диссертации / 108

1.1Сердечно-сосудистые заболевания, распространенность в структуре заболеваемости, смертность в мире и Российской Федерации. Современные представления о сердечно-сосудистом континууме,

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Основной целью контроля артериального давления (АД) является обеспечение максимально возможного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, предполагающее не только снижение АД до нормального уровня, но и коррекцию всех модифицируемых факторов риска, профилактику или обеспечение обратного развития поражения органов-мишеней и лечение ассоциированных клинических состояний [1, 5, 113]. Это обусловлено современными представлениями о прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в рамках сер- дечно-сосудистого и почечного континуума. Оба этих континуума берут свое начало от состояний, связанных с сердечно-сосудистым риском, а затем наблюдается процесс прогрессирования патологических изменений от стадии поражения ор- ганов-мишеней до конечной стадии заболевания. Не вызывает сомнений, что и ССЗ, и многие хронические заболевания почек являются исходами одних и тех же первичных нарушений, прежде всего артериальной гипертензии (АГ) [15, 31, 94, 192].

Особый интерес к патологии почек при АГ связан с тем, что почки являются органом непосредственно участвующим в регуляции АД, прежде всего через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, которая представляет собой ряд гормональных превращений, направленных на контроль функции почек, АД, баланса жидкости и электролитов. Известно, что РААС обеспечивает контроль АД в ситуациях, когда почечный кровоток или объем крови существенно снижается, и РААС находится в относительно стабильном состоянии у здоровых людей с нормальной степенью гидратации [24, 49, 100, 120]. Данные о частоте ренинзависимой и объем-зависимой АГ варьируют от популяции к популяции. В Российской Федерации объем-зависимая АГ встречается в 69 % случаев, ренинзависимая в 31 % случаев [21]. С другой стороны именно почки при возникновении АГ наряду с сердцем и головным мозгом, являются главными органами-

5

мишенями для проявления распространенной сосудистой патологии [3, 33, 50, 182]. Наличие АГ приводит к последовательным структурным и морфологическим изменениям в почках, таким как расширение внутриклубочковых капилляров, пролиферации клеток мезангия, отложение фибрина, редукция капиллярного русла, накопление экстракапиллярного матрикса и, в конечном счете, ведет к прогрессированию гломерулосклероза и интерстициального фиброза.

Следствием структурного и морфологического изменения почек и развития гломерулосклероза является прогрессирующее нарушение функции почек вплоть до развития терминальной почечной недостаточности. По данным Европейской ассоциации нефрологов АГ как причина терминальной почечной недостаточности обнаруживается в 7–13 % случаев ХПН [98, 99, 179].

В последнее время поражение почек как органов-мишеней при АГ привлекает внимание большого числа исследователей. Согласно современным рекомендациям было введено понятие ХБП (I–IV ст.) [35, 148]. Было показано, что имеется высокая частота сочетания хронической болезни почек с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом. Отмечены ассоциации ХБП с возрастом и женским полом [13, 44, 83]. В то же время в литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся развития ХБП у пациентов молодого возраста при АГ 1–2 степени, не изучены и факторы, влияющие на развитие ХБП у этих больных.

Цель

Выявить особенности хронической болезни почек у пациентов молодого возраста с артериальной гипертензией 1–2 степени и определить факторы, оказывающие влияние на развитие ХБП у этой категории больных.

Задачи исследования

1.Оценить наличие хронической болезни почек на разных стадиях у пациентов молодого возраста с АГ 1–2 степени, не получающих антигипертензивную терапию.

6

2.Выявить факторы, влияющие на развитие ХБП у молодых пациентов с АГ 1–2 степени.

3.На основании результатов СМАД определить характеристики АД, ассоциированные с наличием ХБП, у пациентов молодого возраста.

4.Провести оценку наличия ГЛЖ у пациентов молодого возраста с АГ 1–2 степени и оценить наличие связи ГЛЖ и ХБП.

5.Оценить состояние РААС, уровня альдостерона, активности плазматического ренина (АПР), отношение альдостерона к активности плазматического ренина (А/АПР), уровень трансформирующего фактора роста β1 и определить их влияние на развитие ХБП у лиц молодого возраста.

Научная новизна

Впервые были изучены факторы, влияющие на формирование ХБП у пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной гипертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии.

Выявлено влияние возраста, метаболических факторов риска (абдоминальное ожирение, уровень гликемии натощак, наличия дислипидемии) на развитие ХБП у пациентов данной группы. Установлено, что у большинства пациентов молодого возраста с АГ 1–2 степени с ХБП 3 стадии имеется снижение уровня ЛПВП.

Была обнаружена достоверно тесная связь между наличием и стадийностью ХБП, ИММЛЖ и наличием гипертрофии левого желудочка у данной категории пациентов.

Установлено, что для большинства пациентов (75 %) молодого возраста с АГ 1–2 степени уровень суточной протеинурии не превышает 11,6 мг, а частота выявления микроальбуминурии составляет 12,5 %.

