диссертации / 120

11

2.Определить частоту встречаемости полиморфизмов генов свертывающей системы крови: протромбина (F2), факторов F5, F7, F13, β-фибриногена

(FGB), тромбоцитарного рецептора к коллагену (ITGA2),

тромбоцитарного рецептора фибриногена (ITGB3), антагониста тканевого активатора плазминогена (PAI-1) у женщин в постменопаузе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском

3.Определить частоту встречаемости полиморфизмов генов фолатного

цикла: метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR), метионинсинтазы

(MTR), метионинсинтазы редуктазы (MTRR) у женщин в постменопаузе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском.

4.Выявить взаимосвязь между наличием полиморфизмов изучаемых генов и воспалительным статусом женщин в постменопаузе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском.

5.Оценить и установить гендерные особенности жесткости стенки артерий у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском.

6.Изучить динамику содержания в крови маркеров воспаления при регулярном приеме аспирина в дозе 75 мг/сут в течение 6 месяцев.

7.Изучить особенности противовоспалительного ответа у пациентов с различными вариантами генотипов на терапии аспирином.

Научная новизна работы

Впервые было оценено содержание ИЛ-33 и его динамика в результате лечения женщин в постменопаузе с АГ и высоким суммарным сердечно-

сосудистым риском. Выявлено, что ИЛ-33 снижается на комбинированной антигипертензивной терапии с применением и без применения аспирина.

Впервые был проведен корреляционный анализ между СРПВ и показателями воспалительного статуса у женщин с АГ и высоким

12

суммарным сердечно-сосудистым риском. Была выявлена прямая средняя связь СРПВ с уровнем СРБ (r=0,37,p<0,05) и СРПВ с уровнем ИЛ-6 (r=0,4,p<0,05).

Впервые была оценена частота встречаемости полиморфизмов генов свертывающей системы крови и генов фолатного цикла у женщин в постменопаузе, страдающих АГ с высоким суммарным сердечно-

сосудистым риском. Выявлено влияние генов ITGB3 и MTRR на сердечно-сосудистую заболеваемость в данной группе пациентов.

Впервые были изучены особенности противовоспалительного ответа на терапию аспирином, оцениваемые по показателям СРБ,

противовоспалительному ИЛ-10 и провоспалительным ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ33, в зависимости от генотипов гена ITGB3 и MTRR по отдельности и при сочетании различных вариантов генотипов исследуемых генов.

Выявлено, что наличие полиморфного генотипа GG гена MTRR A66G

(lle22Met) ассоциировано с отсутствием повышения уровня противовоспалительного ИЛ-10 на терапии аспирином. Также выявлено,

что у пациентов с сочетанием мутантного гетерозиготного полиморфизма ТС ITGB3 с мутантным гомозиготным полиморфизмом GG MTRR

действие аспирина будет наименее выраженным.

Практическая значимость работы.

Полученные в результате исследования данные позволяют говорить о необходимости учета генетического статуса пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском для назначения препарата ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики сердечно-

сосудистых заболеваний. Наиболее информативными маркерами могут

13

явиться полиморфизмы гена свертывающей системы крови ITGB3 T1565C (L33P) и гена фолатного цикла A66G MTRR (lle22Met).

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе поликлинического отделения ГКБ №13 Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российского национального исследовательского медицинского им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

14

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с учетом концепции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

В начале 50-х годов прошлого века в практику введена концепция факторов риска (ФР), влияющих на показатели смертности, в частности от ССЗ, которая в настоящее время получила многочисленные научные подтверждения и является общепризнанной. [Оганов Р.Г., 2003] Известно множество факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний,

однако, результаты исследования INTERHEART определили шесть основных факторов риска, играющих роль в развитии сердечно-сосудистых катастроф во всем мире, вне зависимости от пола, возраста, места проживания – это дислипидемия, курение, артериальная гипертензия (АГ), абдоминальное ожирение (АО), психосоциальные факторы и сахарный диабет. И три фактора антириска (понижающих риск): употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярное употребление очень малых доз алкоголя и регулярная физическая активность [Yusuf S, 2004; O’Donnell M,

2010].

