диссертации / 119
.pdf
а |
б |
Рисунок 2. Рентгенограммы брюшной полости мальчика А. 9 лет а)
обзорная рентгенограмма - инородное тело округлой формы на уровне L3L4 позвонков (указано стрелкой) б) рентгенограмма брюшной полости с через 12 часов с момента дачи бариевой взвеси – инородное тело металлической плотности не определяется, визуализированы остатки контрастного вещества по ходу толстой кишки.
При отсутствии пассажа инородного тела по ЖКТ, т.е. нахождения инородного тела на прежнем уровне, осуществлялось ФЭГДС с попыткой извлечения инородного тела.
Клинический пример.
Мальчик Г., 6 лет, за 3 дня до поступления проглотил один магнит
(размерами около 1,5см). Ввиду отсутствия инородного тела в стуле,
родители ребенка обратились в приемное отделение хирургии. При осмотре состояние ребенка удовлетворительное. Жалоб нет. Живот мягкий,
безболезненный, физиологические отправления в норме. Выполнена обзорная рентгенография брюшной полости. Визуализировано инородное тело металлической плотности на уровне третьего-четвертого поясничного позвонка (рисунок 3а). Ребенку дана бариевая взвесь, назначены очистительные клизмы, касторовое масло через рот. Инородное тело в стуле
31
не получено, однако стул окрашен барием. Через 12 часов с момента дачи бариевой взвеси, выполнена рентгенография брюшной полости – инородное тело определяется на прежнем уровне, визуализируются контрастное вещество по ходу толстой кишки. Ребенку выполнено ФЭГДС с извлечением магнита. Выписан в удовлетворительном состоянии (рисунок 3б).
а |
б |
Рисунок 3. Рентгенограммы брюшной полости мальчика Г. 6 лет а)
обзорная рентгенограмма - инородное тело округлой формы на уровне L3L4 позвонков (указано стрелкой) б) рентгенография брюшной полости с через 12 часов с момента дачи бариевой взвеси – инородное тело металлической плотности определяется на прежнем уровне (указано стрелкой), пассаж контрастного вещества по ходу толстой кишки удовлетворительный.
При проглатывания множественных магнитов у 22 детей на обзорной рентгенограмме визуализированы инородные тела металлической плотности в различном виде сцепления. На снимке определялось количество магнитов, вид сцепления, наличие уровней жидкости, газонаполнение петель кишечника, что определяло дальнейшую тактику ведения больного.
При сцеплении магнитов в виде конгломерата, размерами больше 3см в диаметре, бариевая взвесь не давалась, так как заранее известно, что инородные
32
тела не могут пройти пилорический отдел желудка. При данном виде сцепления
количество магнитов не поддавалось подсчёту (рисунок 4).
Рисунок 4. Обзорная рентгенография брюшной полости ребенку 1 года
4 месяцев с множественными инородными телами (указано стрелкой).
При выполнении обзорной рентгенографии детям с множественными инородными сцепленных в виде линии и отсутствии рентгенологических признаках кишечной непроходимости (уровни жидкости) бариевая взвесь давалась для улучшении прохождения инородных тел и определения уровня нахождения в ЖКТ. Через 12 часов с момента дачи бария выполнялась рентгенография брюшной полости с оценкой пассажа инородных тел и контрастного вещества (рисунок 5).
33
а |
б |
Рисунок 5. Рентгенограммы брюшной полости ребенка 5 лет с множественными инородными телами: а) обзорная рентгенограмма -
инородные тела, сцепленные в виде цепочки, на уровне L1-L3 позвонков
(указано стрелкой) б) инородные тела, сцепленные в виде цепочки, на прежнем уровне (указано стрелкой). Пассаж рентгеноконтрастного вещества удовлетворительный.
При сцеплении магнитов в виде кольца бариевая смесь давалась при отсутствии рентгенологических признаков кишечной непроходимости, затем через 12 часов оценивался пассаж инородных тел (рисунок 6,7).
Рисунок 5. Обзорная рентгенограмма брюшной полости ребенка 1 года
1 месяца с множественными инородными телами, сцепленных в виде кольца (указано стрелкой), и признаках кишечной непроходимости.
34
а |
б |
Рисунок 6. Рентгенограммы брюшной полости ребенка 5 лет с множественными инородными телами: а) обзорная рентгенограмма -
инородные тела, сцепленные в виде кольца, на уровне крыла правой подвздошной кости (указано стрелкой) б) инородные тела, сцепленные в виде кольца, в проекции прямой кишки (указано стрелкой). Определяются остатки контрастного вещества.
Одному ребенку с множественными инородными телами, сцепленными,
но находящихся в двух группах (2 магнита и 6 магнитов) на расстоянии друг от друга бариевая смесь не давалась, т.к. контрастное вещество могло дать тень,
затрудняющую диагностику взаимодействия магнитов (рисунок 7).
35
а |
б |
Рисунок 7. Обзорные рентгенограммы брюшной полости ребенка 1
года 6 месяцев. а) обзорная рентгенограмма при поступлении - две группы магнитов – два на уровне крыла правой подвздошной кости и шесть на уровне L5 позвонка (указано стрелкой) б) обзорная рентгенограмма через
12 часов с момента выполнения первого снимка - визуализирована одна группа магнитных тел (указано стрелкой).
