диссертации / 121

71

Сходные данные получены и в группе МС (рис.29).

Рис.29 Толщина КИМ в зависимости от наличия синдрома обструктивного апноэ сна в группе МС

0 – пациенты без СОАС; 1- пациенты с СОАС

Таким образом, наши данные подтверждают взаимосвязь СОАС и висцерального ожирения. Учитывая полученные данные, особое внимание в отношении неблагоприятного прогноза по СОАС, следует уделять женщинам в постменопаузальном периоде. Полученная корреляция DAS28 и ИД, позволяют предполагать значимые нарушения сатурации кислорода у больных РА с высокой активностью заболевания. Показано, что СОАС статистически значимо взаимосвязан с показателями толщины КИМ, показателями гипертрофии ЛЖ, что отражает возможную роль СОАС в поддержание иммуновоспалительных механизмов РА.

Клинический пример №3

Пациентка З., 56 лет, находилась в ревматологическом отделении ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова с диагнозом: Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, с внесуставными проявлениями (гипотрофия мышц), высокая активность,

рентгенологическая cтадия 3, ФНС II.

72

Из анамнеза известно: страдает РА в течение 15 лет, в качестве базисной терапии получала плаквенил и азатиоприн (без эффекта). Учитывая прогрессирование заболевания, была рекомендована терапия метотрексатом

(длительно), однако, признаков снижения активности отмечено не было.

Проводимая терапия аравой (20мг), также не дала положительного эффекта. В

течение нескольких месяцев перед госпитализацией принимала метипред 8мг/сут.

Из сопутствующих заболеваний - артериальная гипертензия в течение 5 лет. У

пациентки - менопауза.

Объективно: Гиперстенического телосложения. Рост 160см. Вес 76 кг.

Окружность талии 98см. Окружность бедер 106см. Кожный покров чистый,

обычной окраски. Status localis: Контрактура левого локтевого сустава.

Дефигурация лучезапястных суставов за счет пролиферативных изменений,

гипотрофия межкостных мышц кистей. Мышечная сила кистей снижена.

Дефигурация коленных и голеностопных суставов за счет пролиферативных изменений. Боль по ВАШ – 55мм.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/90 мм.рт.ст., ЧСС -100 в

мин.

Лабораторные показатели: гемоглобин – 136г/л, лейкоциты – 5,5 х109/л, СОЭ –

47 мм/ч, общий холестерин – 6,5 ммоль/л, глюкоза – 5,2 ммоль/л, СРБ – отр.,

латекс-тест – 1:40, серомукоид – 144ед. Изменения на рентгенограммах кистей соответствуют 3 стадии по классификации Steinbroker. Активность заболевания по DAS28 = 5,3, что соответствует высокой активности заболевания. Риск по шкале SCORE составил 2,26 %, SCORE/EULAR – 3,39%.

На ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 100 в мин. Нормальное положение ЭОС.

Индекс Соколова-Лайона – 20мм.

Эхо-КГ: Ао-3см; АК-без особенностей; ЛП-3,6см; МК-без особенностей; ТК-

без особенностей; КСР-3,6см; КСО-55мл; КДР-4,7см; КДО-100мл; ТМЖП-1,05см;

ТЗСЛЖ-1,1см; ПЖ-2,8см; EF-55%. ИММЛЖг/м²; – 184,96г/м²; ИММЛЖг/рост2,7

– 51,9г/рост2,7; ОТС – 0,46см. (концентрическая ГЛЖ).

73

Кардиореспираторный мониторинг: ИАГ – 49 (что соответсвует тяжелой степени СОАС); ИД– 43; Средний показатель сатурации – 91%

При проведении дуплексного сканирования сонных артерий утолщения КИМ не выявлено, однако, обнаружена атеросклеротическая бляшка со стенозом сосудистого русла (20%).

Таким образом, у пациентки с низким риском смерти по SCORE и SCORE/ EULAR, с высокой степенью активности РА, при проведении дополнительных методов обследования, выявлены атеросклеротические бляшки в сонных артериях и диагностирован СОАС тяжелой степени. Полученные результаты позволяют отнести данную больную в группу высокого кардиоваскулярного риска.

Клинический пример №4

Пациентка Я., 55 лет, находилась в ревматологическом отделении ГКБ№1 им.Н.И. Пирогова с диагнозом: ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, умеренной степени активности, с внесуставными проявлениями (анемия, гипотрофия мышц), рентгенологическая стадия 2, ФН IIст.

Анамнез: страдает РА в течение 3-х лет. Принимала НПВП-препараты с временным эффектом. В течение года получает метотрексат в дозе 7,5мг/нед. В настоящее время беспокоят боли при движении в плечевых, локтевых суставах.