Впервые выявлено, что у пациентов данной группы (75 %) уровень трансформирующего фактора роста β1 составляет ≤29443,2 pg/ml. Выявлено, что в

7

группе пациентов с АГ 1–2 степени молодого возраста повышение активности плазматического ренина встречается редко (5,7 %), а повышение уровня альдостерона часто (32,7 %). У пациентов с ХБП 3 стадии активность плазматического ренина достоверно ниже, чем при отсутствии ХБП и ХБП 1–2 стадии.

Практическая значимость

В результате работы показана необходимость комплексного обследования пациентов молодого возраста (от 18 до 40 лет) с артериальной гипертензией 1 и 2 степени, длительностью АГ не более 10 лет, не получающих регулярной лекарственной терапии, для выявления стадийности ХБП, нарушений углеводного обмена, гормонального статуса, определения уровня микроальбуминурии с целью их последующей коррекции и профилактики поражения органов-мишеней.

Установлена необходимость количественной оценки суточной альбуминурии у пациентов молодого возраста с артериальной гипертензией для определения риска развития ХБП при суточной альбуминурии более 11,6 мг/сутки. Показано, что пациенты с АГ и ХБП III ст. нуждаются в определении уровня липидов для решения вопроса о медикаментозной коррекции дислипидемии.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены на 22 конгрессе Европейского Общества по Артериальной Гипертензии (Лондон, 2012), XV Юбилейной всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) (Санкт-Петербург, 2012), 5 конференции молодых врачей-исследователей «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2014). По теме диссертации опубликовано 4 работы в центральной печати.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований используются в работе кардиологического, терапевтического отделений Городской Клинической Больницы № 5 Департамента

8

здравоохранения г. Москвы и ГБУЗ городской поликлиники № 66 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 9 таблицами. Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 67 отечественных и 157 зарубежных источников.

9

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1Сердечно-сосудистые заболевания, распространенность в структуре заболеваемости, смертность в мире и Российской

Федерации. Современные представления о сердечно-сосудистом континууме, факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний. Артериальная гипертензия как фактор риска сердечнососудистых заболеваний, распространенность, вклад в ССЗ и смертность

Сердечно-сосудистые заболевания, особенно среди лиц старшего возраста, широко распространены. От 1/3 до 2/3 людей старше 60 лет страдают АГ. По данным статистического анализа, показатели сердечно-сосудистой заболеваемости зависят от возрастной структуры населения. В Российской Федерации в областях, где доля населения пожилого и старческого возраста превышает 25 % (например, Владимирской, Рязанской, Тульской), показатель сердечно-сосудистой заболеваемости превышает среднероссийское значение в 1,2 раза [1, 54, 66]. Учитывая современные тенденции старения населения, которые характеризуются удлинением продолжительности жизни и ростом в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста, прогнозируется дальнейшее увеличение числа пациентов с сердечно-сосудистой патологией. По прогнозу ООН к 2050 г. численность людей старше 60 лет в России составит около 33 %, а 80-летних и старше — 6,6 % от общего населения страны [13, 34].

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин общей смертности населения развитых и большинства развивающихся стран [37, 86]. Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда, максимальны в старших возрастных группах. Среди всех умер-

10

ших от ИБС люди старше 65 лет составляют 70–80 %. В возрасте 60–69 лет в течение первого месяца после инфаркта миокарда умирает 33,6 % больных,

в 70–79 — 44,4 %, в 80–89 — 56,7 %, в течение года 39,8; 54,4 и 69,4 %, соответственно [3, 66, 86].

ССЗ являются главной причиной смерти больных с ХБП. Ретроспективный анализ причин смерти большой группы нефрологических больных показывает, что смертность пациентов от сердечно-сосудистых причин более чем в 4,1 превышает число случаев смерти от всех болезней почек, включая терминальную почечную недостаточность [12, 22, 42].

Современные представления о сердечно-сосудистом континууме предполагают этапность развития повреждений в сердечно-сосудистой системе [5, 15, 56, 168]. Считается, что в начале сердечно-сосудистого континуума у пациентов имеются только факторы риска ССЗ, затем под влиянием ФР формируется поражение органов-мишеней: сердца, сосудов, головного мозга, почек. В последующем на основании имеющихся поражений органов-мишеней возникают такие заболевания как коронарная болезнь, ЦВБ, ХБП. Из всех факторов риска ССЗ основной вклад в развитие и прогрессирование ХБП вносит артериальная гипертензия [31, 39, 56, 94]. Мировая популяция становится старше, а возраст является известным фактором риска развития АГ и ХБП [102, 203].

Несмотря на усилия ученых, врачей и органов управления здравоохранением, артериальная гипертензия в Российской Федерации (РФ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания [около 40 % взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления (АД)], так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний — инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране [50]. Прогноз жизни больных артериальной гипертонией регламентируется уровнем подъема артериального давления и вовлеченностью в патологический процесс органов-мишеней [17]. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилак-