диссертации / 104

принадлежности ребенка. Основанием послужили выводы ранее произведенных исследований, согласно которым значимой разницы функциональных характеристик мочевых путей у мальчиков и девочек не зафиксировано (Е. Л. Вишневский, А. П. Панин, 2009).

Таким образом, общее число пациентов, участвовавших в исследовании, составило 201.

!

2.2. Методы обследования пациентов.

При выполнении работы использ клинические и урологические методы исследования. Большая часть их выполнялась по стандартным методикам. Каких-либо новых или нестандартных диагностических приемов мы не использовали. Если методология оценки результатов этих исследований имеела особенности, это подробно описано в соответствующих разделах. К специальным методам мы отнесли исследования функционального состояния мочевого пузыря и акта мочеиспускания.

!

Регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий. Позволяла осуществлять мониторинг транспортной функции

нижних мочевых путей в течение нескольких дней в разное время суток. Применялась в виде т. н. дневника мочеиспусканий, который заполнялся пациентом с помощью родителей в домашних условиях. Обязательным условием являлось осуществление мочеиспусканий в соответствии с позывом, без дополнительного напоминания или принуждения. Кроме регистрации собственно микций, в обязательном порядке отмечались также режим и количество потребляемой

ребенком жидкости,наличие дефекации.

!

!

61"

Квалиметрия мочеиспускания.

Метод представляет собой комплексную оценку естественного процесса выведения мочи через уретру и степень его отклонения от показателей, характерных для мочеиспускания нормального зрелого типа. Для перевода качественной характеристики в количественное выражение использован метод заполнения специальной оценочной таблицы, построенной по принципу определения симптома и присвоения ему условного балла, отражающего степень тяжести симптома. Подробное описание методологии использования таблицы дано в главе 3, математические ограничения метода приведены в п.

2.4. настоящей главы.

!

Инструментальное исследование уродинамики нижних мочевых путей осуществляли с помощью уродинамической системы «РЕЛЬЕФ 01» в программной среде «Уротест» (Россия), системы уродинамического контроля «Delphis» и урофлоуметра «Urocap» (Laborie Medical, Канада).

При проведении РЦМ на обоих видах оборудования использовался метод перфузионной жидкостной манометрии с внешним расположением измерительного блока. В качестве вещества для введения в МП использовали 0,1% р-р фурацилина или 0,9% р-р хлорида натрия, подогретые до 37-38 градусов по Цельсию. Катетеризация МП производилась эластичным катетером Нелатона 8Fr, обработанным местноанестезирующим гелем (Инстиллагель, Катеджель или ЭМЛА). Положение пациентов в течение процедуры - полугоризонтальное.

Урофлоуметрия осуществлялась по обычным правилам без каких-либо технических особенностей.

Сонография мочевых путей выполнялась сертифицированным

специалистом на аппарате Hitachi 555 (Япония).

!

62"

!

2.3. Описание методов лечения.

Для лечения пациентов с расстройствами мочеиспускания были использованы следующие лекарственные препараты.

Дриптан (оксибутинин) производства Laboratoires Fournier (Франция) в виде таблеток по 5 мг. Поскольку использовать дриптан в детской практике официально разрешается только с 5 лет, родители пациентов, не достигших этого возраста (3 человека) подписали добровольное информированное согласие на лечение дриптаном.

Детрузитол (толтеродина тартрат) в виде капсул, содержащих 2

мг вещества, производства Pharmacia&Upjohn. Препарат был предоставлен пациентам Российским представительством компаниипроизводителя.

БОС-терапия производилась с использованием установки «Urostim» производства Laborie Medical (Канада). Обстановка при проведении сеанса представлена на рис. 1. Технические особенности процедур комбинированного лечения (БОС-терапия + электростимуляция) подробно освещены в главе 4.

63"

Рисунок 1. Внешний вид установки для проведения БОС-терапии.

!

2.4. Способы математической обработки данных.

