диссертации / 123

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Глава 1. ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И ЕГО ОСОБЕННОСТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1. Механизмы хронической боли (патогенез) . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2. Клинические особенности и варианты боли

при ревматоидном артрите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.3. Боль и тревожно-депрессивные расстройства у больных

ревматоидным артритом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.4. Хронический болевой синдром и состояние

сердечно-сосудистой системы при ревматоидном артрите. . . . 18 1.5. Подходы к диагностике боли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.6. Особенности современных подходов к лечению . . . . . . . . . 22

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ . . . . . . . . . . . . . 24 2.1. Клиническая характеристика больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.2. Дизайн исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.3. Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

2.3.1. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

2.3.2. Специальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . 32 2.3.2.1. Опросники для оценки хронического

болевого синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.3.2.2. Опросники по оценке качества жизни . . . . . . 34 2.3.2.3. Опросники по оценке тревоги идепрессии. . . . 36 2.3.2.4. Оценка эластических свойств сосудов . . . . . . 37 2.3.2.5. Анализ вариабельности ритма сердца . . . . . . 39

2.4. Статистические методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4

Глава 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ . . . . . . . . . . . . 96

6.1.Описание комплекса упражнений системной мышечной релаксации, модифицированного для лечения

хронического болевого синдрома у больных ревматоидным артритом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

6.2.Оценка эффективности немедикаментозных методов лечения в коррекции хронического болевого синдрома и психоэмоционального состояния больных ревматоидным артритом в комплексном лечении

заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

ВЫВОДЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность научного исследования

Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее тяжелых забо-

леваний опорно-двигательного аппарата, в значительной степени ухудшаю-

щих качество жизни (КЖ) и приводящих к инвалидизации больных в моло-

дом, трудоспособном возрасте [5, 8, 61, 149]. Безусловный прогресс в лече-

нии данной патологии, тем не менее, не позволяет пока говорить о решении проблемы управления болью, что имеет наиболее высокий приоритет для па-

циентов с РА, отрицательно влияя на течение заболевания и его социальные последствия [32, 40, 146, 169]. В большинстве случаев хронический болевой синдром (ХБС) при РА имеет смешанный характер, представляя собой соче-

тание ноцицептивной, нейропатической и психогенной боли [3, 4, 98, 165].

В последнем случае болевой синдром трансформируется из симптома, отра-

жающего повреждение нервных структур, в самостоятельную форму

«боль — болезнь» [48, 69, 178]. Вместе с тем в литературе имеются единич-

ные работы по выявлению и определению удельного веса различных вариан-

тов ХБС у пациентов с РА [3, 4].

ХБС ассоциирован с психоэмоциональными нарушениями, частота ко-

торых у пациентов с РА колеблется от 30 до 87% [41, 75, 76, 180]. Особое значение придается тревожно-депрессивным состояниям, значительно утя-

желяющим течение заболевания [7, 21, 42, 68, 130]. В существенной степени у пациента нарушаются адаптационные возможности и социальное функцио-

нирование, снижается приверженность к лечению и участию в реабилитаци-

онных программах, ухудшается КЖ [35, 190]. Известно, что при РА происхо-

дит укорочение ожидаемой продолжительности жизни на 10 лет, а если при-

нять во внимание ухудшение КЖ, то предстоящие потери лет жизни будут

6

гораздо большими [36, 73, 124, 173]. Более того, в ряде исследований уста-

новлено, что наличие депрессии в 3 раза увеличивает смертность больных РА

[153, 134]. Вместе с тем не уточнены влияния тревожно-депрессивных рас-

стройств, ассоциированных с ХБС, на течение РА и состояние сердечно-

сосудистой системы [12, 37, 44, 100].

В настоящее время одной из главных причин летальности больных РА стала сердечно-сосудистая патология [49, 54, 135, 141, 193]. Доказано, что кардиоваскулярный риск, в отличие от общей популяции, значительно уве-

личен при РА [46, 72, 114. 192]. Это объясняется не только традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, но и влиянием аутоим-

мунного воспаления и лекарственной терапии [50, 116, 139]. Кроме того, бес-

симптомные изменения состояний сердца и сосудов при данной патологии являются неблагоприятными факторами развития кардио-, цереброваску-

лярных заболеваний [74, 103, 115, 188]. Именно поэтому особо интересны такие исследования, как: анализ вариабельности ритма сердца (ВРС)

и скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), имеющие влияние не только на параметры активности РА, но и на факторы кардиоваскулярного риска [26, 33, 39, 55]. Доказано, что вегетативные нарушения у больных РА взаимосвязаны с депрессией по шкале HADS и ассоциированы с возникнове-

нием артериальной гипертензии (АГ) [24, 34, 65, 66]. Также установлено, что немаловажную роль в развитии АГ при РА играет увеличение жесткости сосудистой стенки [53, 57, 58, 97, 110].

Вместе с тем остается мало изученным вопрос о роли ХБС и связанных с ним психоэмоциональных нарушений в развитии функциональных измене-

ний сердечно-сосудистой системы у больных РА [91, 125].

Цель исследования — установить особенности хронического болевого синдрома и его клинические варианты у больных ревматоидным артритом,

выявить взаимосвязь с психоэмоциональными особенностями и функцио-

нальным состоянием сердечно-сосудистой системы для дифференцированно-

7

го подхода к ведению пациентов и обоснования целесообразности включения

в комплекс их лечения немедикаментозной терапевтической коррекции

выявленных нарушений.

