диссертации / 119

20

15

10

5

Два или более

Диаграмма 9. Распределения детей по характеру жалоб в группе с одним магнитом и в группе с двумя или более магнитами в ЖКТ.

Диаграмма 10. Медианы, верхние и нижние квартили, а также минимальные и максимальные значения количества перфораций ЖКТ в группе с одним магнитом и в группе с двумя или более магнитами.

Принципиальные различия между двумя анализируемыми группами получены в отношении методов извлечения магнитов из ЖКТ. В группе с одним магнитом операция потребовалась лишь в одном случае (5,6%). В 4

61

случаях (22,2%) магнит извлечен при ФГДС, в остальных 13 случаях (72,2%)

магнит вышел самостоятельно. В отличие от этого в группе с двумя и более магнитами в ЖКТ лапароскопическое или лапаротомическое вмешательство потребовалось в 17 случаях (60,7%). В 4 случаях (14,3%) магниты извлечены при ФГДС, в 7 случаях (25% ) магниты вышли самостоятельно (рис. 5).

Различия между группами статистически значимы (р=0,0007).

лапаротомическое

вмешательство

Диаграмма 11. Распределения детей по методу извлечения магнита в группе с одним магнитом и в группе с двумя или более магнитами в ЖКТ.

4.3 Анализ количества перфораций стенки ЖКТ и количества ИМТ.

Дети с одним ИМТ имели перфорации ЖКТ лишь в одном случае, в

отличие от детей с наличием более одного магнитного тела. Корреляция между числом магнитов (за исключением одного магнита) и числом перфораций ЖКТ представлена в диаграмме 12.

62

Диаграмма 12. Корреляция между количеством ИМТ и числом

перфораций ЖКТ.

Коэффициент корреляции составил всего лишь -0,21 (р>0,05), что говорит об отсутствии корреляции между количеством ИМТ в ЖКТ и числом перфораций у детей, проглотивших более чем один магнит.

4.4 Анализ УЗИ детей с ИМТ в ЖКТ.

Основным методом диагностики инородных тел металлической плотности в ЖКТ является рентгенография, однако в ряде случаем в собственных клинических наблюдениях нам удалось визуализировать ИМТ на УЗИ. В большинстве случаев врач УЗИ-диагностики заранее знал о наличии магнита в ЖКТ (в таблице 5 представлены результаты УЗИ).

Таблица 5. Результаты УЗИ детей с ИМТ в ЖКТ.

Из таблицы 5 следует, что в обоих случаях, когда врач-диагност заранее не знал о наличии магнита, его наличие не было диагностировано при УЗИ. Из

63

29 случаев, когда врач знал о наличии магнита заранее, УЗИ визуализировало косвенные признаки наличия магнита только в 9 случаев (31%). Таким образом,

эффективность УЗИ с точки зрения диагностирования наличия магнитов в ЖКТ низка вне зависимости от того, есть ли заранее информация о их наличии или нет (р=0,5).

64

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первые публикации в зарубежных медицинских источниках о детях с инородными магнитными тела в различных полых органах (нос, уши, ЖКТ, мочеполовая система) относятся к 1996 году и носили редкий характер. Ввиду популяризации магнитов в качестве игрушек случаи попадания, а также осложнения, вызванные магнитами участились [13,31,45], однако остались не изучены возможное взаимодействие магнитов, не разработаны алгоритм диагностики и лечения. Приведенные варианты ведения больного с магнитами ЖКТ в ряде случаев могут отличаться друг от друга [16,27,29,51,52,63]. В ходе оперативных вмешательств по поводу инородных тел с магнитной силой находились перфорации стенки кишечника в различных отделах желудочно-

кишечного тракта. Большинство операций выполнено через лапаротомные доступы [40, 46, 52].

На сегодняшний день лапароскопические технологии – приоритетное направление в детской хирургии, в том числе и хирургии кишечника. Многочисленные сравнительные исследования свидетельствуют, что видеоассистированные операции сопровождаются менее выраженным болевым синдромом, меньшей кровопотерей, более быстрым восстановлением функции кишечника и уменьшением продолжительности пребывания в стационаре

[6,10,11,14,21,23,24]. Ввиду развития эндоскопической техники, локализация инородных тел и их удаление стало возможным видеоассистированным и полноценным лапароскопическимоперативным способом [40,46,52].

В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения детей с наличием инородных магнитных тел в желудочно-

кишечном тракте.