Поскольку в процессе работы были получены большие массивы числовых данных, принципиальное значение придавалось их характеру (способу измерения величин, принадлежность к различным типам шкал и др.). Этим определялись методы последующего статистического анализа, который, в случае неправильного выбора математических инструментов, способен привести к существенным ошибкам в выводах. Конечно, излишне усложнять процесс работы с выборками в данном случае не было надобности, поскольку источник данных (результаты инструментальных и безаппаратных измерений) сам по себе вносит существенные погрешности. Но не принимать во внимание естественные ограничения в выборе того или иного способа анализа мы не могли. Такие ограничения существуют, хорошо известны и должны учитываться при планировании работы.

64"

Действительно, до настоящего времени отечественные урологи редко утруждали себя поиском математического подтверждения своих выводов, основанных на эмпирическом опыте. Не любые цифры можно анализировать путём простого сопоставления, но урологи охотно ориентируются на некий усреднённый показатель независимо от его происхождения («функция почки улучшилась на 27,5%», «мочеиспускание достоверно улучшилось за счёт увеличения скорости потока в среднем на 1,1 мл/сек» и т. п.), не задумываясь о правомерности

такого подхода. Подобная практика не могла не привлечь внимание высших научных органов. Необходимость ужесточения критического анализа работ, которая в западных странах привела к провозглашению эры медицины, основанной на доказательствах

(evidence-based medicine), назрела и в нашей стране. Ещё в 1987

году известный эксперт в области биометрики А. И. Орлов в своей статье «О применении статистических методов в медикобиологических исследованиях» («Вестник Академии медицинских наук СССР», 1987, No.2, с.88-94) констатировал необходимость критического анализа сложившейся практики статистической обработки данных в медико-биологических исследованиях. Курс на решительную смену регламента проведения и публикации результатов научных изысканий в медицине отражен и в Рекомендациях по представлению результатов клинических испытаний (Consolidated Standards of Reporting Trials — CONSORT)

Международного общества клинической биостатистики (ISCB). Проблема некачественного использования методов статистики в диссертационных работах по биомедицинской тематике уже привлекла внимание ВАК РФ (Бюлл. ВАК РФ 1997;5:56—61). Учитывая все эти обстоятельства, в настоящей работе было решено изменить и расширить типовой арсенал статистических

65"

методов анализа данных. Необходимо отметить, что это нередко заставляло по-новому взглянуть на полученные данные и вносить коррективы в собственные умозаключения.

Результат квалиметрии мочеиспускания в группах больных, выраженный конечным количеством баллов, представлен в виде медианы, а не среднего арифметического значения. Это объясняется тем фактом, что балльная оценка по сути относится к порядковой ординальной шкале данных и представляет собой способ условного ранжирования признаков (симптомов) с помощью назначенных величин, т. е. квазичисел. В ординальной шкале, строго говоря, не определено понятие «сумма», следовательно, при работе с такой шкалой можно оперировать только членами вариационого ряда (напр., структурными средними - модой и медианой). Поэтому лишенным смысла представляется также вычисление доверительного интервала, когда речь идет о результатах квалиметрии. Это ни в коем случае не определяет точность результатов, которая существенно может быть повышена только путем научно обоснованного изменения самой таблицы в соответствии с принципом квалиметрии. Речь идет о назначении поправочных коэффициентов к признакам (симптомам), т. е. о реализации функции желательности Харрингтона, но в задачи исследования это не входило.

При анализе результатов лечения пациентов основная задача сводилась к поиску различий в группах, т. е. к проверке однородности выборок. При использовании медикаментозных средств мы оперировали тремя выборками, в случае с БОС-терапией - двумя. Эти выборки считались зависимыми (связанными) и объединялись в дисперсионный комплекс. Комплекс из двух выборок допустимо было подвергать однофакторному дисперсионному анализу, так как отсутствовала необходимость локализации различий внутри комплекса. Но дисперсионный анализ комплекса из трех и более

66"

выборок представляет собой задачу качественно иного уровня сложности. В этом случае использовались непараметрические аналоги техники 1-Way ANOVA, имеющие гораздо большую устойчивость выводов к отклонениям от исходных предпосылок. Все вычисления производились с заданным уровнем значимости р=0,05, осуществлены на персональном компьютере в программной среде Microsoft Excel (в том числе с помощью плагинов, написанных на языке Visual Basic).

