диссертации / 119
.pdf
вмешательства мать ребенка сообщила, что ребенок носил ремень с
металлической пряжкой.
а |
б |
Рисунок 13. Перфорация купола слепой кишки (а) |
и участка |
подвздшной кишки (б), вызванной магнитом циллиндрической формы
(указано стрелкой).
17 детей оперировано с множественными инородными телами: одному ребенку выполнена релапаротомия по старому рубцу (лапаротомия в анамнезе в период новорожденности по поводу язвено-некротического энтероколита),
видеоассистированых 4, лапароскопических операций 13.
В ходе оперативных вмешательств определялись различные осложения со стороны органов ЖКТ: перфорации и пролежни стенки кишки, межкишечные соустья, кишечная непроходимость, перитонит (в одном случае).
Дети оперированы в экстренном порядке в 5 случаях, в отсроченном периоде в виду отсутвия пассажа инородных тел по ЖКТ и неудачном извлечении при ФГДС в 12 случаях.
Если дети были оперированы в экстренном порядке, то предоперационная подготовка была минимальна, если операция носила отсроченный характер,
детям осуществлялась стандартная предоперационная подготовка.
41
Предоперационная подготовка и интраоперационный контроль за состоянием пациента.
При поступлении все пациенты нуждающиеся в оперативном вмешательстве и вошедшие в исследование, обязательно были консультированы педиатром и анестезиологом для выявления рисков анестезиологического пособия и предстоящей операции, детям брались стандартные клинико-лабораторные исследования. Непосредственно за 30
минут до начала операции, в качестве премедикации, ребенку внутримышечно вводился атропин и реланиум, а также антибиотик (из группы цефалоспоринов)
в возрастных дозировках.
Во всех случаях методом обезболивания являлся комбинированный эндотрахеальный наркоз, который позволяет обеспечить адекватную интраоперационную аналгезию, значительно снизить при этом суммарные дозы наркотических анальгетиков, ингаляционных анестетиков, седативных средств.
Для предупреждения осложнений во время лапароскопического этапа операции мы избегали напряженного пневмоперитонеума и резких перепадов внутрибрюшного давления. Так, после введения первого троакара, в начале операции создавался пневмоперитонеум с давлением газа 10-12 мм рт. ст., а у детей в возрасте до 3 лет 7-10 мм рт. ст. В ходе дальнейшей операции использовалась методика управляемого переменного пневмоперитонеума, при которой давление газа в брюшной полости поддерживалось на минимальном уровне, обеспечивающим адекватное изображение и техническую возможность интракорпоральных манипуляций. При необходимости, на определенном этапе хирургического вмешательства внутрибрюшное давление увеличивалось на несколько единиц с последующим его уменьшением. Все операции выполнены при пневмоперитонеуме с уровнем давления газа в брюшной полости от 5 до 10
мм рт.ст. Такая методика позволила технически выполнить все этапы операции без существенных изменений гемодинамики пациентов.
42
Методика открытой лапароскопии
Начинали оперативное вмешательство в положении пациента на спине.
Первый троакар с тупым стилетом устанавливался методом открытого введения. Выполнялся разрез кожи над пупком длиной около 5мм в зависимости от размера вводимого троакара. Оператор и ассистент захватывали руками переднюю брюшную стенку латеральнее пупка и приподнимали ее с целью создания отрицательного давления в брюшной полости. Затем с помощью острого зажима типа москит создавали отверстие в апоневрозе. Через него вводили тупой зажим, которым раздвигали нижележащие ткани, отверстие несколько расширяли и вводили троакар с тупым стилетом для видеосистемы.
Под контролем видеосистемы предварительно осматривали брюшную полость затем начинали инсуффляцию газа до создания умеренного пневмоперитонеума под давлением 10-12 мм рт. ст. (у детей младшей возрастной группы 7-10 мм рт. ст.). Остальные троакары устанавливались под прямым визуальным контролем (рисунок 14).
Рисунок 14. Размещение троакаров при удалении инородных
магнитных тел ЖКТ.
43
3.3.2 Технические аспекты выполнения лапароскопических операций
при ИМТ ЖКТ.
Для лапароскопической ревизии органов ЖКТ при патологии, вызванной инородными магнитными телами, использовалось три троакара – один для оптики и два рабочих инструмента. В младшей возрастной группе, т.е. дети до
3 лет, рабочие инструменты были 3мм. После постановки трех троакаров и создания пневмопеританеума вводились рабочие инструменты.
Осуществлялась ревизия ЖКТ, в месте расположения магнитов в просвете ЖКТ определялось примагничивание рабочих концов инструментов, т.к. последние сделаны из металла с ферромагнитыми свойствами (рисунок 15).
Рисунок 15. Стенка желудка захвачена и приподнята левым
инструментом, правым инструментом определяется примагничивание
стенки желудка к рабочему концу инструмента.
После определения местонахождения магнита осуществлялась
локализация повреждённой стенки кишки и магнитных тел (рисунок 16).
44
а |
б |
Рисунок 16. Перфорации прилежащих петель кишечника вызванных
инородными магнитными телами (а), этап извлечения инородных тел из
просвета кишки (б).
После удаления инородных тел из просвета кишки, магниты извлекались из брюшной полости либо через 5 мм троакар с примагниченным инородным телом, т.к. инструмент при раскрытом положении не может пройти через 5мм троакар, либо с захваченными магнитами через 10мм троакар (рисунок 17)
а |
б |
Рисунок 17. Извлечение инородных тел через 5мм (а) и через 10мм
троакары (б).