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 46

детей с инородными магнитными телами ЖКТ, которые находились на лечение в ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова в период с мая 2007 по февраль 2014 год. Из них с одним магнитом 18 (41%), с множественными инородными телами 28

65

(59%). Проведя оценку групп больных, мы не выявили статистически достоверных различий между ними по полу, возрасту, локализации, характеру и частоте сопутствующих заболеваний, что, на наш взгляд, позволяет провести объективную оценку результатов исследований.

Дети с инородными телами чаще всего находились в возрастной группе от 3 до 7 лет (50%). С множественными инородными телами преобладали дети до 3 лет 50% (n=14). Оперативные вмешательства выполнены 18 пациентам

(36%).

При сборе анамнеза мы, как и зарубежные коллеги, столкнулись со сложностями в выяснении обстоятельств глотания магнитов ввиду малого возраста пациентов и невнимательности родителей. У 6 детей с множественными инородными телами и у одного ребенка с единственным инородным магнитным телом не удалось установить факт проглатывания. ИМТ диагностированы интраоперационно (2 детей с признаками острого аппендицита) или на обзорной рентгенографии, выполненной ввиду клинической картины кишечной непроходимости (n=5).

В 3 случаях у детей с множественными ИМТ удалось установить временной интервал между приемом инородных тел, соответствующий 4, 7, и

12 часам соответственно. В остальных случаях о временном промежутке не было известно.

Клиническая картина при наличии одного тела отсутствовала у 17 детей

(94,4%), ввиду отсутствия поражения ЖКТ. Во всех случаях было известно о факте проглатывания магнита, только у одного ребенка имелась картина

«острого» живота и не было известно о наличие магнита в ЖКТ. Данный ребенок был оперирован. В ходе операции выявлены перфорации кишечной трубки и один магнит, который стал случайной находкой. Так как других магнитов в ЖКТ тракте не обнаружено, мы предполагаем наличие контакта с ферромагнитным изделием, находящимся на передней брюшной стенки – пряжка от ремня.

66

При физикальном осмотре и сборе анамнеза детей с множественными инородными телами у 13 отсутствовали жалобы (46,4%), боль в животе у 9 (32,1%), тошнота/рвота 6 (21,4%), Изменение стула 6 (21,4%), Подъем температуры 1 (3,6%), перитонеальные симптомы 3 (10,7%), примагничивание инородных тел 1 (3,6%), при чём 3 детей с отсутствием каких-либо жалоб прооперировано. При наличии множественных инородных тел мы также, как и зарубежные коллеги, столкнулись с неспецифичностью и стертостью клинической картины, т.е. характер симптомов и жалоб был свойственен для заболеваний ЖКТ, но не именно вызванных магнитами. Только в одном случае у ребенка из анамнеза было известно о «прилипании» магнитных шариков к передней брюшной стенки, что говорило о нахождении магнитного тела внутри организма. При анализе общего анализа крови у 8 детей (30,7%) выявлено умеренное повышение лейкоцитов.

Учитывая трудности при сборе анамнеза и неспецифичную клиническую картину при нахождении инородных магнитных телах в ЖКТ, нами выполнялось обзорная рентгенография детям до 3 лет поступавшими с болями в животе, рвоте, отсутствием стула и возможным контактом с магнитными телами.

При проведении диагностических исследований в 100% обзорная рентгенография брюшной полости и КТ (два случая) показали наличие инородных магнитных тел. Так как ни в зарубежной литературе, ни в отечественной нет «золотого» стандарта диагностики магнитов в ЖКТ, в

качестве диагностического поиска производился данный вид исследования для возможного более точного выяснения локализации инородных тел. От проведения КТ всем больным мы решили отказаться - данный метод диагностики являлся более сложным для детей и не показал желаемой информации, т.е. мы не могли определить отдел кишечной трубки, где располагаются инородные магнитные тела и определить их точное количество.

67

Это связано близким прилежанием инородных тел друг к другу и сильной тенью, даваемой магнитами.

Нами использовано рентгеноконтрастное исследование ЖКТ для детей как с одним, так и с множественными инородными магнитными телами. В

литературе ряд авторов сообщает о благотворном влиянии сульфата бария на пассаж инородного тела по ЖКТ. В зарубежной литературе не встречается данный вид исследования по отношению к инородным магнитным телам,

однако нами установлен ряд положительных моментов. При подозрении на инородные тела желудка в результате рентгенконтрастного исследования ЖКТ нам удалось достоверно сказать, что инородное тело находится в желудке или мигрировало в дистальные отделы ЖКТ, и соответственно выполнить ФЭГДС с извлечением магнита по показаниям.

