диссертации / 121

81

Cardiovascular Inflammation Reduction Trial) по изучению влияния метотрексата на КВР у больных ИБС, СД 2типа, МС. В исследовании планируется оценить превентивный эффект низких доз метотрексата (15-20 мг/нед.) у больных ИМ с СД 2 типа или МС и доказать возможность приема метотрексата в качестве вторичной профилактики ОИМ, инсульта и смерти от кардиоваскулярных событий [41].

У больных РА, наряду с изучением субклинического атеросклероза, большое внимание уделяется структурно-функциональным изменениям ЛЖ.

Многочисленные исследования демонстрируют тесную взаимосвязь РА с изменением функции и структуры ЛЖ [42; 18, 43; 170-172, 209]. В

противоположность этому существуют работы, не подтвердившие достоверные связи между ГЛЖ и РА [168; 210]. В связи с отсутствием однозначного ответа о влиянии РА на структуру ЛЖ, исследования по этой проблеме продолжаются.

В нашем исследовании у больных РА нормальная геометрия ЛЖ была диагностирована у 55%, концентрическое ремоделирование ЛЖ– у 21%,

эксцентрическая ГЛЖ - у 15%, концентрическая ГЛЖ - у 9% больных. В группе МС преобладала эксцентрическая ГЛЖ (40%), концентрическая ГЛЖ выявлена у

30% пациентов, концентрическое ремоделирование у 15% и нормальная геометрия ЛЖ у 15% пациентов. В работе Myasoedova E. и соавт. также показано преобладание концентрического ремоделирования в группе больных РА в сравнении с контрольной группой [175].

По результатам нашего исследования у больных РА показатели ГЛЖ

(ИММЛЖг/м² и ИММЛЖ/рост2,7) коррелировали с такими традиционными факторами риска ССЗ, как возраст (р=0,005 и р=0,007 соответственно), ИМТ

(р=0,00001 и р=0,00003), ОТ/ОБ (р=0,0003 и р=0,00002). В группе больных РА корреляций показателей ГЛЖ с показателями АД и наличием АГ не выявлено что,

вероятно, связано с небольшим числом больных РА с АГ (15%) и исключением из группы больных с АГ 2 и 3 степени, а также независимым от традиционных ФР

82

ССЗ влиянием РА на ремоделирование ЛЖ. Схожие данные получены в работе

Rudominer R.L. и соавт. при обследовании 89 больных РА и соответствующих по полу и возрасту группы контроля. При многофакторном анализе было показано,

что РА независимо от традиционных ФР ССЗ (возраст, избыточная масса тела,

АГ) ассоциируется с увеличением массы ЛЖ. Выявленные корреляции длительности РА и количества поврежденных суставов с ИММЛЖ/рост2,7,

демонстрируют, что длительность и активность воспаления играют важную роль в развитии ремоделирования ЛЖ у больных РА [50].

Нами у больных РА была выявлена взаимосвязь ИММЛЖ/рост2,7 с таким специфическим фактором риска ССЗ, как внесуставные проявления РА (р=0,04).

В нескольких работах было показано, что больные с внесуставными проявлениями РА имеют более высокий риск летального исхода от ССЗ, чем пациенты с «суставной» формой заболевания [141, 133, 17].

Наличие внесуставных проявлений отражает бóльшую активность заболевания, это позволяет предполагать, что у больных РА на геометрию ЛЖ,

помимо выявленных нами корреляций с традиционными факторами риска ССЗ

(возраст, ИМТ, ОТ/ОБ), влияет и активность заболевания. Таким образом,

больные с внесуставными проявлениями имеют большой кардиоваскулярный риск и требуют включения в план обследований ЭхоКГ.

Внастоящее время, доказано, что СОАС является одним из факторов КВР. При СОАС, в ответ на ночную гипоксию, запускаются механизмы, приводящие к повышению активности симпатической нервной системы, провоспалительной и прокоагуляционной систем [69; 62].