Затем осуществлялся рентгенологический контроль с целью визуализации наличия возможных оставшихся магнитов (рисунок 18), т.к. при плотном прилежании инородных тел точное количество магнитов установить ни один из методов диагностики не может. В одном случае ребенку с множественными инородными телами рентгенологический контроль осуществлялся с помощью электрооптического преобразователя ввиду затруднений локализации инородного тела с помощью лапароскопических инструментов.
45
Рисунок 18. Рентгенограмма брюшной полости на операционном
столе ребенку с ИМТ.
При отсутствия инородных тел на обзорной рентгенограмме осуществлялось ушивание поврежденной стенки кишки. Во всех операция использована нить PDS 5/0, поврежденная стенка ушивалась через все слои
(рисунок 19).
а |
б |
Рисунок 19. Ушивание перфорационного отверстия, вызванного
ИМТ.
При отсутствии локализации повреждения стенки кишки, ввиду взаимодействия магнитных тел друг с другом и их анатомического положения в одном наблюдении производилось рассечение здоровой стенки, удаление и разобщение магнитов, и только затем находились повреждение стенки кишки.
46
Клинический пример.
У ребенка К., 7лет, за один день до поступления в больницу отмечалась однократная рвота, после чего он сообщил родителям, что проглотил магнитные шарики из игрушечного набора. Был доставлен в приемное отделении хирургии. При поступление состояние ребенка ближе к удовлетворительному, жалоб нет. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет.
Физиологические отправления в норме. Выполнена обзорная рентгенография брюшной полости – определяется группа инородных тел округлой формы,
сцепленных друг с другом (рисунок 20а). Ребенку дана бариевая взвесь. На рентгенограмме через 12 часов, инородные тела статичны, пассаж контрастного вещества удовлетворительный (рисунок 20б). Выполнено ФЭГДС - визуализировано 6 инородных тел, плотно внедренных в слизистую желудка, удалить не представляется возможным. Учитывая неэффективность эндоскопического удаления, выполнена лапароскопия.
Межкишечного соустья не выявлено, однако определено примагничивание лапароскопических инструментов к передней поверхности желудка. В этой области с помощью монополярной коагуляции была рассечена стенка желудка и извлечено часть магнитных тел (рисунок 21а). После чего при введении инструмента в просвет желудка определялось дальнейшее примагничивание инструментов. Ввиду этого решено мобилизовать часть задней поверхности желудка. При ревизии этой области обнаружена соустье между задней поверхностью желудка и тощей кишкой через брыжейку поперечно ободочной кишки (рисунок 21б). После разделения соустья инородные тела удалены из тонкой кишки (рисунок 22). Рассеченная передняя поверхность желудка и перфорационные отверстья ушиты узловыми швами PDS 5/0.
Послеоперационный период протекал гладко, и через 7 дней ребенок выписан в удовлетворительном состоянии домой.
47
а |
б |
Рисунок 20. Рентгенограммы ребенка К., 7 лет при поступлении (а) и
через 12 часов после дачи контраста (б). Определяется статичное положение инородных тел и удовлетворительный пассаж контрастного вещества.
а |
б |
Рисунок 21. Интраоперационная картина ребенка К., 7 лет.
Извлечение 4 инородных тел из просвета желудка (а), соустье между задней поверхностью желудка и тонкой кишки через брыжейку толстой кишки
(б).
48
а |
б |
Рисунок 22. Извлечение инородных тел тонкой кишки через
перфорационное отверстие (а) и внешний вид магнитов после извлечения
(б).
В ходе исследования установлено, что инородные магнитные тела взаимодействуют не только друг с другом, но и с инородными телами с ферромагнитными свойствами.
Клинический пример.
Ребенок Б., 7лет, за два дня до обращения в больницу проглотил монету, на следующий день проглотил один магнитный шарик из игрушечного набора.
После чего у ребенка отмечались периодические боли в животе умеренного характера. Со слов родителей периодические боли в животе у ребенка отметались ранее, до приема монеты и магнита. Ввиду наличия инородных тел в ЖКТ ребенка родители обратились в приемное отделение. При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов нет.
Физиологические отправления в норме. Выполнена обзорная рентгенография брюшной полости – определяется группа инородных тел округлой формы сцепленных друг с другом (рисунок 23а). Ребенку дана бариевая взвесь. На рентгенограмме через 12 часов, инородные тела статичны, магнит округлой формы свободен от бариевой взвеси, пассаж контрастного вещества удовлетворительный (рисунок 23б). Выполнена лапароскопия.
Интраоперационно выявлено межкишечное соустье между тонкой кишкой и
49
куполом слепой кишки, магнит извлечен из просвета и удален (рисунок 24а).
Предперфорации купола слепой кишки и перфорация тонкой кишки ушиты
PDS 5/0 (рисунок 24б). От удаление монеты решено воздержаться, ввиду ее свободного перемещения в просвете и необходимости дополнительного повреждения стенки кишки для извлечения инородного тела. На 4 п/о сутки монета получена в стуле. Послеоперационный период протекал гладко и через
7 дней ребенок выписан в удовлетворительном состоянии домой.
а |
б |
Рисунок 23. Рентгенограммы ребенка Б., 7 лет. а) обзорная рентгенограмма при поступлении – два инородных тела округлой формы на уровне крыла правой подвздошной кости (указано стрелкой). б)
рентгенограмма через 12 часов после дачи контрастного вещества -
инородные тела статичны, магнит округлой формы свободен от бариевой взвеси (указано стрелкой), пассаж контрастного вещества удовлетворительный.
50