Объективно: Нормостенического телосложения. Рост – 170см, вес – 80 кг. Окружность талии – 90 см, окружность бедер – 114 см. Кожный покров бледен. АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС - 82 в мин., ритм правильный.

Дефигурация лучезапястных, пястно-фаланговых и ПМФ суставов кистей, обоих коленных суставов за счет экссудативно-пролиферативных изменений, болезненность их при пальпации. Синовит обоих коленных суставов. Гипотрофия межкостных мышц кистей, мышц плечевого пояса. Кисти сжимает в кулак на 90%, мышечная сила снижена. При движении в коленных суставах определяется интраартикулярный хруст, больше слева. Боль по ВАШ – 80 мм. (в движении), ЧПС (44) = 5. DAS28 = 4,94.

74

Лабораторные показатели: гемоглобин – 84г/л, лейкоциты – 5,7 х109/л, СОЭ –

32 мм/ч, общий холестерин – 3,5 ммоль/л., глюкоза – 5,7ммоль/л. СРБ – 48 мг/л.

Серомукоид – 194 Ед. Латекс-тест – 1:160. Изменения на рентгенограммах соответствуют 2 стадии по классификации Steinbroker.

Риск фатального сердечно-сосудистого заболевания по шкале SCORE составил

0,52%; SCORE/EULAR 0,78%.

На ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 80 в мин. Нормальное положение ЭОС. Индекс Соколова-Лайона – 30 мм.

Эхо-КГ: Ао-2,6см; АК-б/о; ЛП-3,5см; МК-б/о; ТК-б/о; КДР-4,5см; ТМЖП-

0,9см; ТЗСЛЖ-1см; ПЖ-2,7см; EF-65%; ИММЛЖ-145,8 г/м²; ИММЛЖ/рост2,7 – 34,8г/рост2,7.

Дуплексное сканирование сонных артерий: ТКИМ – 1,46мм.

Атеросклеротических бляшек не выявлено.

Кардиореспираторный мониторинг: ИАГ – 12 (что соответствует легкой степени СОАС); ИД – 3; средний показатель сатурации – 98%.

У пациентки с низким риском ССЗ по SCORE и SCORE/EULAR, при дополнительном обследовании диагностированы: СОАС легкой степени тяжести,

увеличение толщины КИМ что является неблагоприятными предикторами ССЗ.

Таким образом, показано, что больные РА, имеют низкий риск ССЗ по шкалам

SCORE и SCORE/EULAR. Однако, применение дополнительных методов обследования, позволяют предполагать неблагоприятный кардиоваскулярный прогноз, который сопоставим с пациентами МС, имеющих высокий КВР.

Показано, что у больных РА на показатель толщины КИМ и индекс резистентности сосудистой стенки, влияет специфичные для РА фактор риска ССЗ – СОЭ. Отмечен дозозависимый эффект метотрексата на средний показатель толщины КИМ (обратная корреляция).

При оценке геометрии ЛЖ, у больных РА отмечено преобладание концентрического ремоделирования (21%), выявлена корреляция показателей гипертрофии с традиционными факторами риска ССЗ (возраст, ИМТ, ОТ/ОБ), а

75

также показателя ИММЛЖ рост/2,7 со специфичным для РА признаком – внесуставными проявления.

Частота СОАС в группе больных РА, составила 56% и статистически не отличалось от группы МС (60%). Отмечена низкая прогностическая значимость шкалы Эпворта для диагностики СОАС. При сравнительной оценке подгруппы больных РА с СОАС и подгруппы больных РА без СОАС, было отмечено, что больные РА с СОАС имеют большие значения ОТ/ОБ, среднюю толщину КИМ.

Показана прямая корреляция ИАГ со средней толщиной КИМ и ИД с показателями гипертрофии ЛЖ и показателем активности РА – DAS28.

Полученные результаты свидетельствуют о недооценке сердечно-сосудистого риска у больных РА и определяют необходимость проведения комплексного клинико-инструментального обследования больных.

76

Глава 5. Обсуждение полученных результатов

РА является одним из самых распространенных и тяжелых хронических воспалительных заболеваний суставов. Высокая медико-социальная значимость РА определяется его частой встречаемостью у лиц трудоспособного возраста,

неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к снижению качества жизни и высокой инвалидизации больных. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о более высокой заболеваемости и смертности от кардиоваскулярной патологии у больных РА по сравнению с общей популяцией

[191, 101, 13, 103,193, 11]. Согласно ранее проведенным исследованиям,

предполагается, что при РА в основе риска ССЗ лежит комплекс взаимосвязанных между собой факторов, как традиционных [194-198, 23; 124, 135], так и специфичных для РА факторов [16, 17, 19; 20; 78]. Сохраняющаяся высокая летальность в группе больных РА, обосновывает актуальность исследований,

направленных на выявление новых ФР ССЗ, которые могли бы объяснить высокую частоту ССЗ при РА.