Внашем исследовании СОАС был выявлен у 56% больных РА, что по частоте встречаемости статистически не отличалось от группы пациентов с МС, при котором ранее была доказана высокая частота встречаемости СОАС [91]. Следует сказать, что в группе больных РА высокая частота СОАС не зависела от наличия избыточной массы тела или ожирения больного, в то время как у пациентов с

83

МС выявлена соответствующая взаимосвязь. Полученные нами данные подтверждают результаты зарубежных коллег, представленные в немногочисленных публикациях. В двух пилотных исследованиях Shimizu M. и

соавт. (2003) и Holman A.J. и соавт. (2004), было показано, что среди больных системными заболеваниями, в частности РА, частота встречаемости СОАС составила 70% и 45% соответственно. Для диагностики СОАС в исследованиях применялась полисомнография. Reading S.R. (2009), оценивалась вероятность СОАС с помощью Берлинского опросника, риск по СОАС среди больных РА составил 50%, в группе контроля 31%.

Существуют противоположные мнения о значимости шкалы Эпворта в диагностике СОАС. В нашем исследование по шкале Эпворта СОАС предполагался лишь у 15% больных РА, применение кардиореспираторного мониторинга позволило диагностировать СОАС у 56% больных. Низкая прогностическая значимость шкалы сонливости Эпворта была показана в исследовании Smith S.S. (2008) и в работе Sil A. и Barr G. (2012) [174,177].

Существует и противоположное мнение, так Gjevre J.A. и соавт. была показана прогностическая ценность положительного результата шкалы Эпворта у больных РА [180]. Расхождение данных возможно связано с тем, что данная шкала не учитывает психометрические свойства пациента.

Таким образом, по данным нашего исследования, отмечена высокая частота СОАС у больных РА и низкая прогностическая значимость шкалы Эпворта, что показывает необходимость проведения инструментальных методов диагностики СОАС в данной группе больных, вне зависимости от результатов шкалы Эпворта.

СОАС сопровождается длительной активацией симпатической нервной системы, в результате чего, происходит активация провоспалительных медиаторов [210]. В нашем исследовании, у больных РА, впервые была показана статистически значимая корреляция DAS28 и ИД (r=0,38; р=0,02). Полученные

85

Нами показано, что у больных РА с СОАС, выше средний показатель ОТ/ОБ,

чем у больных РА без СОАС. В работе Kritikou I. и соавт. у больных СОАС и сопоставимой контрольной группы проводилось измерение толщины жировой ткани путем компьютерной томографии, по результатам исследования,

висцеральное ожирение чаще наблюдалось в группе с СОАС, чем в группе контроля [216]. Trenell M.I. и соавт. показали, что CPAP-терапия у больных тяжелым СОАС, приводит к уменьшению висцеральной жировой ткани [217].

Известно, что одним из антропометрических показателей, который является предиктором СОАС, независимо от висцерального ожирения, является окружность шеи. Нами получена прямая корреляция окружности шеи с ИАГ

(r=0,53; р=0,021). Kawaguchi Y. и соавт. в своем исследование показали, что окружность шеи ассоциируется с тяжестью СОАС, особенно у пациентов без ожирения [218]. В работе Fisher M.K. и соавт. были выявлены прямая корреляция окружности шеи с ИАГ (r=0,37; р=0,012) и обратная корреляция её с уровнем сатурации (r=-0,35; р=0,017) (Fisher M.K.et.al., 2012). Таким образом, наши данные подтверждают взаимосвязь СОАС и висцерального ожирения, а также демонстрируют прогностическую ценность измерения окружности шеи в диагностике СОАС у больных РА.

Сопоставление показателей субклинического атеросклероза и ремоделирования ЛЖ проведено в двух подгруппах больных РА (РА в сочетании с СОАС и РА без СОАС). Показано, что у больных РА с СОАС средний показатель толщины КИМ был выше, чем в подгруппе без СОАС. Выявлена прямая корреляция ИАГ с средним показателем толщины КИМ (р=0,04), что отражает возможную роль СОАС в атерогенезе у больных РА.

У больных РА в подгруппе с СОАС показатели ИММЛЖг/м² и

ИММЛЖ/рост2,7 были выше (р=0,02). Также выявлена прямая зависимость данных показателей с ИД (р=0,008 и р=0,001 соответственно), что указывает на непосредственное влияние гипоксии на показатели ГЛЖ у больных РА.

Полученные данные согласуются с исследованиями, в которых изучалось влияние

86

СОАС на геометрию ЛЖ. [219-222]. Следует отметить, что ИД дает более четкие взаимосвязи с показателями ГЛЖ у больных РА, в отличие от ИАГ.

