диссертации / 108

61

ресно, что и величина, и скорость утреннего подъема ДАД были больше во 2 группе.

Таким образом, результаты суточного мониторирования пациентов

сАГ 1–2 степени в возрасте от 18 до 40 лет, длительностью АГ не более 10 лет, без лекарственной терапии показали, что по большинству показателей между группами без ХБП, с ХБП 1–2 стадии, ХБП 3 стадии достоверных различий получено не было. Возможное влияние на наличие и стадийность ХБП оказывали только следующие показатели: степень ночного снижения САД, вариабельность ДАД, а также величина и скорость утреннего подъема ДАД.

При проведении СМАД у пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет)

сартериальной гипертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии, нами не было выявлено достоверных отличий в группах с ХБП 1–3 стадии и без ХБП, таких важнейших показателей, характеризующих АД, как: среднее САД и ДАД в период бодрствования и сна, вариабельность САД и ДАД, индекс времени САД и ДАД. При этом следует отметить, что все пациенты, вошедшие в исследование, имели большое сходство по характеристикам АГ (1–2 степень, без медикаментозной коррекции), что отразилось в очень высоком индексе времени САД и ДАД как у пациентов без ХБП, так и с ХБП 1–3 стадии.

Нами были выявлены отличия, которые можно оценить как значимые только в отношении ночного снижения САД. Наименьшим оно оказалось в группе пациентов с ХБП 1–2 стадии, что касается выявленных достоверных отличий по величине и скорости утреннего подъема ДАД и скорости утреннего подъема САД, то трактовка этих данных затруднительна. В тоже время интерес представляет высокая распространенность категории профиля non-dipper, как в целом в группе, так особенно у пациентов с ХБП.

62

3.4 Результаты ЭХО-КГ

Всем пациентам проводилось ЭХО-КГ, результаты представлены в табли-

це 3.4.

Таблица 3.4 — Результаты эхокардиографического обследования пациентов

* р <0,05 между группами

При анализе полученных результатов были выявлены следующие отличия в группах обследования, диаметр аорты у пациентов без ХБП был меньше, чем во 2 и 3 группах, но достоверно различался только со 2 группой (ХБП 1–2 стадии). Толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки была максимальной у пациентов 3 группы с ХБП 3 стадии и достоверно отличалась от 1 и 2 групп. В 3 группе (ХБП 3 стадии) по сравнению с 1 и 2 группой была достоверна ниже фракция выброса.

В тоже время следует отметить, что все эти показатели в группах пациентов не отличались от нормальных значений. Для оценки наличия гипертрофии

63

миокарда левого желудочка нами определялся ИММЛЖ, который в целом по группе составил 104,2±4,37 гр/м2, обнаружилась явная тенденция к выявлению более высокого ИММЛЖ в группе пациентов с ХБП, по сравнению с 1 группой (без ХБП). Эти различия были достоверны и при сравнении 1 и 2 групп, и при сравнении 1 и 3 групп, что свидетельствует о том, что у пациентов с ХБП, особенно 3 стадии, имеется более высокий ИММЛЖ по сравнению с пациентами без ХБП. Используя критерии гипертрофии ЛЖ (у мужчин более 115 грамм/м2, у женщин более 95 грамм/м2) мы установили, что в целом в группе было 15 пациен-

тов с ГЛЖ (20,8 %).

Внутри групп распределение было следующим: у пациентов без ХБП 5 %, у пациентов с ХБП 1–2 стадии 22,2 %, у пациентов с ХБП 3 стадии 57,1 %.

Таким образом, нами выявлена достоверная и тесная связь между основными характеристиками ГЛЖ, ТЗС, ТМЖП и ИММЛЖ с наличием и стадийностью ХБП. Нами так же установлено, что при наличии ХБП 1–2 стадии у пациентов с АГ 1–2 степени, в возрасте от 18 до 40 лет, не принимающих лекарственной

64

терапии, ГЛЖ выявлена в 22,2 % случаев, а у пациентов с 3 стадией ХБП в 57,1 %, в то время как для аналогичных пациентов без ХБП наличие ГЛЖ было не характерно, встречалось в 5 % случаев.

