диссертации / 104

количество фактических измерений, попавших в означенные

Рисунок 3. Профиль объемов (2 тип) МП здоровых детей 4-17 лет.

Из него следует, что у практически здоровых детей 4-17 лет в течение суток однократно выделяемое количество мочи как минимум при одном мочеиспускании может быть вдвое меньше средней возрастной нормы. Кроме этого, у детей 4-11 лет отдельно взятый эффективный объем МП может превышать 200 мл, что, однако, не сопровождается недержанием мочи или императивным позывом. Было установлено, что, вопреки существующим представлениям, эффективный объем мочевого пузыря в норме не является постоянной величиной. У здорового ребенка разовое количество мочи может в 1,5-2 раза отличаться в ту или иную сторону от среднего нормативного объема. Следовательно, у здорового

ребенка на протяжении суток в 20-30% случаев количество накапливаемой и выделяемой мочи формально не соответствует возрастной норме. Это не сопровождается какими-либо симптомами, т. е. даже существенно измененный разовый эффективный объем МП не является критерием патологического состояния.

71"

!

!

Данный тип профиля объемов МП удобнее для практического применения, поскольку не требует строгой регистрации времени каждого мочеиспускания. В дальнейшем главным образом использовался этот тип профиля.

Таким образом, мочеиспускание практически здоровых детей 4-17 лет характеризуется значительной вариабельностью количества выделяемой при каждой микции мочи. Оно может быть как больше, так и меньше среднего нормативного показателя эффективного объема МП, рассчитанного для каждой возрастной группы.

Подобное наблюдение не может быть полностью объяснено с позиций доминирующей в настоящее время концепции формирования микционного позыва в зависимости от внутрипузырного давления. Можно предположить, что достижение стойкого позыва при меньшем объеме МП обусловлено наличием фонового повышенного тонуса детрузора, то есть временным (ситуационным) снижением его комплаентности. Однако при наполнении МП до объема, в 2 и более раз превышающего средний физиологический, следует думать уже о снижении естественного тонуса детрузора.

При анализе дневников мочеиспусканий были получены две числовые выборки, характеризующие количество мочи, накопленное в мочевом пузыре, и интервал времени, в течение которого шло накопление. Следовательно, есть возможность рассчитать среднюю скорость естественного наполнения мочевого пузыря и проследить диапазон её колебаний в течение суток. Был осуществлен поиск зависимости емкости мочевого пузыря от скорости поступления в него мочи. При проведении функциональных уродинамических проб, таких как ретроградная цистоманометрия, скорость наполнения

72"

выбирается эмпирическим путем. В резолюции комитета по стандартизации Международного общества по недержанию мочи у детей содержатся рекомендации, касающиеся выбора конкретных параметров инвазивного уродинамического исследования. В частности, скорость введения жидкости предлагается выбирать согласно приблизительной формуле: V= к * М, где V - скорость введения (мл в минуту), М - ожидаемый объем мочевого пузыря, к-

коэффициент, равный 0,05-0,1 [Tryggve Nevéus at al., 2009]. Нетрудно подсчитать, что для ребенка 8-11 лет со средним объемом МП 150 мл рекомендованная скорость введения жидкости составляет 7,5-15 мл \мин. Это значительно отличается от условий проведения ретроградной цистоманометрии некоторыми отечественными исследователями, результаты работы которых легли в основу принятых в нашей стране уродинамических нормативов [18]. Усредненные значения эффективного объема МП и интервалов времени между мочеиспусканиями на протяжении суток у практически здоровых детей представлены на графиках (рис. 4):

Рисунок 4. Усредненные показатели мочеиспускания здоровых детей 4-17 лет: эффективный объем МП (а) и интервалы времени между мочеиспусканиями (б).

73"

Из них следует, что средняя эффективная емкость МП плавно увеличивается по мере роста ребенка. Интервал между микциями изменяется непропорционально объему. У детей до 7 лет он меньше, чем в более старшем возрасте, но к 8-9 годам достигает конечной величины и в дальнейшем остается практически постоянным. Исходя из полученных данных, была рассчитана средняя скорость поступления мочи в мочевой пузырь у детей в естественных

условиях (табл. 4):

!

Таблица 4. Скорость естественного наполнения МП у практически здоровых детей (в мл/мин).

Несмотря на то , что расс естественного наполнения МП колебались в широких пределах (0,1-7,5 мл/мин), крайние отклонения отмечались относительно редко и главным образом в младшей возрастной группе. В целом данный показатель составлял 1,0 - 1,6 мл/мин независимо от возраста пациента. Следовательно, рекомендованная для практического применения скорость инфузии жидкости в мочевой пузырь при РЦМ более чем в 4 раза превышает естественную физиологическую величину.

Для поиска зависимости между скоростью поступления жидкости в МП и его физиологической емкостью исследовали

74"

корреляцию между двумя этими параметрами. Во всех возрастных группах корреляция была не выше средней (К = 0,37 - 0,41), что подтверждалось и регрессионным анализом массивов парных значений интервал\объем. Вычисленная регрессия при этом была статистически незначима. В качестве примера приведены характеристики регрессии в двух возрастных группах с наибольшими размерами выборок: 8-11 лет (рис. 5) и 12-17 лет (рис. 6):

!

