диссертации / 121

41

2.2 Методы обследования

Клиническое обследование включало:

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов риска ССЗ

Антропометрические измерения (рост, вес, расчет индекса массы тела

(ИМТ), окружности талии и бедер, их отношение (ОТ/ОБ))

Осмотр пациента по общепринятой методике с повторным измерением АД,

ЧСС

У пациентов с РА оценивали суставной статус: количество припухших,

болезненных суставов с определением индекса Ричи, длительность утренней скованности, выраженность функциональной недостаточности суставов

Пациентам с РА проводилась оценка выраженности болей в суставах и общего состояния с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и

опросника здоровья (HAQ)

Всем пациентам проводилась оценка вероятности наличия СОАС с использованием шкалы сонливости Эпворта

Активность РА оценивалась с помощью суммарного индекса активности

(DAS28)

Всем пациентам проводили расчет суммарного риска смерти от ССЗ по шкале SCORE и SCORE/EULAR

Антропометрические измерения

42

ИМТ рассчитывали по стандартной формуле как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста, выраженному в метрах. Степень общего ожирения оценивали в соответствии с рекомендациями Национальных институтов здоровья США. ИМТ 15,0 – 19,9 кг/м² рассматривали как дефицит массы тела, ИМТ 20,0 – 24,9 кг/м² как нормальный вес, ИМТ 25,0 – 29,9 кг/м² как избыточная масса тела,

ИМТ ≥ 30 кг/м² как ожирение (ИМТ 30,0 – 34,9 кг/м² - 1 степень, ИМТ 35,0 – 39,9

кг/м² - 2 степень, ИМТ ≥ 40 кг/м² - 3 степень ожирения).

Окружность талии (ОТ) измеряли мягкой сантиметровой лентой в положении стоя на уровне середины расстояния между нижним краем реберной дуги и верхним краем крыла подвздошной кости. Окружность бедер (ОБ) измеряли на уровне большого вертела бедренных костей. Признаком висцерального ожирения считали значение отношение ОТ/ОБ > 0,85.

Одним из антропометрических показателей, отражающих центральное ожирение и являющийся предиктором СОАС, является окружность шеи (ОШ)

[181]. ОШ измерялась по горизонтальной линии на 1мм выше перстневидного хряща, пациент находился в положении стоя. Значение более 34 см принималось за отклонение от нормы.

Измерение АД и ЧСС

АД измеряли в положении сидя с помощью калиброванного анероидного сфигмоманометра. Фиксировали среднее значение из 3 последовательных измерений (проводимых с интервалом в 2 минуты). Между 2 и 3 измерением регистрировали частоту пульса.

Расчет суммарного индекса активности РА DAS28

DAS28 = 0,555х√(ЧБС28)+0,284х(ЧПС28)+0,703хLn(СОЭ)+0,0142хОСЗ.

Где ЧБС28 – число болезненных суставов (счет из 28); ЧПС28 – число припухших суставов (счет из 28); СОЭ – скорость оседания эритроцитов; ОСЗ –

43

общая оценка активности заболевания пациентом с использованием 100мм визуально-аналоговой шкалы.

Активность заболевания расценивалась как низкая при DAS28≤3,2; умеренная при 3,2>DAS28≤5,1; высокая при DAS28 >5,1.

Рентгенологическая стадия определялась по Steinbroker на основании данных рентгенографии кистей и стоп в прямой проекции:

I стадия - только околосуставной остеопороз;

II стадия – остеопороз и сужение суставной щели;

III стадия – остеопороз, сужение суставной щели и эрозии костей;

IV стадия - сочетание признаков III стадии и анкилоза сустава.

Оценка выраженности болей в суставах и общего состояния пациента

оценивалась с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). ВАШ представляет собой шкалу от 0 до 100, на которой пациент отмечает выраженность болей в суставах и общее состояние за последнюю неделю. При этом 0 на шкале – наилучшее состояние пациента, а 100 – наихудшее.

Функциональный статус пациента оценивался по Стенфордскому опроснику здоровья [182]. Опросник включал в себя 20 вопросов, относящихся к активности в повседневной жизни, сгруппированных в 8 субшкал по 2-3 вопроса в каждой. На каждый вопрос о том, может ли пациент выполнять определенные действия в обычной повседневной жизни, ответы кодируются от 0 до 3 («0» - без труда; «1» -

с небольшими затруднениями, «2» - с большим трудом, «3» - не могу выполнить).