Согласно многим исследованиям, пусковым фактором для ряда патологических процессов (повышение ночной и дневной активности симпатической нервной системы, повышение активности провоспалительной и прокоагуляционной систем), которые негативно влияют на сердечно-сосудистую систему, является СОАС [62, 72, 75, 77, 109, 79 ,199]. В 2007 г. Holman

выдвинул предположение, что дисфункция вегетативной нервной системы,

сопровождающая СОАС и запускающая механизмы системного воспаления,

может быть одной из причин ССЗ у больных РА [61].

Исследования по изучению СОАС у больных РА малочисленны. В работе

Shimizu M. и соавт. у 70% больных РА был диагностирован СОАС различной степени тяжести [58]. В 2004 году Holman A.J. и De Pasow J. также продемонстрировали высокую встречаемость СОАС у больных РА (55%). В

работе Reading S.R. и соавт. оценивалась вероятность СОАС у больных РА и

77

группе контроля по Берлинскому опроснику, в результате вероятность СОАС была выше в группе РА (50%), чем в группе контроля (30%) [178].

Таким образом, целью нашего исследования была оценка клинической значимости синдрома обструктивного апноэ сна, взаимосвязь с факторами риска ССЗ и клиническими проявлениями РА.

Нами обследовано 86 пациентов, среди них 66 женщин больных РА и 20

сопоставимых по полу и возрасту пациентов с МС. Пациенты с МС составили группу сравнения в связи с тем, что МС представляет собой хорошо изученную совокупность факторов КВР. К настоящему моменту проведено большое количество исследований и доказана высокая частота СОАС при МС [200202].

Для определения риска смерти от ССЗ широкое применение получила,

рекомендованная Европейским обществом кардиологов, шкала SCORE. К

категории высокого риска относят пациентов, имеющих общий суммарный риск более 5%. В нашей работе по шкале SCORE, к группе высокого риска были отнесены 1,5 % больных РА и 65 % пациентов с МС, что показывает недооценку КВР у больных РА. Полученные данные согласуются с работой Никитиной Н.М.

и Реброва А.П., в которой низкий суммарный риск ССЗ по шкале SCORE выявлен у 82,7% больных РА [19]. Согласно рекомендациям EULAR (2009), в связи с особенностями проявления и течения кардиоваскулярной патологии в условиях хронического воспаления, был оценен риск CCЗ по шкале SCORE/EULAR,

которая адаптирована для больных РА. В нашей работе использование шкалы

SCORE/EULAR не изменило долю больных РА, входящих в группу высокого риска по ССЗ. В недавно проведенном проспективном когортном исследовании Мясоедовой Е.Е. было продемонстрировано, что применение шкалы

SCORE/EULAR не дает адекватной оценки КВР у больных РА. В работе оценивался средний уровень ожидаемого риска по шкалам SCORE и SCORE/EULAR, который составил около 1%, а в динамике 5-летнего наблюдения

12% больных РА достигли конечных точек: 5% - кардиоваскулярных событий

78

(ИБС, стенокардия напряжения с развитием ОИМ у 4 больных, осложненного ХСН – у2); 4%-летальных исходов по кардиоваскулярным причинам; 3% -

цереброваскулярных событий (транзиторная ишемическая атака у 1 пациента и ишемический инсульт – у 3) [120].

Таким образом, данные, полученные нами и отечественными коллегами,

демонстрируют недооценку КВР у больных РА не только при использовании шкалы SCORE, но и адаптированной к больным РА SCORE/EULAR, что требует комплексного подхода для адекватной оценки КВР у данной категории больных.

В настоящее время широко обсуждается проблема раннего развития атеросклероза при РА. Показано, что в основе патогенеза атеросклероза и РА лежат общие иммуновоспалительные механизмы [33]. Одной из стадий атерогенеза является ремоделирование сосудистой стенки. Так в исследовании

Van Sijl A.M. и соавт. продемонстрировано, что у больных РА, в ответ на неблагоприятные гемодинамические и метаболические факторы, нарушаются механизмы адаптации стенки каротидных артерий, что приводит их к ремоделированию [34]. Многочисленные исследования показали достоверное увеличение толщины КИМ сонных артерий у больных РА по сравнению с контрольной группой [23; 27; 158] однако, существуют и противоположные данные [204]. Отсутствие однозначных результатов является стимулом для дальнейших исследований, посвященных изучению влияния хронического системного воспаления на толщину КИМ.

