диссертации / 121

51

Глава 3 Профиль кардиоваскулярного риска у больных РА и МС

3.1 Традиционные факторы риска ССЗ у больных РА и МС

Традиционные факторы риска ССЗ играют важную роль в развитии ССЗ у больных РА. В нашем исследовании традиционные факторы риска ССЗ – курение,

наличие АГ и гиперхолестеринемии, наличие избыточной массы тела и отягощенной наследственности определяли у всех пациентов (66 больных РА и

20 пациенток с МС). В группе РА избыточный вес (ИМТ более 25 кг/м²)

наблюдался у 38% больных, общее ожирение (ИМТ более 30 кг/м²) выявлено у 13 (20%) больных. Учитывая, что у больных РА с нормальным или низким ИМТ,

недостаток скелетной мускулатуры восполняется увеличением массы жировой ткани, оценивался показатель отношения окружности талии к окружности бедер

(ОТ/ОБ). Признаки висцерального ожирения по показателю ОТ/ОБ≥0,85

выявлены у 25 (38%) больных, по показателю ОТ > 80 см выявлен у 40 (61%)

больных. Среди больных РА было 18% курящих, у 23 (35%) больных выявлена гиперхолестеринемия. Артериальная гипертензия по анамнестическим данным отмечена у 15 (23%) больных РА. Женщины в постменопаузе составили 61%.

Отягощенная наследственность по ССЗ выявлена у 45 (68%) больных РА. Таким образом, у большинства больных РА встречались традиционные факторы риска

(один и более). Группа сравнения представлена пациентами с заранее известной совокупностью традиционных факторов риска ССЗ – ожирением, артериальной гипертензией, нарушениями углеводного и липидного обмена. Так средний показатель ОТ/ОБ у пациентов с МС составил 0,89 ± 0,057 см, средний уровень общего холестерина 6,26 ± 1 ммоль/л, уровень гликемии натощак 6,5 ± 0,3

ммоль/л. Среди пациенток с МС 70% - женщины в постменопаузе, 5 (25%)

пациенток курящие. Наследственность по ССЗ отягощена у 8 (40%) пациенток с МС.

Для определения суммарного сердечно-сосудистого риска ССЗ Европейским обществом кардиологов рекомендована шкала SCORE. По данной шкале у всех пациентов был оценен риск ССЗ (рис.8).

52

Рис.8 Сравнение суммарного сердечно-сосудистого риска у больных РА и

МС

Высокий риск ССЗ (более 5%) выявлен у 1,5% больных РА, в группе МС высокий риск ССЗ выявлен у 65% (р=0,001 по сравнению с группой больных РА).

Как видно из рисунка 9, суммарный риск ССЗ у большинства больных РА минимален, что ставит вопрос о необходимости изучения специфических факторов риска ССЗ у больных РА.

3.2. Специфичные факторы риска ССЗ у больных РА

Согласно рекомендациям EULAR (2009), в связи с особенностями проявления и течения кардиоваскулярной патологии в условиях хронического воспаления, у

всех больных РА (n=66) был дополнительно оценен риск сердечно-сосудистой патологии по шкале SCORE/EULAR. При наличии у больного РА по крайней мере 2 из следующих неблагоприятных характеристик: продолжительность РА более 10 лет, серопозитивность по РФ, наличие внесуставных проявлений заболевания – использовался множитель 1,5 для риска CCЗ, полученного с использованием шкалы SCORE. В нашей работе преобладали больные с внесуставными проявлениями (79%), серопозитивные по РФ (77%), длительность заболевания более 10 лет была у 29% больных РА. Изменение распределения

53

риска по категориям при использовании шкалы SCORE/EULAR в сравнении со шкалой SCORE были минимальны (рис.9).

Рис.9 Суммарный сердечно-сосудистый риск ССЗ у больных РА по шкале

SCORE и SCORE/EULAR.

Таким образом, у большинства больных РА, по результатам оценки риска ССЗ по шкале SCORE и SCORE/EULAR, уровень риска был низким или умеренным.

Полученные данные показывают, что даже определение специфических для РА факторов риска ССЗ, предложенных EULAR не позволяют адекватно оценить КВР у больных РА.

3.3 Показатели субклинического атеросклероза у больных РА и МС

Получено много данных свидетельствующих в пользу тесных патогенетических взаимодействий между хроническим воспалительным процессом, характерным для РА, и ускоренным прогрессированием атеросклероза.

В нашей работе для выявления субклинического атеросклероза было проведено дуплексное сканирование сонных артерий 47 больным РА и 20

пациентам с МС. В нашем исследование рассчитывалось среднее значение толщины КИМ.

