диссертации / 107

уравновешивая себя, сводит к минимуму траты энергии [86,142]. При нарушении осанки на фоне разновысокости ног в результате дисфункции сенсорных входов постуральной системы развивается асимметрия постурального тонуса [21,27,156,157]. Эксцентричное положение полигона центра давления требует затраты дополнительных энергетических ресурсов на поддержание баланса [45,222]. Все перечисленное вызывает повышенную утомляемость, парестезии, миосклеротомные боли.

Постуральный дисбаланс в мышечной системе является предпосылкой к возникновению дисфункции вегетативных структур Согласно концепции моторно-висцеральных рефлекторных связей мышечно-скелетные нарушения взаимосвязаны с состоянием неспецифических структур мозга, клиническим отражением которых является синдром вегетативной дистонии (СВД) [21,85,142].

Литературные данные свидетельствуют о значительной роли колебаний центра давления при стабилометрии в положении основной стойки и поддержании функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы [111,157,166].

В ряде исследований установлена высокая корреляционная связь между

постуральными показателями и вегетативными характеристиками

организма, в частности параметрами электрокардиографической

активности и дыхания [5,113].

Ивонина Н.А. (2007) исследовала стабилометрические показатели у 32 пациентов с конституциональной вегетативной дисфункцией. Стабилометрическое исследование выявило увеличение показателей скорости перемещения, длины и площади центра давления, значение которых повышалось еще больше при закрытых глазах, что явилось свидетельством напряжения системы удержания вертикальной позы, особенно в условиях выключенного зрительного контроля.

При СВД у 100% пациентов выявлены различные функциональные патобиомеханические сдвиги: соматические дисфункции шейно-головных и

21

крестцово-подвздошных сочленений, синдромы мышечного дисбаланса и миофасциальные проявления [28,112]. Взаимосвязь между наличием миофасциального болевого синдрома и синдрома вегетативной дистонии подтверждается многими исследователями [10,63,88,113,128].

Даже небольшое отклонение позвонков вправо или влево от вертиальной оси тела, что всегда наблюдается при дефекте осанки во фронтальной плоскости, сопровождается активизацией анатомо-функциональных структур вегетативной нервной системы [93].

При I степени идиопатического сколиоза СВД диагностировали у 65% пациентов, а при IV степени – у 100%. При этом в 63% случаев наблюдали повышение тонуса парасимпатической нервной системы.[9]. При обследовании 150 пациентов с нейродиспластическим сколиозом нарушения в вегетативной сфере обнаружены у 79,3%. [57]. По другим данным вегетативная нервная система участвует в развитии трёхплоскостной деформации при формировании идиопатического сколиоза [121].

Кулешов А.А. (2007) отметил, что пациенты со сколиозом имеют как сегментарные, так и надсегментарные вегетативные нарушения. Используя метод термографии, он показал, что в послеоперационном периоде по поводу сколиоза у 2/3 пациентов отмечена тенденция к нормализации вегетативной сегментарной регуляции. Надсегментарные вегетативные проявления при сколиозе в послеоперационном периоде не претерпевали изменений, поскольку неоптимальный двигательный стереотип сохранялся.

При синдроме соединительно – тканной дисплазии, основным признаком которого являются аномалии развития осевого скелета и скелета конечностей, включая кифосколиоз, СВД обнаруживается уже в препубертатном возрасте у значительного числа пациентов и рассматривается как обязательный компонент [40].

С одной стороны развитие болевого синдрома на фоне мышечнотонического постурального дисбаланса приводит к развитию СВД, а с другой

22

– возникающие или имеющиеся психовегетативные расстройства усугубляют развитие мышечно-скелетных нарушений [36,128,212,213].

В связи с вышесказанным ниже приведены имеющиеся данные о результатах исследований мышечной, сердечно-сосудистой и нервной систем у пациентов с патологическими асимметриями тела и конечностей.

1.3.1.Исследования мышечной и постуральной системы.

Удетей с гипоплазией левой ноги упругость четырехглавой мышцы правого бедра была в покое несколько выше, чем у здоровых. Однако, при максимальном напряжении четырехглавых мышц различия упругости не выявлены, что свидетельствовало о достаточной компенсации двигательной функции. На стороне укорочения прирост упругости был меньше, что можно объяснить снижением функциональной возможности четырехглавой мышцы при неравной длине ног, особенно при отсутствии полной компенсации укорочения [83].