Проспективные исследования свидетельствуют о том, что течение сердечно-сосудистых заболеваний оказывается значительно хуже при сочетании нескольких, даже умеренно выраженных, факторов риска по сравнению с одним наиболее значимым фактором риска. В частности, в

исследовании PROCAM было показано, что сочетание двух и более факторов ССЗ приводит к увеличению числа случаев внезапной смерти и инфаркта миокарда (200 случаев среди 1000 больных в течение 8 лет) [Assmann G., Cullen P., 1998]. Также в другом исследовании было показано, что в изолированном виде факторы риска встречаются только в 10-15% случаев. А

сочетание четырех факторов риска ССЗ (АГ, АО, дислипидемия и нарушение

15

толерантности к глюкозе), именуемое как метаболический синдром,

выявляется у 31% пациентов. [М.Н. Мамедов, 2008]

На основании результатов крупных проспективных исследований с продолжительностью не менее 10 лет (PROCAM, Фрамингемское исследование) была разработана и внедрена в широкую клиническую практику концепция суммарного сердечно-сосудистого риска. На основании этих результатов созданы модели, позволяющие у лиц с наличием тех или иных факторов риска прогнозировать риск развития сердечно-сосудистых осложнений. [Castelli W., Anderson K., 1986]

Для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска в Европе внедрена шкала SCORE – система баллов, составленная для двух зон: зоны низкого риска, в которую входят 8 стран Евросоюза, и зоны высокого риска, в

которую входит и Россия.

Эта шкала была разработана экспертами Европейского общества кардиологов на основании данных проспективных исследований,

проведенных в 12 странах Европы, в том числе в России, с участием более

205 тыс человек. [Conroy RM, Pyorata K, 2003] Исследование началось с конца 70-х годов и продолжалось 27 лет. Оценивался 10 летний риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для расчета суммарного риска аналогично Фрамингемской шкале учитывались два немодифицируемых (пол, возраст) и три модифицируемых ФР (курение, систолическое АД, общий холестерин

(ОХС)). Низким считается риск менее 5%, высоким 5-10%, очень высоким более 10%. В отличие от Фрамингемского исследования, в котором оценивался 10 летний риск развития смертельных и несмертельных коронарных событий, Европейская модель SCORE определяет 10 летний фатальный риск всех событий, связанных с атеросклерозом (в т.ч. инфаркт миокарда, мозговой инсульт, поражение периферических артерий).

По шкале можно наглядно проследить эффективность воздействия на факторы риска и продемонстрировать это пациенту. Например, суммарный

16

сердечно-сосудистый риск значительно уменьшается при отказе от курения,

снижении уровня ОХС или за счет коррекции АД. [Мамедов М.Н., 2008.]

Но, как показывает опыт, скрининг этих факторов не позволяет выявить примерно половину лиц в популяции, у которых в дальнейшем возникает заболевание, что стимулирует поиски других факторов риска и их сочетаний. [Lloyd-Jones DM, 2010; Folsom, 2013].

На основании российских многолетних проспективных исследований группой экспертов была создана отечественная шкала оценки риска фатальных сердечно-сосудистых событий (ССС) в течение ближайших 10

лет, основанная на системе SCORE, но построенная для населения России.

Разработанная шкала позволяет оценить и спрогнозировать индивидуальный суммарный 10-летний риск смерти от ССЗ в российской популяции с учетом пола, возраста, курения, уровней систолического АД, общего холестерина и уровня образования, а также определять врачебную лечебную и профилактическую тактику в реальной клинической практике [Шальнова С.

А.,2013].

Ранее были опубликованы результаты исследования, которое оценивало вклад нетрадиционных ФР в прогноз у пациентов с низким,

средним и высоким риском. Было показано, что данные ФР наиболее актуальны при прогнозировании и планировании профилактических мероприятий у лиц со средним риском. [Greenland P, 2001]. Особенно этот интерес усилился после публикации исследования JUPITER, в котором было показано, что терапия статинами снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний в группе лиц с повышенным уровнем СРБ – одного из «новых» ФР – против пациентов без дополнительного ФР. [Ridker PM, 2007; Melander

О, 2009]. Есть мнение, что оптимизация инструментов оценки сердечно-

сосудистого риска с учетом нетрадиционных ФР сможет позволить проводить раннее и более целенаправленное превентивное вмешательство.

