диссертации / 113

41

здоровых людей она составляет около 45 см 2, тогда как при ПГ ее размер увеличивается (35, 74).

При ультразвуковой допплерографии измерялась средняя линейная скорость кровотока (ЛСК) - это скорость движения потока крови по сосуду в единицу времени. Нормальные значения ЛСК воротной вены 26,2+/-1,2 см/сек.,

ЛСК селезеночной вены ЛСК – 20,3+/-1,6 см/сек.. Для ПГ характерно снижение ЛСК в воротной вене до 22,4+/-1,6 см/сек. и селезеночной вене до 17,6+/-1,9

см/сек..

Для подтверждения ПГ всем больным ЦП выполнялась эзофагогастродуоденоскопия с использованием эндоскопов японской фирмы

«Olympus»: эзофагогастродуоденоскоп GIF-1T30, GIF-N180, видеогастроскопы

GIF-V70, GIFQ150.

При выполнении ЭГДС ПГ оценивалась на основании следующих признаков (96):

1)Определение распространенности варикозно расширенных вен (ВРВ) по пищеводу (ВРВП) и ВРВ желудка (ВРВЖ).

2)Форма (внешний вид и размер) ВРВ.

3)Цвет как косвенный признак толщины стенок ВРВ.

4)«Красные маркеры» — телеангиоэктазии, пятна «красной вишни».

5) Изменение слизистой оболочки пищевода.

Степень ВРВП оценивалась по классификации предложенной N.Soehendra, K.Binmoeller в 1997г..

ВРВ пищевода: 1 степень - вытянутые, в диаметре до 5 мм, расположены только в нижней трети пищевода, полностью спадаются при инфлювации;

2 степень - в диаметре от 5 до 10 мм, извитые, распространяются до средней трети пищевода, частично спадаются при инфлювации;

3 степень - напряженные, с тонкой стенкой, в диаметре более 10 мм, с «красными маркерами» на поверхности, расположены вплотную друг к другу, при инфлювации не спадаются.

42

ВРВЖ: 1 степень - в диаметре до 5 мм, плохо различимы над слизистой желудка; 2 степень – в диаметре от 5 до 10 мм, единичные, полипоидного вида; 3

степень – в диаметре более 10 мм, в виде обширных конгломератов узлов полипоидного вида под слизистой оболочкой.

Гистологически ЦП верифицировался при выполнении пункционной биопсии печени при отсутствии противопоказаний. Морфологически ЦП подтверждался на основании: нарушения долькового строения печени с появлением ложных долек, фиброзных септ и узлов регенерации; отсутствия регулярно расположенных портальных трактов и центральных вен; преобладания деструктивных процессов; появления большого количества ступенчатых некрозов, резко выраженной гидропической дистрофии, большого количества очаговых скоплений гистиолимфоидных инфильтратов в различных участках узлов-регенератов (54).

Стадия компенсации ЦП оценивалась на основании клинико-лабораторных данных по шкале Child-Pugh (197), которая представлена в таблице 4.

Таблица 4

Оценка стадии компенсации ЦП по шкале Child-Pugh

Примечание: стадии компенсации ЦП по Child-Pugh: ЦП класса А

(компенсированный) 5-6 баллов, ЦП класса В (субкомпенсированный) – 7-9

баллов, ЦП класса С (декомпенсированный)– 10-15 баллов.

43

2.3 Метод оценки цитокинового стутуса

Оценка цитокинового статуса, а именно определение количественного содержания сывороточных провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, TNF-α

проводилось иммуноферментным методом с использованием тест-систем ООО

«Протеиновый контур», «Цитокин» (С.-Петербург) и DiaMed, (Швейцария).

Цитокины были исследованы у 40 больных ЦП и 10 здоровых людей.

2.4. Методы оценки состояния кишечной микрофлоры при циррозе печени

Оценка состояния микробиоценоза тонкой и толстой кишки выполнялась пациентам ЦП и здоровым людям. Для выявления дисбиоза толстой кишки проводилось бактериологическое исследование кала.

Посев кала на дисбактериоз проводился по общепринятой методике, а

интерпретация полученных результатов осуществлялось в соответствии с Российским отраслевым стандартом (78). При анализе посевов кала основное внимание уделялось выявлению условно-патогенной микрофлоры. Условно-

патогенная флора представлена гемолитическими и лактозанегативными штаммами кишечных бактерий, клебсиеллами, цитробактерами, протеями,

стафилококками, дрожжевыми грибами. К нормальным штаммам кишечной микрофлоры относятся бифидобактерии, лактобактерии, энтерококки и эшерихии с нормальной ферментативной активностью (72) (табл. 5).

Таблица 5

Нормальная микрофлора толстой кишки

Для определения ИБР в тонкой кишке был выполнен водородный дыхательный тест с лактулозой с использованием анализатора концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе EC60 Gastrolyzer (Bedfont Tech. Inst.,

Великобритания).

При проведении данного теста за сутки до исследования из рациона больных были исключены медленно перевариваемые продукты (бобы, отруби,

зерновые), все добавки с волокнами и слабительные препараты; за 12 часов исключалось употребление любых продуктов питания, в течение 1 месяца до исследования пациент нельзя было принимать антибактериальные препараты. За

30 минут до проведения исследования пациент не должен курить, спать и делать физических упражнений. Пациенту необходимо было почистить зубы до взятия первой пробы. Далее давали 10 г лактулозы, разведенной в 400 мл воды, после

45

чего пациент повторно чистил зубы перед взятием второй пробы для предотвращения активации бактерий в ротовой полости, способных дать ложный положительный результат.