Магниты имеют особенности по отношению к обычным инородным телам, и в ряде случаев бариевая взвесь не давалось, а именно: при наличии большого конгломерата (больше 3см в диаметре), так, как заранее известно, что они не пройдут через пилорический отдел желудка; при признаках кишечной непроходимости на обзорной рентгенографии; при наличии двух и более групп магнитных тел, находящихся в разных отделах ЖКТ.

УЗИ брюшной полости было достоверным лишь в 31%, и показывало инородные тела только в желудке. При попытке ультразвуковой визуализации ИМТ нижележащих отделов ЖКТ мы столкнулись с рядом трудностей – маленький размер инородного тела дает усиление эхо-сигнала, а также наличие газа в просвете кишечной трубки мешают диагностике инородных тел металлической плотности. Однако при проведении данного метода исследования удалось диагностировать инвагинацию и заворот кишки,

вызванными магнитами.

По поводу инородных тел с магнитной силой выполнено 21 ФЭГДС. При проведении ФГДС детям с одним магнитом в 2 случаях из 7 не удалось диагностировать инородное тело, т.к. последнее мигрировало в дистальные

68

отделы ЖКТ и вышло естественным путем. На наш взгляд нами допущена ошибка, так как непосредственно перед проведением ФЭГДС не была сделана рентгенография брюшной полости. В остальных случаях попытки удаления инородного тела не составили сложности.

При множественных инородных телах у 4 детей магниты извлечены при выполнении ФЭГДС, у 10 попытки были безуспешны, что в дальнейшем требовало оперативного способа лечения. В данных случаях не удавалось разъединить магниты для извлечениия и оценить их количество, т.к. последние находились либо в конгломерате, и сильно взаимодействовали между собой и инструментами, либо удавалось визуализировать только часть, которая была внедрена в слизистую желудка и была меньше количества магнитов на обзорной рентгенографии брюшной полости, что говорило о нахождении магнитов в другом отделе ЖКТ. Из этого можно сделать вывод, что детям с инородными магнитнами телами ЖКТ, при не эффектитвности ФЭГДС показано оперативное лечение.

В настоящее время широко используется лапароскопические технологии на органах брюшной полости. Известно, что данный вид оперативного вмешательства благоприятно влияет на послеоперационный период: позволяет снизить болевой синдром, обеспечивает раннее восстановление функций кишечника, уменьшает кровопотерю, обеспечивает прецизионную технику операции и тем самым уменьшает нахождение пациента в стационаре. В

отечественной и зарубежной литературе по этому поводу описаны немногочисленные клинические наблюдения. В исследовании при множественных инородных телах ЖКТ выполнено 12 лапароскопических операций, 4 видеоассистированных и одна открытая операция.

Интраоперационных осложнений зарегистрировано не было.

Видеоассистированные операции связаны с развитием осложнений со стороны ЖКТ (инвагинация – 1, заворот петли кишки – 2, межкишечное сращение – 1),

взаимодействием магнитов между собой и невозможностью разделить

69

сцепленные инородные тела. Ребенку, ранее оперированного по поводу язвенно-некротического энтероколита выполнена релапаротомия по старому рубцу с извлечением инородных тел желудка.

Выявлены различные варианты сцеплений магнитов: линия (66,7%),

конгломерат (20%), кольцо (13,3%). Нам удалось выполнить оперативные вмешательства лапароскопическим способом при всех видах сцепления, что позволило уменьшить тяжесть течения послеоперационного периода, сократить длительность пребывания больных в стационаре и определить лапароскопический и видеоассистированный методы как ведущие в лечении у детей с инородными магнитными телами ЖКТ. Во всех операциях при множественных инородных телах, кроме сцепления в виде конгломерата,

находились повреждения кишечной стенки, которые наблюдались, спустя 4

часа с момента проглатывания магнитов. Выяснено, что количество перфораций кишечной стенки не зависит от количества магнитов и в собственных наблюдениях всегда ≥2, что требует ревизии кишечника. Ни в одном наблюдении нами не встречено попадание кишечного содержимого в брюшную полости, несмотря на наличие перфораций кишки, что позволило ушить перфорационное отверстие, не опасаясь несостоятельности шва. Это связано с плотным прилежание магнитов друг к другу и закупорки перфорационного отверстия или образованием межкишечных сращений.

Учитывая перистальтику кишечника и интраоперационное обнаружение инородных тел в разных отделах ЖКТ, можно сказать, что большинство детей

(75%) оперированы с наличием временного промежутка в приеме ИМТ. О

минимальном и максимальном интервале необходимом для сцепления магнитов и развития осложнений со стороны ЖКТ на наш взгляд сложно, так как должны учитываться множество факторов – вес магнита и его силу,

психосоматическое состояние ребенка, участок ЖКТ, характер принимаемой пищи и т.д.

70