3.5Результаты прочих инструментальных и лабораторных методов исследований

Всем пациентам проводилось определение уровня альбумина в моче, применяемая нами методика оценки МАУ представляла собой точный количественный анализ уровня альбумина в моче, поэтому нам удалось в целом по группе выявить разную степень альбуминурии у пациентов с АГ 1–2 степени. Оказалось, что количество альбумина в моче у пациентов без ХБП составляло 8,92±11,23

мг/л, с ХБП 1–2 ст. 20,59±7,63 мг/л, ХБП 3 ст. 59,76±39,45 мг/л, однако при срав-

нении этих показателей достоверных различий получено не было. Таким образом, оказалось, что несмотря отсутствие достоверных различий, у пациентов с АГ 1–2 степени среднее количество альбумина в моче было наименьшим в 1 группе и наибольшим в 3 группе.

Нас так же интересовал вопрос о том, у какого процента пациентов с АГ 1– 2 степени выявляется микроальбуминурия более 30 мг/л, что относится к критериям поражения органов-мишеней, в данном случае почек.

Всего было выявлено 9 (12,5 %) пациентов из 72 с МАУ:

•в группе пациентов без ХБП МАУ>30 мг/л наблюдалась у 1 (6,7 %) пациента из 20.

•в группе пациентов с ХБП 1–2 ст. МАУ>30 мг/л наблюдалась у 5 (11,7 %) пациентов из 45.

•в группе пациентов с ХБП 3 ст. МАУ>30 мг/л наблюдалась у 3 (40 %) пациентов из 7.

65

Таким образом, явно наблюдалась тенденция увеличения числа пациентов с МАУ по мере нарастания стадийности ХБП. Следует отметить, что в целом для пациентов с АГ 1–2 степени молодого возраста наличие МАУ > 30 мг/л как критерия поражения органов-мишеней не характерно и встречается только у 12,5 % больных этой группы.

Результаты представлены на рисунке 3.5.

При анализе выраженности альбуминурии в группе пациентов с АГ мы использовали статистический метод с оценкой интерквартильного размаха. Удалось установить, что 75 % пациентов этой группы имели ≤ 11,6 мг белка в суточной моче, и только 25 % пациентов имели> 11,6 мг белка в суточной моче. Таким образом, квартильное распределение дало нам цифру 11,6 мг в сутки, что можно применить как характерное число для данной группы. Соответственно 25 %, относящиеся к 4 квартиле, имеют уровень альбуминурии не характерный для этой группы в целом.

66

75 % пациентов данной группы, что соответствует 3 квартиле, имеют белок в моче менее 11,6 мг/сутки. В тоже время существует отличие между группами без ХБП, ХБП 1–2 стадии, с ХБП 3 стадии по принадлежности к квартилям микроальбуминурии. Оказалось, что среди пациентов с ХБП 3 стадии — 80 % относятся к 4 квартиле, то есть имеют альбуминурию > 11,6 мг/сутки. В группе с ХБП 1–2 стадии к 4 квартиле с уровнем протеинурии > 11,6 мг/сутки относится 29,9 % пациентов. А в группе без ХБП к 4 квартиле относится лишь 13,3 % пациентов. Все остальные пациенты входят в 75 % квартиле — 3 квартиль.

Всем пациентам так же определялся уровень экскреции натрия с мочой. Перед исследованием пациенты вели обычный образ жизни, ограничений в диете не наблюдалось. Достоверные различия были получены между пациентами без ХБП, среднее значение экскреции натрия с мочой составило 95,07±11,23 ммоль/л

иу пациентов с ХБП 3 стадии 64±10,42 ммоль/л, t M1–M3 составил 2,03, при

р<0,05.