Е.П. Меженина (1974), приводя данные электрофизиологического исследования отметила отсутствие асимметрии амплитуды и частоты биоэлектрической активности мышц нижних конечностей у детей с врожденным укорочением конечности.

Анализ электромиографических показателей детей с гемигипоплазией проведенный Л.К.Михайловой (1982) свидетельствует об отсутствии у них существенных нарушений электрогенеза мышц.

По результатам исследований Шамансурова Ш.Ш. и соавт. (2007) при истинной врожденной гемигипоплазии результат электромиографии (ЭМГ) – вариант нормы, при гемигипоплазии на фоне перинатальной энцефалопатии

– снижение биоэлектрической активности с одной стороны, при гемигипоплазии на фоне натальной спинальной травмы – регистрируются элементы заинтересованности спинальных структур.

23

Другие исследователи отмечали снижение показателей ЭМГ у детей с односторонним укорочением нижней конечности на стороне поражения, а также уменьшение поступления афферентных импульсов и супраспинальных влияний с исследуемых мышц [46,90].

Группа исследователей из Российского научного центра им. академика Г.А. Илизарова (г.Курган) утверждает, что на стороне укорочения выше амплитуда произвольной биоэлектрической активности разгибателя позвоночника, задней группы мышц бедра и ниже – передней группы мышц голени. Постоянная функциональная перегрузка мышц у больных с односторонним укорочением нижней конечности ведет к снижению вызванной биоэлектрической активности (М-ответов и Н-рефлексов) укороченной и контралатеральной нижней конечности [44,79,104].

Кроме ЭМГ, одним из основных методов инструментальной диагностики постуральных мышечно-тонических нарушений является стабилометрия. Однако, публикации посвященные изучению стабилометрических показателей у пациентов с укорочением нижней конечности единичны [54,55]. При проведении стабилометрии у таких пациентов отмечено увеличение площади статокинезиограммы и скорости проекции движения общего центра давления (ОЦД). У большинства пациентов определялся неопорный тип постуральных нарушений.

В литературе нет однозначного мнения о наличии электромиографических изменений у пациентов с патологическими морфологическими асимметриями. Практически отсутствуют сведения о состоянии основных антигравитарных мышц туловища и данные о постуральном статусе таких пациентов.

1.3.2.Исследование нервной и сердечно-сосудистой системы.

Л.К. Михайлова (1982) отметила, что при исследовании неврологического статуса пациентов с гемигипоплазией не было выявлено

24

парезов, патологических пирамидных знаков, изменений кожных рефлексов, расстройств чувствительности, патологии со стороны черепно-мозговой иннервации, изменения цвета кожи, нарушения потоотделения. Было обследовано 48 пациентов, у большинства из них сухожильные рефлексы были равномерны, у 6 – повышены на стороне укорочения, а у 5 – повышены на противоположной стороне.

По результатам исследований Ш.Ш. Шамансурова и соавт. (2007) в неврологическом статусе при истинной врожденной гемигипоплазии выявлена лишь рассеянная симптоматика; при гемигипоплазии возникшей на фоне перинатальной энцефалопатии – цереброастенический синдром и пирамидная симптоматика на стороне гипоплазии; при гемигипоплазии с натальными повреждениями спинальной локализации в анамнезе – спинальная симптоматика (в руке по периферическому типу, в ноге по центральному), синдром периферической цервикальной недостаточности.

С целью исследования вегетативно-сосудистых изменений проводили исследование дермографизма и кожной температуры. У 21 пациента дермографизм был розовым, симметричным, длительностью 3-5 секунд, с шириной полос 2-3 мм и скрытым периодом – 1 секунда. У 14 пациентов дермографизм был асимметричным: на стороне укорочения полоса была яркой, держалась дольше (8-9 секунд), у 3 пациентов дермографизм был уртикарным, у 4 – белым. Проведенные исследования свидетельствуют об отсутствии термоасимметрии, так как разница между короткой и длинной нижней конечностью не имела определенного характера: у 28 пациентов температура была выше на короткой ноге, а у 33 – на более длинной [83].