Используя аппарат Gastrolyzer, брали образцы воздуха в конце выдоха каждые 15 минут в течение первого часа и каждые 30 минут в течение следующего часа. Критерием избыточного бактериального роста в тонкой кишке считалось превышение базального уровня концентрации ионов водорода или нарастание ее в выдыхаемом воздухе в двух последовательных измерениях после приема лактулозы более 20 ppm (220).

2.5. Методы оценки внутрисердечной гемодинамики

Внутрисердечная гемодинамика оценивалась при выполнении эхокардиографического исследования сердца (ЭХО-КГ) у 53 больных ЦП и 20

здоровых лиц.

ЭХО-КГ проводилось с помощью аппарата «Vivid-7», PHILIPS-IE33, SONOS-5500 по общепринятой методики. Стандартное ЭХО-КГ исследование включало одно- и двухмерное сканирование с использованием допплерографии в импульсном и непрерывном режимах, а также цветное картирование кровотока.

При проведении ЭХО-КГ изучались основные параметры центральной внутрисердечной гемодинамики, размеры полостей, толщину стенок (89,168).

При анализе эхокардиограмм учитывали показатели, приведенные в таблице 6.

Таблица 6

Значения параметров, оцениваемых при ЭХО-КГ

К морфометрическим показателям относятся размеры и объемы камер сердца ЛЖ, ПЖ, ПП, ЛП; толщина ЗСТ ЛЖ и МЖП. Состояние центральной внутрисердечной гемодинамики отражают ударный объем ЛЖ, фракция выброса ЛЖ и систолическое давление в ЛА.

Ударный объем ЛЖ - это объем крови, выбрасываемый желудочком в кровеносную систему за одну систолу. Он характеризует тип гемодинамики

47

большого круга кровообращения. При значении УО выше 90 мл расценивается,

как гипердинамический (гиперкинетический) вариант. Систолическое давление в ЛА является маркером состояния гемодинамики малого круга кровообращения.

Значение систолического давления в ЛА выше 30 мм рт. ст. расценивается как легочная гипертензия (89, 168).

ФВ ЛЖ отражает сократимость ЛЖ, а именно систолическую функцию сердца. Снижение ФВ ЛЖ менее 55% ассоциировано с увеличением КСО и КДО ЛЖ оценивается как систолическая дисфункция.

Диастолическая функция отражается показателями E/А и DT. Показатель отношения Е/А образуются: волной Е - максимальной скоростью трансмитрального потока в ранней фазе (в начале диастолы) и волной А -

максимальной скоростью трансмитрального потока в конце диастолы (в фазу систолы предсердий). Время DT – это время замедленного раннего диастолического наполнения.

Диастолическая функция – это способность ЛЖ наполняться кровью,

притекающей к нему под низким давлением в период диастолы.

Нарушение расслабления и растяжимости миокарда в диастолу является дистолической дисфункцией.

Выделяют 3 типа диастолической дисфункции:

1 тип «замедленной релаксации»: отношение Е/А<1,0 и повышение DT >

200 мс.;.

2 тип псвевдонормального расслабления – «псевдонормализации» :

отношение E/A > 1 - 1,5 и DT >240 мс.;

3тип рестриктивный: отношение Е/А>1,6-1,8 снижение DT <160 мс; размер левого предсердия > 5 см (58)

В проведенном нами исследовании при анализе результатов ЭХО-КГ основное внимание уделялось соответствию наиболее важным показателям,

которые соответствуют критериям цирротической кардиомиопатии от 2005г:

-фракция выброса ЛЖ в покое ниже 55%;

-отношение E/А <1,0;

48

- увеличением времени раннего диастолического наполнения DT - (>200) мс

(113, 142, 183, 224).

2.6. Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка средних величин проводилась методом вариационной статистики, с использованием критерия Стьюдента (уровень достоверности p<0,05). Выполнялось вычисление показателей описательной статистики: среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (m).

Статистическая обработка относительных величин осуществлялась с помощью критерий Х2 с применением программы STATISTICA Application

версия 7.0610.

49

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение

3.1. Общая характеристика больных циррозом печени

Обследовано 134 больных ЦП, из них 97 (72,4%) мужчин и 34 (27,6%)

женщины. Распределение пациентов ЦП по этиологии и полу представлено в таблице 7.

Примечание: p<0,05уровень достоверности различий результатов у мужчин и женщин.

Как следует из результатов, представленных в таблице 7, ЦП алкогольной этиологии был диагностирован у 89 (66,4%), вирусной этиологии – у 45 (33,6%)

пациентов. При вирусном ЦП основным этиологическим фактором являлся вирус гепатита С.

ЦП значительно чаще выявлялся у мужчин. ЦП алкогольной и вирусной этиологии наблюдался одинаково часто у мужчин и женщин.

50

Наши результаты соотносятся с данными других авторов (33, 38, 59). Так,

Максимовым В.А. (2013г.) опубликовано соотношение мужчин и женщин 3:1 у

больных ЦП (56), тогда как у Левитана Б.Н. (2010г.) данное соотношение составило 3,6:1 при алкогольном ЦП, 1,2:1 - при вирусном ЦП (48).

Из 134 наблюдаемых 11 (8,2%) пациентов ЦП было в возрасте до 40 лет, 96

(71,6%) – от 41 до 60 лет, 27 (20,1%) – старше 60 лет.

Распределение больных ЦП по возрасту и этиологии представлено в таблице 8.

Из результатов таблицы 8, следует, что ЦП алкогольной этиологии чаще наблюдался в возрастном диапазоне от 41 до 60 лет, тогда как ЦП вирусной этиологии - в возрасте до 40 лет.

Наши результаты соответствуют данным других авторов (36, 56, 82). Так, в

работах Каграмановой А.В. (2010г.) и Мардарьевой С.В. (2006г.) ЦП также чаще встречался в возрасте от 41 до 60 лет (33,59).