диссертации / 121

31

превалирование концентрического ремоделирования (ОР 4.73; 95% ДИ 2.85, 7.83).

Также показано, что у больных РА, получающих лечение ГКС, ИММЛЖ был ниже, чем в группе без ГКС, р=0,002 [175].

Неоднозначность полученных данных сохраняет актуальность изучения ремоделирования ЛЖ у больных РА.

Учитывая, что смертность больных РА от ССЗ остается высокой,

традиционные и некоторые установленные специфические для РА факторы риска ССЗ не могут полностью объяснить такую подверженность данных больных кардиоваскулярной патологии, продолжаются поиски возможных характерных для РА факторов риска ССЗ.

1.5 Синдром обструктивного апноэ сна как фактор риска сердчено-

сосудистых заболеваний у больных РА

Недавно выдвинуто предположение, что СОАС может играть важную роль в развитии ССЗ у больных РА [61]. Предположение было основано на том, что СОАС влияет на многие, характерные для РА механизмы. СОАС поддерживает механизмы хронического воспаления, может являться причиной инсулинорезистентности, которая часто диагностируется у больных РА и является фактором риска ССЗ и субклинического атеросклероза [176]. Риск внезапной смерти у больных РА, также может объясняться СОАС.

Проведено всего несколько исследований, в которых изучалась частота СОАС у больных РА и его влияние на активность заболевания. B paбoтe Shimizu M. и

соавт. было включено 96 бoльных (89 женщин, 7 мужчин в возрасте от 28-78 лет)

PA. У 67 больных было выявлено различной степени тяжести СОАС. 15 больным,

у кого ИАГ было более 20, проводилась CPAP - терапия на протяжении 5

месяцев. Длительная CPAP - терапия привела к снижению активности PA (уменьшился уровень СРБ, количество болезненных и припухлых суставов) [58].

32

Позднее было проведено ещё одно пилотное исследование Holman A.J. и De Paso W.J., в которое вошли 35 больных серопозитивным РА, 12 больных серонегативным РА, 21 больной с псориатическим артритом, 11 больных с анкилозирующим спондилитом, 1 больной с системной красной волчанкой. Всем проводилась полисомнография и анкетирование по шкале сонливости Эпворта. B

результате исследования была отмечена высокая частота СОАС. Только 40%

больных с СОАС страдали ожирением, 20% больных имели дефицит массы тела.

Интересно отметить, что шкала сонливости Эпворта не имела диагностической значимости у данных больных [60].

Схожие данные получены в работе Reading S.R., которая включала в себя 164

пациента с РА и 328 пациентов без РА. Все пациенты проходили опрос по Берлинскому вопроснику (Berlin Sleep Questionnaire). В результате исследования было выявлено, что процент пациентов с высоким риском по СОАС был выше в группе РА (50%) в сравнение с группой контроля (31%, р< 0,001) [178].

Taylor-Gjevre R.M. и соавт. в своей работе с помощью различных шкал оценивали дневную сонливость, которая является одним из симптомов СОАС, у 423 больных с ревматическими заболеваниями. Были получены следующие данные: по шкале Эпворта у 25,7% больных выявлена дневная сонливость, по Питтсбургскому индексу качества сна у 67,3%, по Берлинскому опроснику у

35,2% больных, что говорит о высокой вероятности СОАС в этой группе больных

[179]. Вопрос о прогностической значимости шкал, которые применяются для оценки вероятности наличия СОАС, обсуждается. Так в исследование Gjevre J.A.

и соавт. 25 больных РА проходили анкетирование по шкале сонливости Эпворта,

Берлинскому вопроснику, всем больным проводилась полисомнография. У 68%

больных РА диагностирован СОАС, с помощью полисомнографии.

Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата для шкалы Эпворта составила 80% и 40%, для Берлинского вопросника 77,8% и 37,5%

соответственно [180].

33

Таким образом, по данным немногочисленных исследований у больных РА СОАС встречается достаточно часто, а прогностическая ценность, используемых для диагностики СОАС шкал, остается дискутабельной.

Заключение

Согласно современным данным, сохраняется высокая летальность больных РА от ССЗ, что не объясняется только наличием у больных традиционных ФР ССЗ,

это положение определяет актуальность исследований, посвященных специфическим для РА факторам риска ССЗ. Причем риск ИМ и СН в популяции больных РА выше у женщин, чем у мужчин, в связи с чем, изучение КВР в этой группе больных представляет особый интерес. Многочисленные исследования,

изучающие клинико-инструментальные особенности субклинического поражения сердечно-сосудистой системы у больных РА ( ремоделирование миокарда ЛЖ, увеличение толщины КИМ и их взаимосвязь с хроническим аутоиммунным процессом) не дают однозначных результатов.

Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения нашего исследования.

34

Глава 2. Материалы и методы исследования

Работа проводилась на клинической базе кафедры факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова (зав. кафедрой - д.м.н. профессор Шостак Н.А.), в городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - к.м.н. Свет А.В.). Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской Декларацией. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен этическим комитетом РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

2.1Общая характеристика обследованных пациентов

Висследование включали больных РА, проходивших стационарное лечение в ревматологическом отделении ГКБ№1 им.Н.И. Пирогова, согласно критериям включения/исключения. Группу сравнения составили пациенты с МС, наблюдавшихся в консультативно-диагностическом центре ГКБ№ 1 им. Н.И. Пирогова и проходивших стационарное лечение в терапевтическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

Критерии включения больных РА:

1.Женский пол

2.Возраст 30 – 65 лет

3.Диагноз РА согласно критериям Американской Ревматологической Ассоциации (1987)

4.Наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании

Критерии исключения больных РА:

Документированная ИБС (стенокардия напряжения, эпизоды нестабильной стенокардии по данным медицинской документации, перенесенный инфаркт миокарда, реваскуляризация в анамнезе), клинические проявления ХСН II – IV

ФК, клапанные пороки сердца, периферический атеросклероз (с клиническими

35

проявлениями), гемодинамически значимые аритмии и проводимая противоаритмическая терапия, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе,

повышение АД ≥ 180/110 мм.рт.ст., проводимая липидснижающая терапия,

верифицированный диагноз сахарного диабета 1 или 2 типа, клинически значимые заболевания щитовидной железы, патология ЛОР органов, патология шейного отдела позвоночника и поражение височно-нижнечелюстного сустава,

онкологические заболевания, острые воспалительные заболевания, психические заболевания, алкоголизм и употребление наркотиков, прием психотропных препаратов.

В группу сравнения вошли женщины в возрасте 30-65 лет с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением, изменения выявленные при физикальном осмотре и в лабораторных исследованиях соответствовали МС по критериям ВНОК, 2009г. К основному критерию относят центральное ожирение

– окружность талии у женщин более 80 см; к дополнительным критериям относят:

повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л); снижение уровня ХС ЛПВП

(<1,2 ммоль/л); повышение уровня ХС ЛПНП (> 3,0 ммоль/л); гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л), АД ≥ 130/85 мм.рт.ст.

Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него МС (Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр),2009).

В исследование были включены 66 больных РА, женского пола в возрасте от

30 до 65 лет (средний возраст 50±7), и группа сравнения из 20 (средний возраст

51±6) соответствующих по возрасту и полу пациентов.

Распределение больных РА и контрольных лиц по возрасту представлено на рис. 3, 4.

38

Клиническая характеристика больных РА представлена в таблицах 3,4.

Риск ССЗ у больных РА представлен совокупностью традиционных и специфических для РА факторов. К традиционным факторам риска ССЗ относят возраст, курение, артериальную гипертензию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена и показатель ИМТ. Специфические для РА факторы риска ССЗ представляют собой длительность и активность заболевания,

серопозитивность, наличие внесуставных проявлений, медикаментозная терапия.

Таблица 3

Традиционные факторы ССЗ обследованной группы больных РА

Данные представлены как М±SD, Me (25%; 75%) или число больных (%, доля).

39

Таблица 4

Клиническая характеристика больных РА

Данные представлены как М±SD, Me (25%; 75%) или число больных (%, доля).

В исследовании преобладали больные с серопозитивным РА, умеренной степенью активности согласно индексу DAS28, II рентгенологической стадией и

II степенью функциональной недостаточности суставов, а также имеющие внесуставные проявления. Все больные получали нестероидные противоспалительные препараты (НПВП). Пероральные глюкокортикостероиды

(ГКС) получали 12 больных: преднизолон в дозе 5 – 30 мг/сут. (4чел.);

метилпреднизолон в дозе 4 – 8 мг/сут. (7чел.). Анамнестически, в

40

предшествующие 6 месяцев, перорально ГКС принимали 15 больных. За время стационарного лечения внутрисуставное введение ГКС проведено у 54 больных.

Базисную терапию метотрексатом в дозе 7,5 – 15 мг/нед. получал 31 больной.

В нашей работе группу сравнения составили пациенты у которых по критериям ВНОК 2009г был диагностирован МС, который представляет собой совокупность традиционных факторов КВР. Клиническая характеристика группы сравнения представлена в табл.5.

Таблица 5

Характеристика пациентов группы сравнения

Данные представлены как М±SD, Me (25%; 75%) или число больных (%, доля).

В исследовании преобладали женщины в постменопаузе, не получавшие

гиполипидемической терапии, гипотензивные препараты принимали 4 пациентки.