3.2.2 Результаты ультразвукового исследование.
39 детям с известным фактом проглатывания инородного тела выполнялось УЗИ брюшной полости. Только в 3 случаях из 18 с единственным магнитом последний был визуализирован при данном виде обследования. При наличии множественных инородных тел ЖКТ у 4 из 21 ребенка инородные тела ЖКТ были диагностированы. При выполнении УЗИ все инородные тела локализованы в желудке (рисунок 9).
При поступлении детей (n=7) с явлениями неспецифического поражения ЖКТ (боли в животе, рвота, изменения стула) и отсутствием факта проглатывания магнитов, но их наличием, ни в одном случае инородные тела не визуализированы.
Во всех случаях множественных инородных тел ЖКТ количество магнитов при визуализации на УЗИ не соответствовало количеству магнитов при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости, и было меньше.
36
Рисунок 9. Визуализированы эхо-признаки 4 инородных тел в
желудке (указано стрелкой).
При выполнении УЗИ брюшной полости удалось диагностировать осложнения со стороны ЖКТ, которые могут возникать при попадании инородных магнитных тел: аппендицит – 1, инвагинация кишечника – 1,
заворот кишки – 3 (рисунок 10).
а |
б |
Рисунок 10. Ультразвуковая картина осложнений со стороны ЖКТ,
вызванные инородными магнитными телами: а) расширенная,
неперистальтрующая петля тонкой кишки, с отечной брыжейкой (указано стрелкой). б) расширение вен брыжейки тонкой кишки в результате заворота (указано стрелкой).
3.2.3 Результаты компьютерной томографии брюшной полости.
37
Двум детям выполнена КТ брюшной полости, остальным детям данный вид исследования не проводился, ввиду его не информативности по сравнению с рентгенографией (рисунок 11).
Рисунок 11. Компьютерная томограмма ребенка с ИМТ.
Визуализированы 3 инородных тела (указано стрелкой).
3.2.4 Результаты фиброэзофагогастродуоденоскопии.
Всего выполнено 21 ФГДС (из них 8 увенчались успешным удалением ИМТ, таблица 1): по поводу одного инородного тела 7, с множественными магнитами 14. У 4 детей с единственным магнитом инородное тело извлечено,
у 2 детей инородное тело не диагностировано и у одного ребенка попытки извлечения оказались не эффективны, однако магнит вышел естественным путем. При множественных инородных телах у 4 детей магниты извлечены при выполнении ФГДС (рисунок 12), у 10 попытки были безуспешны, что в дальнейшем потребовало оперативного вмешательсва.
38
Таблица 1. Характеристика случаев успешного эндоскопического
удаления ИМТ из желудка.
Возраст |
|
КоличествоИМТ |
Размер ИМТ |
Срок нахождения |
||
|
|
|
|
(в мм) |
ИМТ |
|
|
|
|
|
|||
1год 8 месяцев |
более 40 |
40х25 |
около 1 месяца |
|||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
года |
8 |
12 |
20х15 |
24 |
часа |
месяцев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
5 |
лет 8 месяцев |
10 |
30х5 |
48 часов |
||
|
|
|
|
|
||
3 |
года 1 месяц |
8 |
20х10 |
48 часов |
||
|
|
|
|
|
|
|
3 |
года |
11 |
1 |
15х15 |
72 |
часа |
месяцев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
года |
|
1 |
20х15 |
120 |
часов |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
лет |
|
1 |
15х5 |
96 |
часа |
|
|
|
|
|
||
6 |
лет 3 месяца |
1 |
25х10 |
48 часов |
||
|
|
|
|
|
|
|
При выполнени эндоскопического исследования детям с множественными магнитными телами отмечались гиперемия и разрыхленность слизистой, легкая контактная кровоточивость и плотная внедренность инородных тел в слизистую оболочку желудка, а также их взаимодействие с эндоскопическими инструментами и между собой, что требовало усилий для извлечения.
39
а |
б |
в
Рисунок 12. Обзорная рентгенограмма ребенка 1 года 8 месяцев,
определяется конгломерат инородных тел сцепленных друг с другом в проекции желудка (а), эндоскопическая картина инородных тел желудка
(б) и внешний вид извлеченных магнитов из желудка эндоскопическим способом (в) (указано стрелкой).
3.3. Характеристика оперативных вмешательств.
3.3.1 Результаты оперативных вмешательств.
Всего выполнено 18 оперативных вмешательств по поводу ИМТ ЖКТ.
По поводу единственного магнита выполнено одно оперативное вмешательство по экстренным показаниям в виду клиники «острого живота».
Интраоперационной находкой стал изолированный заворот петли подвздошной кишки, 2 перфорации (в области стенки купола слепой кишки и дистальной части подвздошной) и магнит цилиндрической формы (рисунок 13). О факте попадания магнита в ЖКТ ребенка родители не знали. После оперативного
40