Рисунок 5. График регрессии в парах значений интервал/объем у практически здоровых детей 8-11 лет (значимость F 1,57E-21,

R2=0,17)

!

!

!

!

!

!

!

!

!

75"

Рисунок 6. График регрессии в парах значений интервал/объем у практически здоровых детей 12-17 лет (значимость F 3,74E-4,

R2=0,03)

!

Графики показывают, что четкой зависимости между скоростью наполнения МП в естественных условиях и физиологической емкостью МП стандартный аналитический тест не выявил.

Математическое исследование регрессии в парах значений скорость/ объем или интервал/скорость лишено смысла, так как между этими величинами имеется прямая функциональная зависимость (одна естественным образом зависит от другой, поскольку вычисляется на ее основе, а не является результатом прямого измерения). Необходимая для корректного регрессионного анализа стохастическая зависимость возможна только в парах значений интервал/объем.

В этом случае более наглядный результат достигается путем простого графического представления полученных данных. Так, для каждой возрастной группы вычисленные значения скорости наполнения МП были распределены в соответствии с условными интервалами. Для каждого интервала рассчитан средний достигаемый

эффективный объем МП (рис. 7):

!

76"

Скорость естественного наполнения в мл\мин

Рисунок 7. Зависимость эффективного объема МП от скорости его

естественного наполнения у практически здоровых детей.

!

На представленных графиках видно, что во всех возрастных группах скорость поступления мочи нелинейно увеличивается с ростом эффективного объема МП. В группе 4-7 лет естественная

скорость наполнения МП (~1 мл/мин) соответствует его максимальной достигаемой емкости (152 мл), которая достоверно превышает среднюю величину по группе (109 мл). У детей 8-11 лет средняя естественная скорость наполнения МП (~ 1,3 мл/мин) сопровождается формированием микционного позыва при среднем объеме 140-155 мл., а в случае роста скорости отмечается тенденция к увеличению резервуарной способности МП, которая сменяется плавным её

77"

уменьшением. Повышение скорости наполнения на 90% у наиболее взрослых детей и подростков сопровождается увеличением количества накапливаемой мочи на 50%. Другими словами, максимальная теоретическая скорость продукции мочи в естественных условиях (определяемая по эмпирической формуле V ~ м/4, где V - скорость продукции мочи в мл/мин, м - масса тела в килограммах) в разных возрастных группах детей предполагает неоднородную реакцию нижних мочевых путей, выражаемую в снижении их резервуарной способности у детей до 12 лет и увеличении - у пациентов старше 12 лет. Следовательно, проведение РЦМ с рекомендуемыми параметрами введения жидкости не дает возможности достоверно определить истинную физиологическую емкость МП.

При анализе данных дневников мочеиспусканий также были построены кривые зависимости эффективного объема МП от

интервалов времени между мочеиспусканиями (рис. 8):

!

78"

Рисунок 8. Зависимость эффективного объема МП от интервалов времени между мочеиспусканиями у практически здоровых детей.

На графиках видно, что во всех возрастных группах можно выделить интервал времени между мочеиспусканиями (1,5 - 4 часа), который характеризуется относительно стабильным количеством накапливаемой мочи. Это количество близко к средним величинам

объема МП, рассчитанным ранее. При увеличении интервалов между микциями до 5 часов и более отмечается четкая тенденция к увеличению резервуарной способности нижних мочевых путей. Это связано, прежде всего, с периодом ночного сна, который в норме характеризуется крайне низкими значениями скорости поступления

79"

мочи в МП (0,1-0,3 мл/мин). Учитывая тот факт, что для периода сна

характерно относительное снижение активности симпатического звена вегетативной нервной системы, нельзя исключить, что именно это является главным фактором, ведущим к увеличению способности мочевого пузыря к накоплению мочи, а скорость естественного наполнения является фактором второстепенным.

У детей более младшего возраста выделить достоверные спонтанные мочеиспускания из общей структуры дневников гораздо сложнее, поскольку у них достаточно часто имеют место мочеиспускания по напоминанию, принудительные походы в туалет перед дневным сном, прогулкой и т. д. Это снижает достоверность результатов, поскольку в таких случаях мочеиспускание осуществляется не по позыву и не отражает истинную адаптационную способность детрузора. При анализе дневников мочеиспусканий детей старше 8 лет становится возможным выбрать только те наблюдения, которые касаются активных мочеиспусканий в дневное время. Таким образом из анализа исключаются большие интервалы времени между микциями и соответствующее количество накапливаемой мочи, имевшие место в состоянии физиологического сна. Данные, отражающие состояние резервуарной функции нижних мочевых путей ребенка в период дневной активности, также могут быть представлены в виде графиков. Так, зависимость эффективного объема МП от средней скорости естественного наполнения и интервалов между микциями у детей 8-11 лет в состоянии

бодрствования представлена на рис. 9:

!

!

!

!

!

80"