диссертации / 107
.pdfФедеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения РФ
На правах рукописи
Муравьева Наталья Владимировна
ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ПОСТУРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМИГИПОПЛАЗИЕЙ
14.03.11. – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук М.А. Ерёмушкин
Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Москва 2015
1
Содержание
Список сокращений |
3 стр. |
|
Введение. |
4 стр. |
|
Глава 1. Обзор литературы. |
|
|
1.1 |
Морфологическая асимметрия. |
9 стр. |
1.2 |
Гемигипоплазия – вариант патологической |
|
морфологической асимметриии. |
11 стр. |
|
1.3 Вторичные нарушения, возникающие на фоне |
|
|
патологических асимметрий тела и конечностей. |
17 стр. |
|
|
1.3.1.Исследование мышечной и постуральной системы. |
23 стр. |
|
1.3.2.Исследование нервной и сердечно-сосудистой системы. |
24 стр. |
1.4. Коррекция вторичных ортопедических нарушений при |
|
|
патологической асимметрии нижних конечностей. |
28 стр. |
|
Глава 2. Материалы и методы исследования. |
|
|
2.1. Общая характеристика клинического материала. |
33 стр. |
|
2.2. Методы оценки функционального статуса. |
42 стр. |
|
|
2.2.1. Блок исследования постуральных нарушений. |
42 стр. |
|
2.2.2. Блок исследования вегетативно-сосудистого статуса. |
50 стр. |
2.3. Методы статистической обработки исследования. |
57 стр. |
|
Глава 3. Функциональный статус пациентов с гемигипоплазией. |
||
3.1. Блок исследования постуральных нарушений. |
57 стр. |
|
3.2. Блок исследования вегетативно-сосудистого статуса. |
63 стр. |
|
Глава 4. Методика коррекции постуральных |
|
|
нарушений при гемигипоплазии. |
72 стр. |
|
Глава 5. Оценка результатов коррекции постуральных |
|
|
и вегетативных нарушений у пациентов с гемигипоплазией. |
87 стр. |
|
Заключение. |
114 стр. |
|
Выводы. |
127 стр. |
|
Практические рекомендации. |
128 стр. |
|
Список литературы. |
129 стр. |
2
Список сокращений:
ИВТ – исходный вегетативный тонус ИН – индекс напряженности ИП – исходное положение КИГ - кардиоинтервалография
МФБС – миофасциальный болевой синдром ОЦД – общий центр давления СВД – синдром вегетативной дистонии ТТ – триггерные точки ЧМ – чудесный меридиан ЭМГ – электромиография у.е. – условные единицы
X(F) – ОЦД во фронтальной плоскости
Y(S) – ОЦД в сагиттальной плоскости
x(f) – среднеквадратичное отклонение ОЦД во фронтальной плоскости y(s) – среднеквадратичное отклонение ОЦД во сагиттальной плоскости
L – общая длина статокинезиограммы
S – общая площадь статокинезиограммы
V – общая скорость движения проекции ОЦД
R – коэффициент Ромберга
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы.
Согласно статистическим исследованиям, врожденные аномалии развития постоянно накапливаются в популяции. По данным разных авторов, до 12% всей ортопедической патологии и более половины всех пороков развития занимает неравенство длины нижних конечностей [46,74]. Одной из причин данной патологии является гемигипоплазия – врожденная асимметрия половин тела, являющаяся результатом дизэмбриогенеза.
Диагностика гемигипоплазии основывается на антропометрических измерениях и рентгенологических данных, подтверждающих наличие укорочения одной конечности по сегментам (чаще в равной степени), уменьшения объема мягких тканей, равномерном уменьшении кистей и стоп. Пациенты с гемигипоплазией имеют правильное телосложение, но при сравнении парных сегментов выявляется их асимметрия. [81,82,83]. Публикации посвященные изучению этого состояния единичны [74,81,122] и в основном представляют данные изучения гемигипоплазии у детей и подростков. Однако, немало пациентов с гемигипоплазией обращается к ортопеду уже во взрослом возрасте. Такие пациенты, как правило, имеют не значительно выраженные признаки односторонней асимметрии и малую разновысокость ног (от 1 до 3 см). Тем не менее, из-за продолжительного отсутствия ортопедической коррекции укорочения нижней конечности у пациентов формируются вторичные изменения: фиксированный наклон таза, асимметричный дефект осанки во фронтальной плоскости, деформирующие дорсопатии.
По мнению ряда авторов даже небольшая разновысокость влияет на положение таза и вызывает асимметричный дефект осанки во фронтальной плоскости [11,31,32,44,102]. Это приводит к развитию мышечнодистонических и постуральных нарушений с формированием миофасциального болевого синдрома (МФБС) и возникновением деформирующих дорсопатий. В пользу актуальности коррекции этих
4
нарушений говорит тот факт, что по распостраненности и количеству дней нетрудоспособности деформирующие дорсопатии занимают первое место в структуре ортопедической заболеваемости взрослого населения [4].