54

Рис.10 Результаты дуплексного сканирования сонных артерий у больных

РА

У 55% больных РА средний показатель толщины КИМ были в пределах нормы

(< 0,9мм). 23% больных имели утолщение КИМ, у 13% больных были выявлены атеросклеротические бляшки в сочетании с утолщением КИМ. У 9% больных обнаружены бляшки без характерного утолщения КИМ (рис.10).

В группе МС также, как в группе РА, у 55% пациентов толщина КИМ была в пределах нормы, у 35% пациентов выявлено утолщение КИМ, у 10% обнаружены атеросклеротические бляшки (рис.11).

55

Рис.11 Результаты дуплексного сканирования в группе МС

Среди традиционных факторов риска ССЗ возраст (r=0,3;p=0,03), уровень САД

(r=0,35;p=0,008), ДАД (r=0,3;p=0,02), курение (p=0,009) и уровень общего холестерина (r=0,33;p=0,004) были ассоциированы с утолщением КИМ.

При оценке влияния специфических ФР ССЗ у больных РА на толщину КИМ была выявлена взаимосвязь среднего показателя толщины КИМ и СОЭ (р=0,03; r=0,29) рис.12, среднего показателя толщины КИМ и HAQ (р=0,03; r=0,3).

57

Рис.13 Показатель толщины КИМ у больных РА в зависимости от приема

метотрексата

1 – пациенты, принимающие метотрексат;

2 – пациенты, не принимающие метотрексат

У всех больных оценивался индекс резистентности (ИР) сонных артерий. В

группе больных РА была выявлена прямая взаимосвязь между индексом резистентности сонных артерий и таким показателем, как СОЭ р=0,009 (рис.14).

Рис.14 Взаимосвязь показателя индекса резистентности сонных артерий и СОЭ у больных РА

Полученные данные демонстрируют сопоставимость изменений сосудистой стенки (наличие субклинического атеросклероза) группы больных РА и группы пациентов с МС. В настоящее время доказано, что увеличение толщины КИМ ассоциируется с возрастанием риска инфаркта миокарда и инсульта. Учитывая,

58

корреляции СОЭ с толщиной КИМ и ИР сонных артерий, больные РА с высокой активностью заболевания могут быть отнесены к группе высокого риска ССЗ.

3.4 Показатели ремоделирование ЛЖ у больных РА и МС по данным эхокардиографического исследования

Доказно, что ремоделирование левого желудочка является независимым предиктором развития ССЗ. В ряде исследований у больных РА получены неоднозначные данные касательно изменения структуры и функции ЛЖ.

C целью изучения функционального состояния сердца всем больным РА

(n=66) и пациентам с МС (n=20) проводилось Эхо-КГ. Учитывались размеры полостей сердца, состояние клапанного аппарата и перикарда, производился расчет таких параметров как ОТС, ИММЛЖ г/м², ИММЛЖ г/рост2,7.

В группе больных РА преобладала нормальная геометрия ЛЖ (55%). У 45 %

больных РА выявлены различные типы ремоделирования ЛЖ: концентрическое ремоделирование ЛЖ - 21% больных, эксцентрическая ГЛЖ - 15%,

концентрическая ГЛЖ - 9% (рис.15).

Рис.15 Типы ремоделирования левого желудочка у больных РА

В группе МС преобладала эксцентрическая ГЛЖ (40%). Концентрическая ГЛЖ выявлена - у 30% пациентов, концентрическое ремоделирование - у 15% и

нормальная геометрия ЛЖ - у 15% пациентов (рис.16).

59

15% концентрическое ремоделирование ЛЖ

эксцентрическая ГЛЖ

концентрическая ГЛЖ

40%

Рис.16 Типы ремоделирования левого желудочка у пациентов с МС

Рис.17 Сравнение типов ремоделирования левого желудочка у больных РА

и МС

Таким образом у 45% больных РА, имеющих низкий КВР по шкалам SCORE и SCORE/EULAR, выявлены различные типы ремоделирования ЛЖ, что позволяет предполагать неблагоприятный прогноз по ССЗ в данной группе больных. В

нашей работе у 15% больных РА имелись анамнестические данные о наличие АГ,

однако статистически значимой корреляции АГ с показателями ремоделирования ЛЖ не получено.

По результатам нашего исследования у больных РА показатели ГЛЖ коррелировали со следующими традиционными факторами риска ССЗ (табл.9):

60

Таблица 9

Статистически значимые корреляции традиционных факторов риска ССЗ и показателей ГЛЖ у больных РА

Однако, не только традиционные факторы риска у больных РА влияли на показатели ГЛЖ, но также была выявлена статистическая значимая взаимосвязь ИММЛЖ/рост2,7 с таким специфическим фактором риска ССЗ, как внесуставные проявления (р=0,04) рис. 18.

Рис.18 Взаимосвязь ИММЛЖ/рост2,7 с внесуставными проявлениями

1- больные РА с внесуставными проявлениями

2- больные РА без внесуставных появлений