделю в течение 2 недель. Больные продолжали само-

стоятельные занятия в домашних условиях ежедневно 1—2 раза в день по

15 минут в течение трех месяцев.

97

6.2.Оценка эффективности немедикаментозных методов лечения

вкоррекции хронического болевого синдрома

ипсихоэмоционального состояния больных ревматоидным артритом

вкомплексном лечении заболевания

Оценка эффективности комплекса физических упражнений для коррекции ХБС и психоэмоциональных расстройств проводилась на группе из 49 больных РА, находившихся под наблюдением городского ревматологического центра ОБУЗ ГКБ № 4. Все 49 пациентов имели достоверный РА (АCR, 1987), были в возрасте 58 (44; 64) лет, 87,7% составляли женщины, которые не отличались от группы из 101 больного (группа наблюдения) по параметрам РА: средняя продолжительность РА — 72 (36; 111) месяца, серопозитивный вариант — у 71,4%, системные проявления — у 22,4 %, у большинства наблюдалась 2—3 степень активности по DAS 28, у 73,4% выявлен эрозивный артрит, II—III ФК. Все получали метотрексат в сочетании с селективными НПВП, 34,7% — глюкокортикоиды.

Пациенты после получения от них информированного согласия на участие в исследовании были разделены на 2 группы в зависимости от их согласия или отказа от немедикаментозного лечения: в 1-й группе (n = 27) дополнительно к стандартной терапии проводились занятия, включающие специальный комплекс физических упражнений для коррекции ХБС и тревожнодепрессивных расстройств; во 2-й группе пациенты получали только стандартную медикаментозную терапию (n = 22).

Динамика показателей ХБС и тревожно-депрессивных расстройств показана в таблице 23.

Исходно пациенты 1-й и 2-й групп были сопоставимы по возрасту, активности РА, индексу HAQ, оценке влияния РА на ОСЗ и получали сходную противовоспалительную терапию. Также группы достоверно не различались по уровню тревоги и депрессии.

98

Таблица 23

Показатели хронического болевого синдрома

и тревожно-депрессивных расстройств в зависимости

от немедикаментозной коррекции исходно и в динамике

Примечание. Статистическая значимость различий внутри группы: * — р < 0,05.

99

Через 3 месяца наблюдения не отмечено достоверных изменений меж-

ду обеими группами. Однако отмечены различия по динамике ХБС внутри групп. Через 3 месяца в 1-й группе наблюдалось уменьшение выраженности боли: снижение по ВАШ (р < 0,05), по ВРШ Мак-Гилла (р < 0,05), степени интенсивности боли по Ван Корффу (р < 0,05), степени дезадаптации по Ван Корффу (р < 0,05), улучшился SF36 ПК (р < 0,05). Во 2-й группе в динамике через 3 месяца отмечалось только уменьшение выраженности боли: сниже-

ние по ВАШ (р < 0,05), других достоверных изменений выраженности боле-

вого синдрома, КЖ по SF36 выявлено не было.

Достоверная динамика индексов тревоги и депрессии за 3 месяца

в обеих группах отсутствовала. Однако во 2-й группе отмечена тенденция к увеличению CES-D и развитию легкой депрессии (16,0 ± 11,58 и 18,96 ± 10,56 соответственно).

Достоверных различий между группами по динамике уровней АД вы-

явлено не было. Также не отличались показатели СПРВ от основной группы.

Различия ВРС между группами с учетом использования комплекса физи-

ческих упражнений исходно и в динамике проиллюстрированы в таблице 24.

Исходно в фоновой пробе в группе с использованием немедикаментозного лечения наблюдается достоверное снижение парасимпатических (HF nu, HF%)

и гуморально-метаболических влияний ВНС (VLF), выше доля симпатических влияний (LF nu). При проведении АОП в данной группе наблюдалось достовер-

ное относительное снижение парасимпатических влияний ВНС (HF%).

В динамике в фоновой пробе в группе, получающей только стандарт-

ную терапию, преобладало влияние гуморального и симпатического компо-

нента ВРС (VLF%, LF%, LF/HF) в отличие от группы, использующей допол-

нительно немедикаментозные методы лечения. При АОП в группе, полу-

чающей только стандартную терапию, достоверно выше реактивность пара-

симпатического отдела (коэффициент К30/15), но снижена реактивность симпатической ВНС (отношение LF/HF орто/фоновая).

100

Таблица 24

Показатели вариабельности ритма сердца в зависимости от наличия немедикаментозной коррекции у больных ревматоидным артритом исходно и в динамике, Ме (25-й; 75-й проц)

Примечание. Статистическая значимость различий (р < 0,05): * — между группами;

** — внутри групп.