!

67"

Глава 3.

Физиологическая закономерность адаптации мочевого пузыря у

здоровых детей и диагностика её нарушений у детей с ГАМП.

!

3.1. Адаптивная характеристика мочевого пузыря и её изменчивость в естественных условиях.

Клиническая оценка мочеиспускания у детей осуществляется в рамках определённой системы. Поскольку она предполагает наличие качественных и количественных величин, характеризующих функциональное состояние нижних мочевых путей, требуется особый подход к интерпретации получаемых результатов. В повседневной практике чаще всего уролог сопоставляет фактический эффективный объем МП с нормативной величиной, рассчитанной на основе анализа большого количества измерений у практически здоровых детей. Цифры, рассчитанные на основании дневников мочеиспусканий , у разных авторов могут различаться, причём заметно. В этой связи для уточнения «нормативной базы» были проанализированы дневники мочеиспусканий 87 детей разного возраста, которые могли бы считаться практически здоровыми. Суммарно срок исследования составил 220 суток. Данные, полученные на основе регистрации 1247 мочеиспусканий, были подвергнуты определенному математическому анализу для выяснения базовых характеристик полученных выборок. Все пациенты были разделены на три возрастные группы. В первую группу (4-7 лет) вошло 24 ребенка (355 мочеиспусканий), во

вторую (8-11 лет) - 32 ребенка (489 мочеиспусканий), в третью (12-17 лет) - 31 человек (403 мочеиспускания). При вычислении суточного диуреза количество наблюдений в каждой возрастной группе определялось не числом зарегистрированных мочеиспусканий, а количеством завершенных суточных дневников мочеиспусканий.

68"

Основные показатели во всех возрастных группах объединены в табл. 3:

Таблица 3. Показатели, отражающие состояние мочеиспускания у практически здоровых детей. Здесь и далее:

n - размер выборки,

М - среднее по выборке,

m - средняя ошибка среднего по выборке,

Ме - медиана.

!

Основные показатели, такие как средний эффективный объем мочевого пузыря и число микций в сутки, в целом соответствуют общепринятым представлениям о нормальных характеристиках транспортной функции нижних мочевых путей у детей. Было отмечено, что увеличение количества наблюдений (т. е. числа обследованных детей) повышает точность вычисления средних величин по всей группе, но не делает более точной оценку мочеиспускания каждого конкретного ребенка. Проверка соответствия эффективного объема мочевого пузыря у пациента нормативной величине в ряде случаев снижала точность, так как не учитывала естественные колебания объема в течение суток. Эти колебания имеются у совершенно здоровых людей, зависят от различных

69"

факторов (физическая нагрузка, количество принятой жидкости, эмоциональное состояние, температура воздуха и пр.) и могут быть весьма значительными. Для их учета применили метод построения т. н. «объемного профиля» или «профиля объемов» мочевого пузыря. Делалось это двумя способами. Первый является графическим представлением колебаний эффективного объема МП в течение суток, условно поделенных на равные интервалы времени. Типичный объемный профиль МП, рассчитанный в зависимости от времени суток, у детей 4-17 лет по нашим данным выглядит следующим образом (рис. 2):

Рисунок 2. Объемный профиль (1 тип) мочеиспускания здоровых

детей 4-17 лет в зависимости от времени суток.

!

График показывает, что количество мочи, выделяемое при утренних мочеиспусканиях, во всех возрастных группах на 40-70% превышает среднее суточное значение. Впоследствии в течение дня также имеются определенные колебания эффективного объема. При другом способе графического анализа все полученные за сутки показатели эффективного объема МП распределяются по условным интервалам (0-100 мл, 101-150 мл, 151-200 мл и т. д.),

отложенным на оси абсцисс. Ось ординат показывает относительное

70"