В нашем исследовании у 55% больных РА толщина КИМ была в пределах нормы (< 0,9мм), у 23% больных отмечено утолщение КИМ, у 13% - сочетание атеросклеротических бляшек с утолщением КИМ. У 9% больных обнаружены бляшки без характерного утолщения КИМ. Следует отметить, что в группе РА чаще выявлялись атеросклеротические бляшки, чем в группе МС (22% и 10%

соответственно). Hannawi S. и соавт. отметили, что толщина КИМ у больных РА выше, чем в контрольной группе: толщина КИМ в группе РА составила 0,64 ±

79

0,13 мм, в группе контроля 0,58±0,09 мм, р=0,03 [27]. В работе Mahajan V. и

соавт., при обследование 100 больных РА и 100 сопоставимых пациентов группы контроля толщина КИМ была выше в группе РА, чем в контрольной группе (0,519

± 0,18 мм и 0,387 ± 0,085 соответственно), атеросклеротические бляшки выявлены у 23% больных РА и у 1% контрольной группы [156]. В нашем исследование в группе МС так же, как в группе РА, у 55% пациентов толщина КИМ была в пределах нормы, у 35% пациентов выявлено утолщение КИМ, у 10%

обнаружены атеросклеротические бляшки.

Полученные нами данные демонстрируют сопоставимость изменений сосудистой стенки (наличие субклинического атеросклероза) группы больных РА

(низкий риск ССЗ по SCORE и SCORE/EULAR) и группы пациентов с МС

(высокий риск ССЗ по SCORE).

У больных РА нами также получена статистически значимая корреляция толщины КИМ и таких традиционных факторов ССЗ, как возраст (р=0,03),

курение (р=0,005), уровень холестерина (р=0,004). Данные корреляции подтверждаются и другими исследованиями [203-205].

При оценке влияния дополнительных факторов риска ССЗ у больных РА на толщину КИМ была выявлена взаимосвязь среднего показателя толщины КИМ с СОЭ (р=0,03). Наши данные согласуются с работой del Rincon I. и соавт., в

которой у больных РА показана статистически значимая корреляция СОЭ и толщины КИМ (р=0,004) и отмечено, что у больных с высоким СОЭ толщина КИМ в среднем на 0,2 мм была больше, чем у больных с низким СОЭ [28]. Skare T.L. и соавт. также продемонстрирована взаимосвязь СОЭ и толщины КИМ

(р=0,046) у пациентов с ревматическими заболеваниями [206]. В нашем исследование у больных РА получена прямая зависимость СОЭ и индекса резистентности сонных артерий (р=0,009), что может свидетельствовать о влиянии активности заболевания на жесткость сосудистой стенки, которая является маркером эндотелиальной дисфункции. Полученные результаты находят подтверждение в работе Реброва А.П., в которой было показано повышение

80

жесткости артерий у больных РА в отсутствие традиционных факторов риска ССЗ

[163].

Таким образом, по результатам нашего исследования, изменения сосудистой стенки у больных РА сопоставимы с изменениями у пациентов с МС, что указывает на недооценку КВР в группе РА. Полученные взаимосвязи СОЭ с толщиной КИМ и индексом резистентности сонных артерий, дают основания предполагать у больных РА с выраженной активностью заболевания наличие структурных изменений сосудистой стенки и необходимость проведения дуплексного сканирования сонных артерий в данной группе больных.

В нашем исследовании у больных РА проведена ретроспективная оценка терапии метотрексатом на толщину КИМ. У больных РА, получающих терапию метотрексатом, средний показатель толщины КИМ был ниже, чем у больных, не получающих данный препарат. В работе Ristić G.G. и соавт., которая была посвящена изучению влияния противоспалительной терапии на толщину КИМ у женщин с РА, была получена статистически значимая обратная связь между толщиной КИМ и длительностью комбинированной терапии метотрексатом и хлорохином (для толщины КИМ общей сонной артерии р<0,01; для средних значений толщины КИМ общей сонной артерии и области бифуркации р<0,05)

[207]. В исследовании Georgiadis A.N. и соавт., при лечении метотрексатом и преднизалоном в течение 1 года у больных РА отмечено снижение уровня липопротеидов низкой плотности и коэффициента атерогенности (р<0,01), а

также достоверное уменьшение толщины КИМ (р<0,001) [164]. Micha R. и соавт.,

был проведен мета-анализ 8 проспективных и 2 когортных ретроспективных исследований (общее количество участников исследований – 66 тыс. 334чел.), в

которых изучалось влияние метотрексата на КВР. По полученным данным,

применение метотрексата снизило риск ССЗ на 21% (p<0,001) и на 18% снизило риск ИМ (p=0,01) [208].

В настоящее время продолжается изучение влияния терапии метотрексатом на КВР. Недавно было запущено крупномасштабное исследование (CIRT –