В результате проведенного исследования, показано, что больные РА, имеют низкий риск сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE и SCORE/EULAR.

Однако, при применении дополнительных методик обследования, выявлено, что больные РА имеют неблагоприятный кардиоваскулярный прогноз и по риску ССЗ сопоставимы с пациентами МС. Показано, что у больных РА на показатель толщины КИМ влияют специфичные для РА факторы риска ССЗ (СОЭ и HAQ).

Индекс резистентности сосудистой стенки также коррелировал с СОЭ. Отмечено положительное влияние метотрексата на средний показатель толщины КИМ. У

больных РА, принимавших метотрексат средний показатель толщины КИМ был меньше.

При оценке геометрии ЛЖ, у больных РА отмечено преобладание концентрического ремоделирования (21%), выявлена корреляция показателей гипертрофии с традиционными факторами риска ССЗ (возраст, ИМТ, ОТ/ОБ), а

также показателя ИММЛЖ рост/2,7 со специфичным для РА признаком – внесуставными проявления.

Оценена частота СОАС в группе больных РА, которая составила 56% и

статистически не отличалось от группы МС (60%). При сравнительной оценке подгруппы больных РА с СОАС и подгруппы больных РА без СОАС, было отмечено, что больные РА с СОАС имеют большие значения ОТ/ОБ, среднюю ТКИМ. СОАС выявлялся чаще у больных в постменопаузальный период.

Показана прямая корреляция ИАГ со средней толщиной КИМ и ИД с показателями гипертрофии ЛЖ и показателем активности РА – DAS28.

Полученные результаты свидетельствуют о недооценке сердечно-сосудистого риска и определяют необходимость проведения комплексного клинико-

инструментального обследования больных РА с использованием кардиореспираторного мониторинга, дуплексного сканирования сонных артерий,

Эхо-КГ.

87

ВЫВОДЫ

1.Высокий кардиоваскулярный риск по шкале SCORE и SCORE/EULAR

выявлен у 1,5% больных ревматоидным артритом и у 65% пациентов с метаболическим синдромом, что свидетельствует о низкой информативной значимости данных шкал в оценке кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом.

2.Субклинический атеросклероз выявлен у 45% больных ревматоидным артритом, что сопоставимо с группой метаболического синдрома (45%

соответственно). В группе ревматоидного артрита атеросклеротические бляшки встречались чаще, чем в группе метаболического синдрома (22% и 10% соответственно), а показатели жесткости сонных артерий достоверно коррелировали (р=0,009) с активностью заболевания.

3.Особенностями изменения геометрии левого желудочка при ревматоидном артрите являлось преобладание концентрического ремоделирования.

Выявлена значимая корреляция ИММЛЖ/рост2,7 с наличием внесуставных проявлений заболевания (р<0,04), что отражает наличие высокого кардиоваскулярного риска риска и его связь с активностью ревматоидного артрита

4.Частота синдрома обструктивного апноэ сна у больных ревматоидным артритом по данным кардиореспираторного мониторинга сопоставима с его частотой в группе метаболического синдрома (56% и 60% соответственно).

Продемонстрирована низкая диагностическая значимость шкалы сонливости Эпворта.

5.Получена прямая корреляция индекса апноэ/гипопноэ и среднего показателя толщины комплекса интима-медиа (р<0,05). Выявлена статистически значимая корреляция индекса десатурации с ИММЛЖ г/м²

(р<0,008), ИММЛЖ/рост2,7 (р<0,001), с показателем активности DAS28 (p<0,02). Показано, что синдром обструктивного апноэ у больных ревматоидным артритом является дополнительным фактором кардиоваскулярного риска.

88

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Больным ревматоидным артритом показано обследование для выявления субклинических кардиоваскулярных нарушений и риска сердечно-

сосудистых осложнений, независимо результатов шкал SCORE и

SCORE/EULAR: проведение дуплексного сканирования сонных артерий с

измерением толщины комплекса интима-медиа и индекса резистентности, а

также проведение эхокардиографического исследования с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка

2.Дополнительным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний при ревматоидном артрите является синдром обструктивного апноэ сна, для диагностики которого рекомендуется использование кардиореспираторного мониторинга.