Так же пациентам проводилось УЗИ почек, анализ мочи по Нечипоренко и анализ мочи по Зимницкому, сцинтиграфия почек. Среднее значение объема почек: правая 125,9±38,5 мм, левая 146,7±56,2 мм. Толщина паренхимы правая 16,2±1,63 мм, левая 15,9±2,02 мм. Достоверных различий между группами у пациентов без ХБП и с ХБП 1–2 ст. и ХБП 3 ст. получено не было. При анализе данных, полученных по результатам анализов мочи по Нечипоренко и Зимницкому, сцинтиграфии почек отклонений от нормы выявлено не было.

Таким образом, нами обнаружено, что в группе пациентов без ХБП количество альбумина в моче минимально, а в группе пациентов с ХБП 3 стадии максимальное. Так же выявлено, что в группе пациентов без ХБП частота выявления МАУ более 30 мг/л была минимальной и нарастала по мере увеличения стадийности ХБП. Хотя в целом во всей группе процент пациентов с МАУ был невелик и составил всего 12,5 %.

67

3.6Результаты оценки гормонального статуса

У52 пациентов с артериальной гипертензией 1–2 степени молодого возраста мы проводили определение уровня альдостерона (пг/мл) и активности плазматического ренина (нг/мл/час). На основании результатов этих исследований нами определялся показатель отношения альдостерона/активности плазматического ренина (нг/дл/нг/мл/ч). За нормальные показатели уровня альдостерона и активности плазматического ренина принимались следующие значения по данным лаборатории «Литех»: при определении уровня альдостерона 40–310 пг/мл, активности плазматического ренина 0,8–5,0 нг/мл/час. Что касается отношения альдостерона/активности плазматического ренина (нг/дл/нг/мл/ч) то, с одной стороны, известно, что у здоровых людей этот показатель, как правило, ниже 10, но с другой стороны более высокие значения этого показателя варьируют в широких пределах у пациентов АГ, а также у пациентов с первичным и вторичным альдостеронизмом.

Внашем исследовании средний уровень альдостерона в группе пациентов

сАГ 1–2 степени молодого возраста составил 236,27±16,47 пг/мл, а медиана составила 193,2. Данные об уровне альдостерона в группах больных без ХБП, с ХБП 1–2 стадии и ХБП 3 стадии представлены в таблице 3.5. Как видно из данных таблицы достоверных отличий в группе без ХБП и с ХБП различных стадий выявлено не было. Притом, что в группе пациентов с ХБП 3 стадии уровень альдостерона был несколько выше, чем в других группах.

68

Таблица 3.5 — Результаты оценки гормонального статуса

* P <0,05 между группами

Мы также определили в каждой из групп количество больных с превышением нормальных значений уровня альдостерона, более 310 пг/мл. В 1 группе та-

ких пациентов было 4, что составило 26,6 % , во 2 группе с ХБП 1–2 ст. 10 че-

ловек (31,25 %), в 3 группе 3 из 5 (60 %). Таким образом, оказалось, что у пациентов с АГ 1–2 степени молодого возраста повышение уровня альдостерона выявляется часто (17 пациентов 32,7 %). Мы так же обнаружили, что частота выявления пациентов с повышенным уровнем альдостерона была максимальной в группе пациентов с ХБП 3 стадии. В этой группе повышение уровня альдостерона отмечалось у большинства пациентов.

Активность плазматического ренина в среднем по всей группе пациентов составила 2,48±0,35 нг/мл/час, медиана АПР 1,78. Повышение уровня активности плазматического ренина более 5 нг/мл/час было выявлено только у 3 пациентов (5,7 %), один из которых был в группе пациентов без ХБП, а 2 в группе с ХБП 1–2 стадии. В группе больных с ХБП 3 стадии пациентов с превышением нормальных значений АПР выявлено не было. Крайне низкие значения АПР, менее 0,8 нг/мл/час, были выявлены у 12 пациентов (23,07 %): у одного в группе без ХБП

69

(0,74 нг/мл/час), 3 в группе с ХБП 3 стадии (0,10–0,12 нг/мл/час), и у 8 пациентов с ХБП 1–2 стадии (0,15–0,64 нг/мл/час). Таким образом, среди пациентов с АГ 1–2 степени молодого возраста выявлено снижение АПР у 12 пациентов (23,07 %), причем наиболее значительное снижение отмечено в группе пациентов с ХБП 3 стадии. При сравнении средних значений АПР в 3 группах (таблица 3.5) было обнаружено достоверно более низкие показатели АПР в группе с ХБП 3 ст., по сравнению со всеми другими пациентами.