При анализе литературных источников встречаются единичные публикации посвященные постуральным нарушениям и их коррекции при укорочениях нижних конечностей [33,54]. В них авторы приводят результаты исследований полученные у смешанных групп пациентов с врожденными и приобретенными укорочениями не зависимо от их этиологии. Сведения об оценке и коррекции постурального дисбаланса у пациентов при гемигипоплазии в литературе отсутствуют.
По современным данным постуральные мышечно-дистонические нарушения необходимо рассматривать неразрывно с функциональным состоянием вегетативной и сердечно-сосудистой системы [28,100], поскольку в исследованиях доказана их корреляционная взаимосвязь [5,36,113]. Данные литературы об оценке вегетативно-сосудистого статуса при гемигипоплазии представлены весьма скудно [83,208,209].
До настоящего времени методами профилактики и лечения вторичных нарушений при гемигипоплазии были: коррекция ортопедической обувью, массаж, упражнения лечебной физкультуры направленные на укрепление силы и выносливости мышц брюшного пресса и антигравитарных мышечных групп нижних конечностей [81,82]. При составлении схемы лечения не учитывалась необходимость коррекции постуральных нарушений.
Вышеперечисленные факты свидетельствуют об актуальности выбранной темы, о необходимости изучения функциональных нарушений возникающих при гемигипоплазии - как причине врожденного укорочения нижней конечности. Возникает необходимость совершенствования программы лечения этих нарушений.
Цель исследования:
Разработка комплекса мероприятий, направленных на диагностику и коррекцию постуральных нарушений при гемигипоплазии, на основе
5
использования технологий оценки ортопедического и неврологического статуса пациентов.
Задачи исследования:
∙Изучить характер влияния асимметрии нижних конечностей на функциональное состояние опорно-двигательной системы у взрослых пациентов с гемигипоплазией;
∙Оценить состояние мышечной и постуральной систем у
пациентов с гемигипоплазией;
∙Оценить состояние вегетативно-сосудистого статуса у
пациентов с гемигипоплазией;
∙На основании анализа результатов диагностических методов,
разработать программу коррекции постуральных нарушений у
пациентов с гемигипоплазией;
∙Оценить эффективность разработанной программы.
Научная новизна
Исследованы постуральные и мышечно-тонические нарушения у взрослых пациентов с гемигипоплазией на основании функциональных тестов и инструментальной диагностики (стабилометрия, электромиография).
Проведена оценка состояния вегетативно-сосудистого статуса у взрослых пациентов с гемигипоплазией на основании стандартных опросников и инструментальных методов (кардиоинтервалография, электропунктурная диагностика, термография, ультразвуковая диагностика).
На основании выявленной патологии постурального и вегетативного статуса предложена программа коррекции этих нарушений.
Выявлена эффективность проприоцептивных тренировок при коррекции постуральных нарушений у пациентов с гемигипоплазией.
Внесены необходимые дополнения в существующую программу профилактики и лечения при вторичных нарушениях у пациентов с гемигипоплазией
6
Практическая значимость
На основании выявленных нарушений предложена программа комплексного консервативного лечения пациентов с гемигипоплазией от 16 до 43 лет.
Использование разработанной программы лечения пациентов с гемигипоплазией обеспечивает коррекцию нарушений постурального и вегетативного статуса.
Необходимые для этой программы методы технологичны и доступны для использования специалистами, работающими в системе практического здравоохранения, что обеспечивает возможность её широкого внедрения в отделениях реабилитации областных больниц, в отделениях реабилитации дневных стационаров в санаториях для пациентов ортопедического профиля, кабинетах медицинских центров.
Внедрение в практику
Программа обследования и лечения пациентов с гемигипоплазией внедрена в программу курсов тематического усовершенствования врачей для специалистов лечебно-профилактических учереждений на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии постдипломного образования» Минздрава России; в практическую деятельность отделения физиотерапии и реабилитации, отделения восстановительной медицины поликлиники и отделения неврологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского»; в практическую деятельность отделения реабилитации научно-поликлинического отделения ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ.
Положения, выносимые на защиту:
1 Малая разновысокость ног и выраженная мышечная слабость при гемигипоплазии у взрослых приводят к нарушению осанки во фронтальной плоскости с развитием постурального дисбаланса и специфического
болевого синдрома.
7
2 У пациентов с гемигипоплазией преобладает проприоцептивная регуляция баланса в основной стойке с нарушением контроля со стороны зрительной системы.
3Вторичные костно-мышечные нарушения при гемигипоплазии ведут развитию надсегментарной вегетативной дисфункции, которая поддерживает постуральные нарушения.
4Включение координаторной гимнастики в курс терапии значительно улучшает постуральную устойчивость у пациентов с гемигипоплазией и увеличивает долю зрительного контроля над системой постурального баланса.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на: IV съезде врачей мануальной медицины (Москва, 2009); Х юбилейном съезде травматологовортопедов России (Москва, 2014); на заседании проблемной комиссии «Ортопедия и проблемы позвоночника, импланты и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» ФГБУ «ЦИТО им Н.Н.Приорова» МЗ РФ от 8.12.2014.
Публикации.
По теме диссертации опубликовно 10 работ, 4 из которых в изданиях рекомендованных ВАК министерства образования и науки, 2 медицинские технологии: «Программа комплексного лечения постуральных (позных) миоадаптивных синдромов остеохондроза позвоночника», «Методы рефлексотерапии при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника».
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 146 страницах, в классическом виде, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы, включающего 231 источник, из них 129 отечественных и 102 иностранные работы. Содержит 57 рисунков и 33 таблицы.
8
ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1.Морфологическая асимметрия.
Понятие морфологическая асимметрия отражает неодинаковое развитие парных органов правой и левой половины тела явлющееся вариантом нормы [16].
Описаны морфологические признаки неравенства рук. Правая рука длиннее, крупнее левой [24, 29]. Размер кисти правой руки у 97 % мужчин больше левой (на ¼ размера перчаток), это различие меньше выражено у женщин (у 68%) [17]. Различны кожные узоры (пальцевые и ладонные дерматоглифы) на правой и левой руках [1,30].
Ноги также не равны по размерам и длине. Левая нога «относительно чаще крупнее, чем правая», но относительное число людей с преобладанием левой ноги над правой меньше, чем с преобладанием правой руки над левой
— 50–60 %. [17].
Изучение захоронений I—II тысячелетий н. э. показало, что комбинация большей правой руки с большей левой ногой является наиболее частой (70 %) и характерна для «типичных правшей»; очень редко сочетание большей левой руки с большей правой ногой (7 %) характерное для «типичных левшей»; большая величина правых руки и ноги отмечена в 19 % наблюдений, а в 5 % — большая величина левых руки и ноги [29,87].
На этом основании стали говорить о перекрестной асимметрии — сочетании праворукости с левой ведущей ногой как о характерном для большинства людей, хотя высказано и мнение о более частом доминировании руки и ноги одной стороны [133].
При рентгенологическом измерении длины ног у 1000 демобилизованных из армии военнослужащих нашли одинаковую длину ног только в 23% случаев, у остальных же 77% обследованных наблюдалась асимметрия, причем разница в длине ног находилась в пределах 0,6–0,7 см
9
[206]. При обследовании 72 практически здоровых лиц у 7% из них разница
в длине |
ног |
превышала |
1,3 см |
[193]. Pearson |
W.M. |
и соавт. |
при |
|||
рентгеновском обследовании |
1446 |
школьников в возрасте |
от 5 |
до 17 |
лет |
|||||
обнаружили, |
что |
у 80% обследованных |
разница |
в длине |
ног |
составляла |
||||
не менее |
0,16 см, |
а у 3,4% — |
от 1,3 см |
и более |
[200,201]. При другом |
обследовании 142 школьников в возрасте от 7 до 14 лет разная длина ног обнаружена у 93 (65,5%) детей, причём укорочение правой ноги — у 41 (44%), левой — у 52 (56%). Величина разницы длины нижних конечностей составляла от 2,4 до 30 мм [103,171,172]. По данным Klein K.K. (1969) среди группы школьников начальных классов ноги разной длины были выявлены у 75%, а среди группы студентов высшей школы – у 92%.
Некоторые исследователи отмечают, что асимметрия нижних конечностей встречается не настолько часто. Так, по данным А.В.Губина и соавт. (2007) частота встречаемости разновысокости нижних конечностей у детей составляет около 10% (у 20 из 200 обследованных). В.А. Пестриков (2001) при осмотре 1300 школьников выявил, что 25% из них имели врожденное укорочение ноги.
Такие разные сведения по поводу морфологической асимметрии ног встречаются в литературе видимо потому, что авторы не конкретизируют какую длину нижних конечностей они исследовали – абсолютную или относительную (за счет асимметрии таза). В этой связи Е.В. Неретина с соавт. (2000) отмечает в своих исследованиях, что разница в длине нижних конечностей величиной 0,5-1 см может быть вызвана блоком крестцовоподвздошного сочленения и является относительной.
Следует отметить, что профессиональная деятельность также накладывает отпечаток на морфологическую разницу длины конечностей. По данным антропологии на обнаруженных останках на кладбище гладиаторов в Эфесе были видны изменения костей обусловленные жесткими тренировками. Рука, которая держала меч, была длиннее другой почти на 5 см [60].При исследовании спортсменов тяжелоатлетов выявлено, что
10