диссертации / 121

2

Оглавление

3

Список основных сокращений

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление

ВАШ – визуальная аналоговая шкала ГКС – глюкокортикосткроиды ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела ИД – индекс десатурации ИАГ – индекс апноэ/гипопноэ

КВР – кардиоваскулярный риск КИМ – комплекс интима-медиа ЛЖ – левый желудочек

ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности МС – метаболический синдром НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОНМК – острое нарушение мозгового кровоснабжения ОТС – относительная толщина стенок ОТ – объем талии ОБ – объем бедер

РЛЖ – ремоделирование левого желудочка

4

РА – ревматоидный артрит РФ – ревматоидный фактор

СОАС – синдром обструктивного апноэ сна СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивнй белок СН – сердечная недостаточность СД – сахарный диабет

СРАР - Continuous Positive Airway Pressure

САД – систолическое артериальное давление ФР – фактор риска ХС - холестерин

5

Введение

Актуальность проблемы

Риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при ревматоидном артрите (РА)

является важной проблемой современной медицины. Во-первых, РА занимает одно из ведущих мест среди ревматических болезней и относится к заболеваниям с высокой медико-социальной значимостью, обусловленной как значительной его распространенностью (около 1% в популяции), так и прогрессирующим характером течения, приводящим к ранней инвалидизации больных трудоспособного возраста [1-4]. Во-вторых, несмотря на современные подходы к профилактике ССЗ, методы лечения, смертность при РА остается неизменно высокой [5]. Показатели смертности при РА сопоставимы с таковыми при лимфогранулематозе, сахарном диабете, тяжелых формах ишемической болезни сердца (ИБС) [6,7].

Традиционно рассматриваемые причины смерти при РА – инфекции,

поражение почек, желудочно-кишечные осложнения и лимфопролиферативные заболевания [8]. Однако, вклад указанных причин в общую структуру смертности при РА в настоящее время небольшой. Результаты эпидемиологических исследований указывают на то, что самая частая причина смерти больных РА –

CCЗ [9-13].

Предполагается, что в основе риска ССЗ при РА лежит комплекс тесно взаимосвязанных между собой факторов, как традиционных - курение,

артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, нарушение углеводного обмена и показатель индекса массы тела (ИМТ) [14, 15], так и специфичных для РА факторов - серопозитивность, показатели активности заболевания, уровень провоспалительных медиаторов, медикаментозная терапия и т.д. [11, 16-19, 20, 21]. Sattar N. и соавт. предполагают, что традиционные факторы риска (ФР) ССЗ имеют наибольшее значение до формирования явного РА. В последующем более значимы показатели активности РА, отражающие выраженность системного воспаления [22]. В исследовании D.H. Solomon и соавт., было отмечено, что у

6

больных РА относительный риск ССЗ выше в группе больных молодого и среднего возраста без предшествующих ССЗ [23], что предопределяет низкую настороженность и недостаточное внимание врачей в отношении кардиоваскулярной патологии у этих больных.

Хроническое аутоиммунное воспаление, лежащее в основе РА, играет ключевую роль в прогрессировании атеросклеротического процесса [17,24,2528]. В многочисленных работах показано, что при РА изменение структуры сосудистой стенки в рамках атеросклеротического поражения встречается чаще,

чем в популяции [29-34]. В большинстве исследований отмечена взаимосвязь структурных изменений сосудов (утолщение комплекса интима-медиа,

формирование атеросклеротических бляшек) с маркерами воспаления, в

частности С-реактивным белком (СРБ) (который относится к доказанным маркерам кардиоваскулярного риска (КВР) [16, 17, 28, 35-38]. Эти данные позволяют предполагать наличие тесной связи между воспалением,

иммунологическими механизмами и атеросклерозом.

Кардиоваскулярная патология при РА не ограничивается только атеросклеротическим поражением сосудов. Поражение сердца при РА сопровождается структурно-функциональными изменениями по типу ремоделирования миокарда, систолической и диастолической дисфункцией,

нарушениями ритма сердца, а также изменениями клапанного аппарата сердца и перикарда [18, 39-45]. Ремоделирование левого желудочка (РЛЖ) является независимым предиктором развития ССЗ, таких, как сердечная недостаточность,

инфаркт миокарда [46, 47]. Более того, РЛЖ тесно взаимосвязана с развитием аритмий и внезапной смертью [48, 49]. Несмотря на многочисленные работы,

посвященные изучению структурно-функциональных изменений миокарда при РА, однозначного мнения нет. Так, в недавних исследованиях было отмечено, что РА независимо ассоциируется с увеличением массы ЛЖ, что предполагает наличие связи между хроническим системным воспалением и РЛЖ, при этом систолическая функция ЛЖ не страдает [50, 51]. В исследовании Giles J.T. и

7

соавт. проводилась структурно-функциональная оценка миокарда ЛЖ с помощью МРТ. У больных РА средний показатель массы миокарда ЛЖ был меньше в сравнении с контрольной группой, также отмечено уменьшение сократительной способности миокарда ЛЖ, сердечного выброса и ударного объема [52].

Противоречивость имеющихся данных определяет необходимость дальнейшего изучения структурных изменений миокарда ЛЖ при РА.

