диссертации / 121

заболевания, а значит и более выраженном иммунологическом процессе, который влияет на геометрию ЛЖ. Таким образом, больные РА с внесуставными проявлениями имеют высокий КВР.

Клинический пример №1

Пациентка К., 54 лет, находилась в ревматологическом отделении ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова с диагнозом: ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки), высокой степени активности, рентгенологическая стадия II, ФНС II.

Анамнез: Диагноз РА установлен с 1996 года. Длительно получала базисную терапию метотрексатом в дозе 7,5 мг в неделю с положительным эффектом. В течение нескольких месяцев до госпитализации отметила ухудшение самочувствия: усиление болей в суставах, увеличение длительности утренней скованности, что послужило основанием для госпитализации.

При осмотре: Гиперстенического телосложения. Рост -164см. Вес90кг. Окружность талии -116см. Окружность бедер -125см. Кожный покров чистый, обычной окраски. Дефигурация лучезапястных, пястно-фаланговых и ПМФ суставов кистей за счет экссудативно-пролиферативных изменений. В области локтевых суставов определяются ревматоидные узелки. Дефигурация коленных и голеностопных суставов за счет экссудативно-пролиферативных изменений. Движения ограничены, болезненны. Боль по ВАШ в движении – 85мм.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/90 мм.рт.ст., ЧСС80 в мин.

Лабораторные показатели: гемоглобин – 137 г/л, лейкоциты – 5,1 х109/л, СОЭ – 30 мм/ч, общий холестерин – 4,5 ммоль/л, глюкоза – 5,6 ммоль/л, СРБ – 12мг/л, латекс-тест – 1:160. Изменения на рентгенограммах соответствуют II стадии РА по классификации Steinbroker. Активность заболевания по DAS28=5,1, что

62

соответствует высокой степени активности. Риск ССЗ по SCORE = 1,3; в

модификации EULAR=2%.

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 90 в мин. Горизонтальное положение ЭОС.

Эхо-КГ: Диаметр Ао - 3,2см, АК - без особенностей. ЛП - 3,7см. МК - без особенностей. КСР - 3,5см, КДР - 5,0см, КСО - 49мл, КДО - 120мл, EF - 57%.

ТМЖП - 1,25см, ТЗСЛЖ - 1,25см, ПЖ - 3,2см. Зон гипокинезии не выявлено.

ИММЛЖг/м²; – 251,6 г/м²; ИММЛЖг/рост2,7 – 66,17г/рост2,7; ОТС – 0,5см. (концентрическая ГЛЖ).

Таким образом, у больной РА с низким риском смерти по шкалам SCORE и в модификации EULAR, с высокой степенью активности при дополнительном обследовании выявлены концентрическая гипертрофия ЛЖ, в отсутствие указаний на наличие АГ, что требует переоценки кардиоваскулярного риска у данной больной.

Клинический пример №2

Пациентка Л., 60 лет находилась в терапевтическом отделении ГКБ №1 им.

Н.И. Пирогова с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия II, риск

3. Ожирение 1ст.

Анамнез: длительно страдает артериальной гипертензией (максимальные цифры АД 160/90 мм.рт.ст.), принимает гипотензивные препараты.

Наследственность по ССЗ не отягощена. Менопауза.

Объективно: Гиперстенического телосложения. Рост – 163см. Вес – 80кг.

Окружность талии – 102см. Окружность бедер – 107см. ИМТ – 30,1 кг/м².

Кожный покров чистый. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. АД

145/90 мм.рт.ст. ЧСС – 78 в мин., ритм правильный.

Лабораторные показатели: гемоглобин – 157 г/л, лейкоциты – 7,6 х109/л., СОЭ

– 8 мм/ч, общий холестерин – 6,7 ммоль/л, ЛПВП – 1 ммоль/л, триглицериды – 2,9

ммоль/, глюкоза – 6,9 ммоль/л.