[Zannad F, 2012].

17

1.2. Генетические маркеры предрасположенности к сердечно-

сосудистым заболеваниям

Известна роль наследственности в развитии ССЗ. По данным крупного международного исследования INTERHEART семейный анамнез был выделен в качестве независимого фактора риска ИМ. При этом его предикторная роль не зависела от возраста, пола, этнических,

географических, социально-экономических и традиционных факторов риска

[Yusuf S,2004]. Логическим продолжением было более детальное изучение роли нaследственности в пaтогенезе ИМ по результатам данного исследования. Chow C.K. и соавторами была проведенa попытка оценить генетический «вклaд» каждого из родителей [Chow CK, 2011]. Было установлено, что риск заболеть ИМ одинаково увеличивался как по

отцовской, так и по материнской линии.

Более полное изучение генетических факторов стало возможным в связи с успехами в расшифровке генома человека, что дало начало новым направлениям медицинской науки, одним из которых является предиктивная

(предсказательная) медицина [Геномика-медицине, 2005]. Концептуальную основу предиктивной медицины составляют представления о генетическом полиморфизме. Полиморфными называют гены, которые представлены в популяции несколькими разновидностями – аллелями, что обуславливает разнообразие признаков внутри вида. Различия между аллелями одного и того же гена заключаются в незначительных вариациях его «генетического»

поиска генетических факторов риска в развитии многофакторных заболеваний [Баранов B.C, 2004].

Всемирная ассоциация исследований генома (Genome-wide association studies или GWAS) одновременно изучая геномы тысяч людей, ищет общие

18

однонуклеотидные мутации под названием SNP (single nucleotide polymorphisms), ассоциирующиеся с какой-либо конкретной чертой или болезнью. [Kathiresan S, 2012; O’Donnell CJ, 2011]. В настоящее время известно множество генов-кандидатов, SNP-мутации которых связывают с предрасположенностью к сердечно-сосудистым заболеваниям. В

исследовании для болезней, относящихся к сердечно-сосудистому континууму (гипертония, коронарная болезнь, дислипидемии, инсульт,

ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа), среди более 2,5 тыс. исследованных генов идентифицировали двадцать один ген,

которые ассоциируют с этими семью болезнями. В эту же группу генов входит PAI1 – ген свертывающей системы крови и MTHFR – ген фолатного цикла [Клиническая генетика, учебник, 2011].

Для анализа были отобраны следующие SNP-мутации: G20210A F2

(Замена в 3`-UTR), G1691A F5 (Arg506Gln), G10976A F7 (Arg353Gln), G103T F13 (Val35Leu), G(-455)A FGB (замена в промоторе), C807T ITGA2 (F224F), T1565C ITGB3 (L33P), 5G(-675)4G PAI-1 (делеция в промоторе), С677Т MTHFR (Ala222Val) и A1298C MTHFR (Glu429Ala), A2756G MTR

(Asp919Gly), A66G MTRR (lle22Met). Выбор SNP-мутаций соответствует данным об их роли в развитии заболеваний, связанных с нарушениями в системе гемостаза и фолатного цикла.

1.2.1. Гены свертывающей системы крови.

Известно, что предрасположенность к тромбозу выявляется при наличии полиморфизмов как в генах свертывающей системы, так и противосвертывающей, что влияет на риск раннего развития сердечно-

сосудистой патологии [Данковцева Е.Н., 2005].

В системе гемостаза функционально выделяют системы: свертывания,

противосвертывания (антикоагулянтная) и фибринолиза, а структурно – плазменное звено (факторы свертывания и образование фибрина – гены F2,

19

F5, F7, F13, FGB) и сосудисто-тромбоцитарное звено (адгезия тромбоцитов к сосудистой стенке, сокращение сосудов, агрегация тромбоцитов,

формирование тромба – гены ITGA2, ITGB3, PAI-1).