Сохраняющаяся высокая летальность и неоднозначность получаемых результатов в группе больных РА, обосновывают актуальность исследований,

направленных на выявление новых ФР ССЗ, которые могли бы объяснить высокую частоту ССЗ у больных РА. В настоящее время большое внимание уделяется изучению синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), как ФР ССЗ.

СОАС – состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением лёгочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением насыщения кислородом крови, грубой фрагментацией сна (отсутствие глубокой стадии сна) и дневной сонливостью [53]. Проведено большое количество исследований по изучению СОАС у больных АГ, ИБС, церебро-васкулярной патологией, доказана высокая частота и связь СОАС с неблагоприятным прогнозом при данных заболеваниях [54-57]. Считается, что основной фактор риска развития СОАС – ожирение, которое сопутствует метаболическому синдрому (МС). У пациентов с МС, по данным ВНОК (2009г.), СОАС диагностируется в 67% случаев. В 1998 году было введено такое понятие как

«синдром Z» - сочетание МС и СОАС, что подчеркивает общие механизмы этих состояний. Ряд авторов считает, что МС может использоваться, как эталон в изучении СОАС при других заболеваниях.

Частота встречаемости CОАС у больных системными заболеваниями соединительной ткани, в частности РА, и его влияние на риск ССЗ у данной группы больных представлены в единичных работах зарубежных авторов, в

отечественной литературе подобных исследований не опубликовано.

8

В работе Shimizu и соавт. у 53,1% больных РА выявлен СОАС различной степени тяжести [58]. В исследовании Holman A.J. и соавт. так же была отмечена высокая частота встречаемости СОАС (45%) у больных РА [59]. Так,

зарубежными коллегами было показано, что СОАС может рассматриваться в качестве возможного связующего звена в развитии ССЗ у больных РА [58, 59, 61].

Таким образом, комплексная оценка факторов риска ССЗ, с учетом такого фактора, как СОАС, является актуальной у больных РА, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить клиническую значимость синдрома обструктивного апноэ сна, как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, у больных ревматоидным артритом

Задачи исследования

1.Провести сравнительную оценку кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом и метаболическим синдромом с использованием шкал SCORE и SCORE/EULAR

2.Выявить признаки субклинического атеросклероза по данным дуплексного сканирования сонных артерий с учетом показателя толщины комплекса интима-медиа у больных ревматоидным артритом и метаболическим синдромом

3.Провести сравнительный анализ параметров 2ДЭхо-КГ у больных ревматоидным артритом и метаболическим синдромом с учетом показателей ремоделирования левого желудочка

9

4.Оценить частоту встречаемости синдрома обструктивного апноэ сна у больных ревматоидным артритом и метаболическим синдромом по данным шкалы сонливости Эпворта и кардиореспираторного мониторинга

5.Изучить взаимосвязь параметров синдрома обструктивного апноэ сна и клинико-инструментальных показателей при различных клинических проявлениях ревматоидного артрита

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе у больных РА проведена оценка частоты встречаемости СОАС, которая составила 56%. Изучена взаимосвязь СОАС с различными проявлениями РА, впервые установлено, что показатель индекса десатурации четко коррелирует с активностью заболевания по DAS28 (p=0,02; r=0,38) и показателями индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ г/м² p=0,008 r=0,45; ИММЛЖ/рост2,7 p=0,001; r=0,52). По нашим данным, такие признаки кардиоваскулярного риска, как субклинический атеросклероз, гипертрофия ЛЖ и СОАС, определялись у 45% - 45% - 56% больных РА соответственно, в том числе у больных с низким риском ССЗ по шкалам SCORE и SCORE/EULAR.

Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной информативности шкал SCORE и SCORE/EULAR в оценке риска ССЗ у больных РА. Выявлена взаимосвязь параметров СОАС с активностью РА, показателями ремоделирования ЛЖ и субклинического атеросклероза, что позволяет рассматривать СОАС у больных РА в качестве маркера риска сердечно-

сосудистых заболеваний.

Практическая значимость

У 56% больных РА выявлен СОАС, показно преимущестов использования кардиореспираторного мониторинга для выявления СОАС в сравнение со шкалой Эпворта, что позволяет рекомендовать кардиореспираторный мониторинг для использования в широкой врачебной практике, учитывая доступность,

10

неинвазивность и эффективность данного метода обследования. Отмечена взаимосвязь параметров кардиореспираторного мониторинга с показателями ГЛЖ, активности заболевания, толщины КИМ. Наряду с кардиореспираторным мониторингом для прогнозирования риска кардиоваскулярных событий у больных РА целесообразно дополнительное обследование (дуплексное сканирование сонных артерий, эхокардиография), что может объективно повлиять на стратегию ведения больных РА для предупреждения таких грозных осложнений как инфаркт миокарда и инсульт.

Апробация диссертации и публикации

Материалы диссертации доложены на XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2011), Х научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии» (Москва, апрель 2013), VI

съезде ревматологов России (Москва, май 2013).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова с участием врачей терапевтических, ревматологического и кардиологического отделения ГКБ №1 им.Н.И. Пирогова и ГКБ №55.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных научных результатов диссертационных исследований.