По каждой субшкале выбирается максимальное значение, результаты суммируются и находится их среднее арифметическое значение (сумма делится на 8). Значения от 0 до 1,0 оцениваются как минимальные, от 1,1 до 2,0 –

умеренные, от 2,1 – 3,0 – выраженные нарушения жизнедеятельности.

44

Оценка вероятности наличия СОАС проводилась с помощью шкалы сонливости Эпворта, которая включает в себя ситуации, которые пациент должен оценить по возможности уснуть: 0 – не усну никогда, 1 – небольшой шанс уснуть,

2 – умеренный шанс уснуть, 3 – усну обязательно.

Расчет суммарного риска смерти от ССЗ проводили с помощью шкалы

SCORE, которая включала в себя: возраст, пол, уровень систолического АД, уровень общего холестерина, курение. За низкий риск принимали значение менее 5%, за высокий риск – 5-10%, очень высокий риск – более 10%. Так же проводилась поправка риска соответственно рекомендациям EULAR: увеличение значения риска в 1,5 раза при наличии 2 из 3 таких факторов риска, как длительность РА более 10 лет, РФ/АЦЦП – позитивность и наличие внесуставных проявлений.

Лабораторные методы исследования

Лабораторные исследования проводились в клинической лаборатории ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова и включали в себя: клинический анализ крови (с определением СОЭ по Панченкову), клинический анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением общего белка, мочевины, креатинина, общего холестерина (для пациентов с МС определялся липидный профиль), аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, уровня железа и глюкозы крови. Для определения СРБ и РФ применялись экспресс-тесты на основе метода латексной агглютинации

(HUMAN GmbH, Германия). Верхняя граница нормы для СРБ составила 5,0 мг/л.

Инструментальные методы исследования

Золотым стандартом для диагностики СОАС является полисомнография

(рис.5), которая основана на полифункциональном мониторинге и представляет собой длительную регистрацию во время сна следующих показателей:

45

торакоабдоминальных движений, положения тела во время сна, движения верхних и нижних конечностей [183].

Рис.5 Полисомнография (http://www.sleep.kiev.ua/doctors/articles/articles_1.html)

Единой общепризнанной классификации СОАС нет. Наиболее распространена классификация, основанная на частоте апноэ и/или гипопноэ в час или так называемом индексе апноэ/гипопноэ (ИАГ), табл.6.

Таблица 6

Классификация СОАС по степени тяжести (American Academy of Sleep

46

Также возможно применение индекса десатурации (ИД) для выявления СОАС.

За норму принимаются значения менее 5. Punjabi и соавт. при анализе базы данных участников Sleep Heart Health Study, включавшей 6тыс. пациентов, было показано, что эпизоды гипопноэ, сопровождающиеся уменьшением сатурации ≥

4% , независимо от сопутствующей патологии, ассоциируются с увеличением кардиоваскулярного риска [184].

Ввиду того, что полисомнография достаточно дорогой и дискомфортный для пациента метод, требующий пребывания в стационаре, в настоящее время,

используются альтернативные методы диагностики СОАС.

Доказано, что адекватной альтернативой полисомнографии является кардиореспираторный мониторинг. Так в исследованиях Hg S.S. и Chen H. была показана высокая чувствительность кардиореспираторного мониторинга с использованием портативного прибора ApneaLink и рекомендовано его использование в качестве скрининга СОАС в широкой клинической практике

[185, 190].

Кардиореспираторный мониторинг

В исследовании скрининговое определение СОАС с помощью прибора

ApneaLink, ResMed (Германия) было проведено 39 больным РА и 20 пациентам с МС. Исследование проводилось в течение всего периода сна при помощи мягких назальных канюль, пульсоксиметра и прибора – регистратора. Регистрировались следующие показатели: количество эпизодов апноэ и гипопноэ, с автоматическим расчетом индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ), показатели воздушного потока, средние показатели сатурации, количество эпизодов десатурации с автоматическим расчётом индекса десатурации (ИД), количество эпизодов храпа, ЧСС (рис.6).

47

Рис. 6 Фрагмент регистрации нарушений сна прибором ApneaLink за 1 час

Оценка полученных данных проводилась при помощи программы ApneaLink.

Эхокардиографическое исследование

Эхокардиографическое исследование проводилось на приборе GE Logic 400,

(США), в М- и В- режимах. В М-режиме определялись: размер аорты, переднее-

задний размер левого предсердия (ЛП), толщина межжелудочковой перегородки

(ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечно-

диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР). В В-режиме определялись: конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), фракция выброса ЛЖ (по Simpson), оценивались нарушения локальной сократимости, структура и характер движения клапанов.