При сопоставлении данных ЭЭГ у пациентов с гемигипоплазией были выявлены неспецефические изменения при истинной врожденной гемигипоплазии и изменения очагового характера при гемигипоплазии на фоне перинатальной энцефалопатии. В фоне отмечено уменьшение альфаритма, синхронные типы при истинной врожденной гемигипоплазии и

25

дезорганизованные типы при гемигипоплазии на фоне перинатальной энцефалопатии [122,208,209].

Представляют интерес результаты исследований ЭЭГ у пациентов с разновысокостью ног из-за асимметрии таза, полученные Е.В. Неретиной (2001). Согласно данным этих исследований при изучаемой патологии наблюдается сдвиг в распределении мощности ритмов влево, то есть регистрируется увеличение мощности дельта-ритма, характеризующего нарушение метаболических процессов, в частности связанных со стволовыми структурами головного мозга. Изучение закономерностей вероятностного распределения ритмов мозга указывает на генетически определенное снижение пластичности нервной системы.

По данным Л.К. Михайловой (1982) сравнение показателей артериального давления на короткой и длинной руке выявило отсутствие их асимметрии.

Некоторые исследователи считают, что артериальная гипертензия возникает у больных детей с врожденными и приобретенными нарушениями роста одной из нижних конечностей, но не наблюдается у больных с другими пороками развития. По мнению авторов, выявляемое на определенном этапе развития в период естественного продольного роста тела повышение АД у пациентов ортопедического профиля является проявлением компенсаторной реакции, направленной на ускорение регионарного кровотока [127,227].

Неретина Е.В. (2001) проводила исследование сердечно-сосудистой системы у детей с разновысокостью ног, возникшей вследствие асимметрии таза. По её данным, у всех детей преобладала парасимпатическая регуляция ритма сердца. Гуморальная регуляция ритма сердца не отличалась от нормы и отмечена тенденция нарушения внутрисердечной регуляции.

Высокие функциональные резервы сердца были выявлены у 7 детей, умеренно снижены у 4-х детей и снижены у 2-х детей. Вегето-сосудистой дистонии не было выявлено ни у одного пациента. Зарегистрировано повышение артериального давления только у двух больных.

26

Коровкина Е.А. (2008) в своем исследовании отметила, что у детей с гемигипоплазией при синдроме Сильвера-Рассела и с другими синдромами задержки роста патология со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдалась в 65% случаев.

Качественные и количественные характеристики ультразвуковой доплерографии экстракраниальных (брахиоцефальных) артерий у пациентов с истинной врожденной гемигипоплазией были в пределах нормы; при гемигипоплазии на фоне перинатальной энцефалопатии наблюдались невыраженные патологические изменения сонных артерий; при гемигипоплазии на фоне натальной травмы спинальной локализации – снижение кровотока по позвоночным артериям [122].

О.А. Малахов и соавт. (2009) исследовали строение сосудистого русла нижней конечности с помощью дигитальной субтракционной ангиографии у детей в возрасте от 4,5 до 17 лет с аномалиями развития и неравенством длины нижних конечностей. У всех больных выявлено, что врожденное недоразвитие и укорочение конечностей сопровождается врожденной ангиодисплазией: анатомическим уменьшением диаметра и протяженности сосудов, аплазией магистральных ветвей, нарушением формирования сосудистого русла, характерным для ранних периодов эмбрионального развития. Выявленные изменения приводили к постоянной недостаточности кровоснабжения конечности. Степень сосудистой недостаточности нарастала в дистальном направлении и соответствовала выраженности клинических проявлений [73].

При капилляроскопии у детей с врожденным укорочением нижней конечности на здоровой ноге капилляры определяются лучше. На больной конечности капилляроскопический фон был желтым, а не розовым, капилляры сужены, местами имело место расширение бранши капилляра, число капилляров уменьшено в поле зрения [78].

27

При истинной гемиатрофии на стороне атрофии обнаруживалась спастическую картину, уменьшение числа капилляров в поле зрения на желтоватом фоне [126].

При капилляроскопии ногтевого лимба первого пальца обеих кистей и стоп у 36 детей с гемигипоплазией у 31 отклонений не выявлено, что свидетельствовало незначительных отклонениях в периферическом кровообращении [83].

По данным литературы у пациентов с гемигипоплазией нет грубой неврологической симптоматики. Вопрос же о наличии у них патологии вегетативно-сосудистого статуса остается открытым, поскольку мнения авторов разноречивы.