Риск ССЗ по SCORE – 8%.

63

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 82 в мин. Горизонтальное положение ЭОС.

Признаки гипертрофии ЛЖ.

Эхо-КГ: Диаметр Ао – 3 см, АК - без особенностей. ЛП – 4 см. МК - без особенностей. КСР - 3,1см, КДР - 5,2см, КДО - 130мл, EF - 70%. ТМЖП - 1,25см,

ТЗСЛЖ - 1,3см, ПЖ – 2,5см. Зон гипокинезии не выявлено. ИММЛЖг/м²; – 275,4

г/м²; ИММЛЖг/рост2,7 – 73,6 г/рост2,7; ОТС – 0,49см. (концентрическая ГЛЖ).

Таким образом, пациентка с МС по шкале SCORE отнесена в группу высокого риска, что подтверждается дополнительными инструментальными методами обследования.

Как видно из представленных двух примеров, в случае пациентки с МС по шкале SCORE риск ССЗ был оценен адекватно и подтвержден инструментальными методами, однако, в случае больной РА использование шкал

SCORE и SCORE/EULAR не дало адекватной оценки риска ССЗ, что требует применение дополнительных методов диагностики в данной группе больных.

64

Глава 4 Синдром обструктивного апноэ сна у больных РА и пациентов с МС

4.1 Сопоставление частоты выявления СОАС в группе РА и в группе МС

Сохраняющаяся высокая летальность в группе больных РА, обосновывают актуальность исследований, направленных на выявление новых ФР ССЗ, которые могли бы объяснить высокую частоту ССЗ у больных РА. В настоящее время большое внимание уделяется изучению синдрома обструктивного апноэ сна, как ФР ССЗ.

В настоящее время, в качестве скрининга СОАС в широкой клинической практике, используется кардиореспираторный мониторинг. В нашей работе данный вид исследования был проведен 39 больным РА и 20 пациентам с МС, по данным которого оценивались два критерия СОАС – ИАГ более 5 и индекс десатурации (ИД) более 5%.

Также у этих пациентов, наряду с кардиореспираторным мониторингом проводилось анкетирование по шкале сонливости Эпворта.

У 22 (56%) больных РА по показателю ИАГ выявлен СОАС различной степени тяжести (рис.19):

3%

8%

без СОАС

44%

ИАГ≥5

ИАГ≥15

ИАГ≥35

46%

Рис.19 Доля больных РА с синдромом обструктивного апноэ сна по показателю индекса апноэ/гипопноэ

65

У 46% больных РА выявлен СОАС легкой степени, у 8% - средней степени тяжести, у 3% пациентов – тяжелой степени.

При оценке ИД нарушения сатурации выявлены у 46 % больных РА (рис.20).

Рис. 20 Частота нарушения сатурации у больных РА по показателю индекса десатурации

В группе МС СОАС по показателю ИАГ выявлен у 12 (60%) пациентов

(рис.21).

10%

40%

без СОАС

ИАГ≥5

ИАГ≥15

50%

Рис.21 Частота выявления синдрома обструктивного апноэ сна по показателю индекса апноэ/гипопноэ в группе МС

У 50% пациентов МС выявлен СОАС легкой степени тяжести, у 10% - средней степени тяжести. При оценке ИД нарушения сатурации выявлены у 35%

пациентов с МС (рис.22).

66

35%

ODI>5

норма

65%

Рис.22 Частота выявления СОАС по показателю ИД у пациентов с МС

При сравнение группы больных РА и группы пациентов с МС методом Х² по частоте встречаемости СОАС различий не выявлено (р=0,79). Также следует отметить, что в группе больных РА высокая частота СОАС не зависела от избыточной массы тела и ожирения. При оценке вероятности СОАС у больных РА по шкале Эпворта лишь у 15% больных предполагался СОАС. Полученные данные демонстрируют высокую частоту выявления СОАС у больных РА, в

отсутствии избыточной массы тела, и сопоставимость (отсутствие статистически значимых различий в группах РА и МС) с группой МС, при котором, по данным ранее проведенных исследований, доказана высокая частота СОАС. Также показана низкая диагностическая значимость шкалы Эпворта у больных РА, что обосновывает внедрение инструментальных методов диагностики СОАС в данной группе больных, вне зависимости от результатов шкалы Эпворта.