Исходя из значений вышеперечисленных показателей, рассчитывались следующие параметры:

1) относительная толщина стенок (ОТС) – отношение суммы толщины МЖП и задней стенки к КДРлж;

2) масса миокарда ЛЖ определялась по формуле Devereux:

ММЛЖ = 0.8 х [1.04 х (КДР + ТМЖП + ТЗСЛЖ)3 – КДР3] + 0.6

Наиболее распространенной классификацией типов ремоделирования левого желудочка является классификация Ganau A. (1992) [192], которая основана на

48

определении индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ г/м²) и

относительной толщины его стенок (ОТС). За норму принимаются показатели ОТС < 0,45 и ИММЛЖ менее 88 г/м² для женщин и менее 102 г/м² для мужчин

[187]. В зависимости от уровня ИММЛЖ г/м² и ОТС выделяют четыре различных типа ремоделирования левого желудочка: при нормальных значениях ИММЛЖ г/м² и ОТС – нормальная геометрия; при ОТС > 0.45 и нормальном значении ИММЛЖ г/м² – концентрическое ремоделирование; при ОТС > 0.45 и

повышенном значении ИММЛЖ г/м² – концентрическая гипертрофия; при ОТС ≤

0.45и повышенном значении ИММЛЖ г/м² – эксцентрическая гипертрофия.

Всвязи с тем, что индексация массы миокарда по площади тела у лиц с избыточной массой тела сопровождается недостаточным выявлением случаев ГЛЖ, индексация массы миокарда по росту некорректна для оценки частоты встречаемости ГЛЖ у высоких пациентов, был также оценен индекс массы миокарда к росту в степени 2,7, что уменьшает несоответствие между ростом и мало зависит от веса [189].

49

Ультразвуковое исследование сонных артерий

Рис.7 Толщина комплекса интима-медиа сонной артерии (показано стрелкой)

(http://www.medison.ru/si/art320.htm)

Положение пациента при исследовании – горизонтальное с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону от исследователя головой. Датчик устанавливался по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы под углом 30-45 градусов в краниальном направлении. Проводилось продольное сканирование общей сонной артерии, области бифуркации, внутренней сонной артерии с обеих сторон в В-режиме и режиме цветного допплеровского картирования с анализом структуры стенок сосудов, определением диаметра,

толщины КИМ, наличия атеросклеротических бляшек и степени стеноза,

измерением индекса резистентности. Учитывая, что более информативно измерение толщины КИМ общей сонной артерии, ввиду лучшей доступности и визуализации, измерение толщины КИМ проводилось в дистальной трети общей сонной артерии с двух сторон [188]. Верхний край первой эхопозитивной линии гистологически соответствует границе раздела просвет сосуда - интима, верхний край второй эхопозитивной линии соответствует границе медии и адвентиции,

толщина комплекса интима-медиа дальней стенки измерялась как расстояние между верхними границами первого и второго слоев изображения.

50

Экспертами Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов в 2007 г. в качестве нормы выбраны значения толщины стенки < 0,9

мм, утолщение КИМ от 0,9 до 1,3 мм, критерием бляшки обозначен КИМ, равный или более 1,3 мм. За бляшку принимается фокальное утолщение стенки артерии со стороны просвета высотой > 1,3 мм. [2]. В нашем исследование рассчитывалось среднее значение толщины КИМ, в том случае, когда среднее значение не отражало существующей патологии, использовалось максимальное значение толщины КИМ из двух.

2.3 Методы статистической обработки данных

Для хранения данных использовали электронные таблицы Excel 2007 (Microsoft Corp., США). Статистическую обработку данных проводили с помощью программы STATISTICA 8.0 (StatSoft, Inc.,США). Для описания данных использовались методы описательной статистики. Данные представлены в виде количества случаев (n), средних значений (М), стандартного отклонения (δ),

минимум, максимум или медианы (Ме) распределения, долей, квартилей

(25%;75%). Нормальность распределения переменных оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. При соответствие закону нормального распределения использовался критерий Стьюдента. При распределение, отличающегося от нормального, были использованы непараметрические статистические методы

(критерий Манна-Уитни). Для сравнения долей в подгруппах использовались проба хи² и точный критерий Фишера. Для оценки взаимосвязи изучаемых признаков был проведен корреляционный анализ с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (непараметрический) и Пирсона

(параметрический). Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05.