1.4. Коррекция вторичных ортопедических нарушений при асимметрии

нижних конечностей.

В случаях когда анатомическое укорочение нижних конечностей ортопедически не компенсируется, со временем формируется эквинусная установка стопы, вальгусная деформация коленного сустава, отводящая контрактура на стороне поражения, страдает осанка, нарушается походка, изменяется нагрузка на тазобедренные, коленные суставы и стопы [125,176,190,191]. Одновременно с этим развиваются и деформации позвоночника, которые описываются как компенсаторные, не имеющие тенденции к прогрессированию [141,160].

Взрослый человек может, не изменив походку, полностью компенсировать укорочение ноги на 3 см наклоном таза [81].

По мнению В.П. Михайлова (2004) асимметрия ног на 2 см – тот макимально допустимый возмущающий фактор, который оптимально функционирующий организм может устранить самостоятельно, разница более 2 см вызывает постуральный дисбаланс.

28

Разница в длине нижних конечностей может быть исправлена различными способами.

Первый и самый простой – компенсация ортопедической обувью или

подкладывание коска под короткую ногу. Кармазин В.В. (2008) показал, что угловая стелька компенсатор не только не корригировала постуральные нарушения, но и провоцировала усугубление уже имеющихся или возникновение новых патологических компенсаторных механизмов. Наилучшими в использовании были равномерные по всей высоте стельки компенсаторы на всю стопу. Стабилометрический критерий компенсации

укорочения нижней конечности – центрирование общего центра

давления (ОЦД) пациента во фронтальной плоскости. У большинства пациентов выявили перегрузочный тип постуральных нарушений и адекватный адаптационный ответ на компенсацию укорочения с меньшей высотой компенсации.

Предложенный метод может полностью компенсировать укорочение, но часто бывает что асимметрия обнаруживается когда уже имеется фиксированный наклон таза. Чтобы его устранить, требуется время. Таким пациентам нельзя сразу полностью выравнивать укорочение, так как в противном случае их походка становится более асимметричной, чем до коррекции. Вначале под укороченную ногу подкладывают коски до тех пор, пока таз выравнивается. С таким коском пациент ходит 1-3 месяца. Затем пытаются увеличить косок настолько, чтобы таз не был перекошен в другую сторону, и так до полного выравнивания длины ног. Однако, полностью исправить деформацию таким образом при фиксированном перекосе таза часто не удается [31,44,52,82,95,190,191].

По мере устранения перекоса таза с помощью коска снижалась устойчивость и увеличивается боковой наклон туловища [100]. Компенсация укорочения специальными подставками до полного выравнивания таза только в трети случаев частично или полностью устраняла неблагополучие в статическом стереотипе [44]

29

Сквознова Т.М. (2008) выявила, что по данным стабилометрического контроля ортостатическая коррекция анатомического укорочения во всех случаях способствовала улучшению стабильности вертикальной стойки, однако сохранявшаяся при этом асимметрия позвоночника свидетельствовала об устойчивом характере деформации и необходимости дальнейшего лечения.

Второй способ – воздействие на рост короткой конечности.

Воздействовать на рост кости возможно только в детском возрасте в связи с наличием зон роста.

Функциональная нагрузка на кость вызывает увеличение её продольных и поперечных размеров [12].

Изучение влияния функциональной нагрузки на развитие и рост организма спортсменов выявило появление асимметрии в развитии опорнодвигательного аппарата у детей при повышенных физических нагрузках. У детей, занимавшихся спортом, кости были массивнее, длиннее, сроки синостозирования замедленны. У детей получавших асимметричные нагрузки выявлена рабочая гипертрофия. После тренировок в течение 2-3 лет обнаруживали удлинение толчковой ноги на 2-3 см. При наличии резко выраженной асимметрии нижних конечностей, увеличивая нагрузку отстающей в росте ноги, усиливая в ней кровообращение, общие, и местные обменные процессы, по мнению А. И. Кураченкова (1964) с соавторами, можно добиться выравнивания длины ноги за счет усиления роста «отстающей» ноги.

Г. А. Илизаров и соавт. (1978) также писали о возможности стимуляции роста при неравной длине нижних конечностей, подчеркивая, что сама асимметрия нижних конечностей в условиях сохранения активности эпифизарных зон является физиологическим стимулятором роста путем проприцептивных сигналов при усиленном кровообращении.

30