4.2. Взаимосвязь СОАС с факторами риска ССЗ и различными проявлениями РА.

При оценке взаимосвязей ИАГ и ИД в группе больных РА были выявлены следующие статистически значимые корреляции (Табл.10):

67

Таблица 10

Выявленные корреляции показателей кардиореспираторного мониторинга (ИАГ и ИД) в группе больных РА

При оценке взаимосвязей показателей ИАГ и ИД с традиционными факторами риска ССЗ у больных РА выявлены прямые корреляции с возрастом (р=0,04;

р=0,02), ИМТ (р=0,007; р=0,005), ОТ/ОБ (р=0,02; р=0,02). ИАГ также коррелировал с ОШ (р=0,021). ИД в отличие от ИАГ статистически значимо коррелировал с ИММЛЖг/м², ИММЛЖ/рост2,7 (р=0,008; р=0,001 соответственно).

Надо отметить, что получена взаимосвязь ИММЛЖг/м², ИММЛЖ/рост2,7 с

количеством эпизодов десатурации (р=0,03; r=0,36, р=0,01; r=0,39

соответственно). ИД коррелировал с суммарным показателем активности РА

DAS28 (р=0,02).

68

В группе больных РА выявлена статистически значимая (р=0,04) прямая корреляция ИАГ с толщиной КИМ (рис.23)., что свидетельствует о возможной роли СОАС в атерогенезе у больных РА.

Рис.23 Взаимосвязь показателей толщины КИМ и индекса апноэ/гипопноэ у больных РА

Убольных РА была выявлена статистически значимая взаимосвязь менопаузы

иИД. Показатель ИД был статистически значимо (р=0,017) выше у больных РА в постменопаузе (рис.24).

Рис.24 Взаимосвязь показателей ИД и наличия/отсутсвия постменопаузы

1 - группа пациентов РА в постменопаузе

2 – группа пациентов РА репродуктивного возраста

69

Для сравнительной оценки традиционных и специфических ФР ССЗ, больные РА были разделены на две подгруппы – подгруппа с СОАС и подгруппа без СОАС. Оценивался показатель ОТ/ОБ у больных РА в двух подгруппах. В

подгруппе больных РА с СОАС средний показатель ОТ/ОБ был выше, чем у больных без СОАС (рис.25).

Рис.25 Показатель ОТ/ОБ в зависимости от СОАС.

0 – пациенты без СОАС; 1 – пациенты с СОАС

В подгруппе больных РА с СОАС показатель ИММЛЖг/м² статистически значимо был выше (р=0,02), чем в подгруппе без данного синдрома (рис.26).

Рис.26 Показатели гипертрофии левого желудочка (ИММЛЖг/м²) в зависимости от наличия синдрома обструктивного апноэ сна у больных РА

0 – больные РА без СОАС ; 1 – больные РА с СОАС

70

Схожая картина (рис.27) наблюдалась и в группе МС (р=0,048).

Рис.27 Показатели гипертрофии левого желудочка (ИММЛЖг/м²) в зависимости от синдрома обструктивно апноэ сна в группе МС

0 – пациенты с МС без СОАС; 1 – пациенты с МС с СОАС

При оценке влияния СОАС на показатель толщины КИМ в группе РА, было выявлено, что среднее значение толщины КИМ у больных РА с СОАС, выше, чем у больных РА без СОАС (рис.28).

Рис.28 Толщина КИМ в зависимости от синдрома обструктивного апноэ сна у больных РА

0 – больные без СОАС; 1 – больные с СОАС