89

Список литературы

1. Каратеев Д.Е. Основная тенденция и вариабельность эволюции

ревматоидного артрита: результаты многолетнего наблюдения. / Каратеев Д.Е.

//Научно-практическая ревматология. – 2004. – №1. – C.8-14.

2.Национальное руководство. Ревматология. / Под ред. Насонова Е.Л,

Насоновой В.А. – М. 2008. –720 c.

3.Gabriel S.E. The epidemiology of rheumatoid arthritis./ Gabriel S.E. // Rheum Dis clin North Am – 2001. – Vol. 27(2). – P. 269-281.

4.Tobon G.J. The environment, geo-epidemiology, and autoimmune disease: Rheumatoid arthritis. / Tobon G.J., Youinou P., Saraux A// J Autoimmun. – 2010.

– Vol.35(1). – P.10-14.

5.Gonzalez A. The widening mortality gap between rheumatoid arthritis patients and the general population. / Gonzalez A., Maradit-Kremers H., Crowson C.S. et.al.// Arthritis Rheum. – 2007. –Vol.56(11). – P.3583-3587.

6.Kitas G.D. Tackling ischaemic heart disease in rheumatoid arthritis. / Kitas G.D., Erb N // Rheumatology (Oxford). – 2003. – Vol.42(5). – P.607-613.

7.van Halm V.P. Rheumatoid arthritis versus diabetes as a risk factor for cardiovascular disease: a cross-sectional study, the CARRE Investigation. / van

Halm V.P., Peters M.J., Voskuyl A.E., Boers M., Lems W.F., Visser M., Stehouwer C.D., Spijkerman A.M., Dekker J.M., Nijpels G., Heine R.J., Bouter L.M., Smulders Y.M., Dijkmans B.A., Nurmohamed M.T. // Ann Rheum Dis. – 2009.

–Vol.68(9). – P.1395-400.

8. Carmona L. Rheumatoid arthritis. / Carmona L., Cross M., Williams B., Lassere M., March L.// Best Pract Res Clin Rheumatol. – 2010. –Vol.24(6). – P.733-745.

90

9.Symmons D.P. Longterm mortality outcome in patients with rheumatoid arthritis: early presenters continue to do well./ Symmons D.P., Jones M.A., Scott D.L., Prior P. // J Rheumatol. – 1998. – Vol.25(6). –P.1072-1077.

10.Koivuniemi R. Causes of death in patients with rheumatoid arthritis autopsied

during a 40-year period. / Koivuniemi R., Paimela L., Suomalainen R., Piirainen H., Karesoja M., Helve T., Leirisalo-Repo M. // Rheumatol Int. – 2008.

–Vol.28(12). – P.1245-1252.

11.Gabriel S.E. Heart disease and rheumatoid arthritis:understanding the risks./ Gabriel S.E. // Ann Rheum Dis – 2010. –Vol.69(Suppl I). – P.61-64.

12.Douglas K.M.J. Excess recurrent cardiac events in rheumatoid arthritis patients with acute coronary syndrome. / Douglas K.M.J., Pace A.V., Treharne G.J., Saratzis A., Nightingale P., Erb N., Banks M.J., Kitas G.D.// Ann Rheum Dis.

– 2006. –Vol.65. – P.348-353.

13.Naranjo A. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis:results from the QUEST-RA study. / Naranjo A., Sokka T., Descalzo M.A., Calvo-Alen J. et.al. // Arthritis Res Ther. – 2008. – Vol.10(2). – P.30.

14.Dhawan S.S. Rheumatoid arthritis and cardiovascular disease. / Dhawan S.S., Quyyumi A.A. // Curr Atheroscler Rep. – 2008. –Vol.10(2). –P.128-133.

15.Boyer J.F. Traditional cardiovascular risk factors in rheumatoid arthritis: A meta-analysis./Boyer J.F., Gourraud P.A., Cantagrel A., Davignon J.L., Constantin A. // Joint Bone Spine. – 2010. – Sep 16.

16.Насонов Е.Л. Кардиоваскулярные проблемы ревматологии. / Насонов Е.Л., Попкова Т.В.// Науч.-практ.ревматология. – 2004. – №4. – С.4-9.

17.Попкова Т.В Сердечно-сосудистые заболевания при ревматоидном артрите. / Попкова Т.В., Хелковская А.Н., Мач Э.С, Александрова Е.Н.,