Ген F2 – коагуляционный фактор 2/протромбин. Полиморфизм

G20210A F2 (замена в 3`-UTR) приводит к повышению уровня протромбина в плазме. У гетерозиготных носителей этого полиморфизма было отмечено повышение уровня протромбина на 50% [Lane D.A., Grant P.J., 2000]. Данную мутацию связывают с увеличением риска венозного тромбоза [Poort S.R, 1996, Bucciarelli P, 2013], вероятности ИМ [Rosendaal F.R.,1997, Doggen C.J.M, 1998]. Также имеются данные о связи данного полиморфизма с инсультом в молодом возрасте [Jiang B, 2014].

Ген F5 – коагуляционный фактор 5. Полиморфизм – G1691A F5 (Arg506Gln), названный мутация Лейдена [Bertina RM., 1997], наиболее сильный генетический дефект, вызывает гиперкоагуляцию кровяных сгустков и развитие венозных тромбозов. Был выявлен у 30% пациентов с диагностированным тромбозом [Guermazi S, 2011] Данные о влиянии лейденской мутации фактора V свертывания крови на развитие артериальных тромбозов не нашли подтверждения [Price DT,1997, Boekholdt S.M., 2001].

Однако, некоторыми исследователями была обнаружена связь между наличием Лейденской мутации и повышенным риском развития острого ИМ

[Mannucci PM, 2010, Dowaidar M, 2010].

Ген F7 – коагуляционный фактор 7. Полиморфизм – G10976A F7 (Arg353Gln) вызывает снижение концентрации фактора VII в кровотоке на

30% [Щепотина Е.Г.,2013]. Уменьшает риск развития тромбозов и инфаркта миокарда в 2 раза, даже при наличии атеросклероза коронарных сосудов

[Pinotti M., 2000]

Ген F13 – коагуляционный фактор 13 Полиморфизм G103T F13 (Val35Leu) снижает влияние факторов риска кардиоваскулярных заболеваний

[Franco R., 2000; Hancer V.S. 2006]. Также наличие полиморфного гена коррелировало с защитным эффектом от ОИМ [Shafey M,2007]

20

Ген FGB – фибриноген фактор 1. Полиморфизм G(-455)A FGB

(Замена в промоторе). В исследованиях отмечается, что повышенный уровень фибриногена является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда [Gu L, 2014,

Smith F.B, 1997] Связь -455G/A полиморфизма гена FGB с повышением уровня белка в крови подтверждается многими исследователями, причем наибольшая концентрация фибриногена наблюдается у лиц с АА генотипом

(Reiner AP, 2006; Bom van der J.G. et al., 1998; Maat de M.P.M. et al., 1998).

Также было проведено исследование, в котором генотип АА связывали с наличием ишемического инсульта и низкой выживаемостью у женщин средних лет. [Martiskainen M, 2014]

Ген ITGA2 – интегрин-альфа-гликопротеин la, тромбоцитарный рецептор к коллагену. Полиморфизм C807T ITGA2 (F224F) коррелирует с увеличением адгезии тромбоцитов. У носителей гомозиготного варианта – был связан с риском ишемического инсульта [Matarin M, 2008; Nikolopoulos GK, 2007], однако в другом исследовании была обнаружена связь с отложением коронарного кальция, повышенным риском атеросклероза, но и в то же время повышенной защитой от разрыва атеросклеротической бляшки

[Gardener H, 2011].

Ген ITGB3 (GPIIIA) – рецепторный гликопротеин IIIа (GpIIIa),

интегрин-бета 3, тромбоцитарный рецептор фибриногена, полиморфизм –

T1565C ITGB3 (L33P). Изменение свойств рецептора приводит к гиперагрегации тромбоцитов. Повышен риск инфаркта миокарда [Зотова Т.Ю.,2013, Knowles JW,2007]; замена ассоциирована с увеличением риска разрыва атеросклеротических бляшек [Kucharska-Newton A.M., 2011].

Ген PAI-1 (SERPINE 1) – ингибитор активатора плазминогена типа

I. Полиморфизм 5G(-675)4G PAI-1 (делеция в промоторе) уменьшает фибринолитическую активность плазмы крови. Крупные эпидемиологические исследования показали, что повышение белка PAI-1

является важным фактором риска в развитии ССЗ [Juhan-Vague I,1996,