Задачи исследования

1.Выявить частоту встречаемости и соотношение различных вариантов хро-

нического болевого синдрома у больных ревматоидным артритом, устано-

вить их взаимосвязь с параметрами основного заболевания и качеством жизни.

2.Установить психоэмоциональные расстройства у больных ревматоидным артритом и выявить их взаимосвязь с параметрами основного заболевания

иособенностями хронического болевого синдрома.

3.Оценить взаимосвязь хронической боли и психоэмоциональных наруше-

ний с уровнями артериального давления, скоростью распространения пульсовой волны и изменениями вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом.

4.Оценить эффективность лечения пациентов с ревматоидным артритом с учетом выраженности хронического болевого синдрома, психоэмоцио-

нальных нарушений, функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

5.Разработать дифференцированную тактику ведения пациентов с ревмато-

идным артритом с учетом особенностей хронического болевого синдрома

ипсихоэмоциональных нарушений.

6.Разработать и оценить эффективность включения в программу лечения больных ревматоидным артритом комплекса упражнений системной мы-

шечной релаксации, модифицированного для лечения хронической боли у данной группы больных.

8

Научная новизна исследования

Впервые дана развернутая характеристика хронического болевого синдрома при ревматоидном артрите, выявлен спектр интенсивности боли,

ее влияние на показатели, отражающие уровень социальной дезадаптации,

степень нетрудоспособности, психоэмоциональные изменения и качество жизни.

Установлена структура хронического болевого синдрома при ревмато-

идном артрите, включающего наряду с ноцицептивной нейропатическую боль у 37,3% и вторичную фибромиалгию у 2% больных, отличающиеся более высокой интенсивностью боли, большим воздействием на психоэмо-

циональный фон и требующие особых подходов к лечению.

Показана частота возникновения тревожно-депрессивных расстройств при РА и их тесная связь с интенсивностью хронического болевого син-

дрома, функциональным классом, рентгенологической стадией ревмато-

идного артрита, а также большая выраженность депрессивных расстройств у больных с нейропатическим компонентом боли и вторичной фибро-

миалгией.

Доказано влияние депрессивных расстройств, ассоциированных с ХБС,

на уровни артериального давления.

Установлено отрицательное воздействие хронического болевого син-

дрома, в особенности протекающего с нейропатическим компонентом и тре-

вожно-депрессивными расстройствами, на скорость распространения пуль-

совой волны и показатели вариабельности ритма сердца у больных ревмато-

идным артритом.

Определена связь тревожно-депрессивных расстройств и нейропатиче-

ской боли с динамикой активности ревматоидного артрита и эффективно-

стью его лечения.

9

Впервые сформулирован дифференцированный подход к тактике веде-

ния больных ревматоидным артритом с хроническим болевым синдромом,

основанный на оценке его интенсивности, клинических вариантах и наличии тревожно-депрессивных расстройств.

Установлено положительное влияние комплекса физических упражне-

ний на параметры хронического болевого синдрома, психоэмоциональное состояние и спектр вариабельности ритма сердца больных ревматоидным артритом.

Практическая ценность исследования

Проведенное исследование позволяет уточнить значение различных параметров и клинических вариантов хронического болевого синдрома,

а также сопряженных с ним тревожно-депрессивных расстройств как факто-

ров, влияющих на течение ревматоидного артрита и состояние сердечно-

сосудистой системы этих больных.

Обоснована целесообразность контроля уровней артериального давле-

ния, показателей вариабельности ритма сердца и скорости распространения пульсовой волны в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом с хроническим болевым син-

дромом и сопряженными с ним депрессивными расстройствами.

Разработан алгоритм ведения пациентов с ревматоидным артритом и хроническим болевым синдромом с учетом его вариантов и наличия тревож-

но-депрессивных расстройств.

Разработан комплекс упражнений системной мышечной релаксации,

модифицированный для лечения хронической боли, и показана его эффек-

тивность в коррекции хронического болевого синдрома, психоэмоциональ-

ных нарушений и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом.

10

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII На-

циональном конгрессе терапевтов, посвященном 90-летию со дня рождения В. А. Насоновой (Москва, 2013), IX Национальном конгрессе терапевтов,

посвященном 165-летию со дня рождения В. П. Образцова (Москва, 2014), II Евразийском конгрессе ревматологов (Москва, 2014), VII Всероссийской конференции ревматологов (Владимир, 2012), VI Съезде ревматологов Рос-

сии (Москва, 2013), V Российском конгрессе по остеопорозу и другим мета-

болическим заболеваниям скелета (Москва, 2013), V Международном моло-

дежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения —

2013» (Санкт-Петербург, 2013), межрегиональной научно-практической кон-

ференции с международным участием «Инновационные подходы к эффек-

тивному контролю артериальных гипертоний» (Томск, 2014), II Межрегио-

нальной научно-практической конференции с международным участием

«Актуальные проблемы медицинской реабилитации больных» (Иваново, 2014), научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры неврологии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России «Проблемы нев-

рологии и нейрохирургии» (Иваново, 2013), II Ивановском инновационном конвенте «Образование. Наука. Инновации — 2013» У.М.Н.И.К — 2013 (Иваново, 2013), научно-практических конференциях молодых ученых с ме-

ждународным участием ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2009, 2010, 2012—2014).

По результатам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 — в журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки Российской Феде-

рации.