Таким образом, определение двух показателей, характеризующих состояние РААС системы, позволило нам сделать заключение о том, что у пациентов с АГ 1–2 степени молодого возраста с ХБП 3 стадии чаще, чем у пациентов без ХБП И ХБП 1–2 стадии встречается повышение уровня альдостерона и снижение уровня активности плазматического ренина.

На следующем этапе мы определили отношение А/АПР. В группе пациентов без ХБП среднее отношение А/АПР составило 13,6±1,66 (нг/дл/нг/мл/ч). По мнению некоторых авторов, в том случае, если А/АПР более 20 нг/дл/нг/мл/ч, при условии повышения уровня альдостерона выше нормальных значений, может свидетельствовать о наличии первичного альдостеронизма. В группе пациентов без ХБП в нашем исследовании А/АПР > 20 нг/дл/нг/мл/ч было выявлено у 3 пациентов, но при этом у них не отмечалось абсолютного повышения уровня альдостерона. В группе пациентов с ХБП 1–2 стадии А/АПР составило 19,24±3,48 нг/дл/нг/мл/ч, в этой группе А/АПР более 20 было выявлено у 11 пациентов (34,37 %), однако только у 4 из них одновременно выявлялось абсолютное повышение уровня альдостерона. В группе пациентов с ХБП 3 стадии АГ 1–2 степени оказалось 3 пациента со значениями А/АПР, превышающие 20 нг/дл/нг/мл/ч, из них у 2 было абсолютное увеличение уровня альдостерона и крайне низкая активность плазматического ренина. Таким образом, среди пациентов с АГ 1–2 степени молодого возраста было выявлено 6 пациентов (11,5 %), у которых высокий уровень альдостерона сочетался с крайне низкой активностью плазматического ренина, что привело к повышению отношения А/АПР у этих пациентов. Необходимо отметить, что все эти пациенты были выявлены в группе с ХБП 1–3 стадии. При

70

этом клинические проявления первичного альдостеронизма (резистентность гипертензии, гипокалиемии, судорожного синдрома и др.) выявлены не были.

Мы также определяли уровень экскреции натрия с мочой, которая оказалась у пациентов с ХБП достоверно ниже, чем у пациентов без ХБП. Необходимо отметить у пациентов с ХБП 3 стадии натрийурез был достоверно ниже, чем у пациентов в группе без ХБП, что представлено в таблице 3.5.

3.7Трансформирующий фактор роста β1 у пациентов с АГ 1–2 степени и ХБП

Оценка трансформирующего фактора роста β1 была проведена у 34 пациентов. В обследованной группе пациенты без ХБП составили 23,5 % (8 пациентов). У 20 пациентов (58,8 %) была выявлена ХБП 1–2 стадии. ХБП 3 стадии определялась у 6 пациентов (17,6 %).

В целом по группе уровень ТФР β1 колебался от 18013pg/ml до 50259 pg/ml. Следует отметить, что за нормальные значения ТФР β1 в лаборатории «Литех», где проводилось исследование, принят уровень 4639-14757 pg/ml. Таким образом, при анализе обследованной нами группы пациентов с АГ 1–2 степени молодого возраста, без медикаментозной терапии, ни в одном случае не было выявлено нормального или сниженного уровня ТФР β1. При сравнении групп пациентов без ХБП, с ХБП 1–2 стадии и ХБП 3 стадии нами было установлено, что среднее значение ТФР β1 в группе без ХБП составило 26916,23±1551,28 pg/ml, с ХБП

1–2 ст. 23323,88±852,50 pg/ml, ХБП 3 ст.30895,20±7634,88 pg/ml. Распределение по группам представлено на рисунке 3.6.