диссертации / 104

Освальдом Конрадом Бумке в статье «Врач как причина душевных расстройств», темин обозначал заболевания, вызванные психогенным влиянием медицинских работников на больных. Впоследствии похожее толкование понятия давала БСЭ: «ятрогенные заболевания - психические расстройства, обусловленные травмирующим влиянием высказывания и (или) поведения медицинского персонала; относятся к психогениям». Во второй половине 20 века появилась тенденция к расширенному пониманию ятрогении, включая болезни, вызванные действием медицинских факторов физической, химической и механической природы. Вначале понятие ятрогении было расширено до заболеваний, связанных с ошибочными

действиями врача (в этом значении термин трактуется как «...причинение вреда здоровью больного в результате тех или иных ошибочных действий медицинских работников», Сексологический словарь, 1990), а затем до всех болезней и травм, ассоциированных с любыми медицинскими вмешательствами. Красильников А. П. считает, что наиболее полно следующее определение: «ятрогении

— это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи» (Ж. Медицинские новости, 1996, т.4) . В настоящее время существует несколько рабочих классификаций ятрогений и соответствующий шифр в МКБ (10 редакция) - Т 983.

Не углубляясь в семантические и правовые аспекты вопроса, необходимо признать, что вред пациенту, причинённый в ходе урологического обследования или лечения, далеко не всегда является неизбежным [23, 29, 32]. Анализ литературы показывает, что различного рода повреждения имеют место и при малых вмешательствах, и при рутинных манипуляциях, техника которых хорошо отработана и считается безопасной. При этом повсеместная распространённость таких процедур автоматически увеличивает и

21"

количество ассоциированных ятрогенных осложнений. Так, Lumen N. с соавт. (Университетская клиника г. Гент, Бельгия), проанализировав 268 случаев развития стриктуры уретры у пациентов мужского пола, пришли к выводу, что в 45,5% случаев причиной стала ятрогения, в т. ч. в результате катетеризации мочевого пузыря [138]. В Турции и США неоднократно были отмечены случаи разрыва стенки мочевого пузыря при цистоуретрографии [125, 158]. Asgary S.A. с соавторами

(Gilan University of Medical Sciences, Рашт, Иран) изучили 116 случаев острой задержки мочи у детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет и выяснили, что у 5,8% пациентов причина была ятрогенной [67]. Khan R.M. (Ayub Medical College, Абботтабад, Пакистан) представил опыт лечения 260 пациентов разного возраста с повреждением мочевого пузыря, отметив при этом, что в 35% наблюдений травма была обусловлена исключительно действиями медицинского персонала [124]. Geavlete P. (Бухарест, Романия), проанализировав 11-летний опыт проведения ретроградной фиброуретероскопии у 2436 больных, установил, что среди всех 2735 выполненных процедур в 162 случаях (5,9%) имели место те или иные ятрогенные осложнения [106].

Даже столь беглый обзор публикаций, посвящённых данному вопросу, дает определённое представление о масштабе проблемы во всем мире. Конечно, детальный анализ ятрогенной патологии в общей структуре заболеваемости чрезвычайно затруднён в силу целого ряда причин. Здесь играет роль не только естественное желание медицинских работников по возможности не предавать огласке подобные случаи [45]. Немаловажным обстоятельством является также то, что клиническая манифестация причинённого вреда здоровью может наступить спустя много лет, когда правильная оценка причин почти невозможна.

Таким образом, риск вторичной ятрогенной патологии является неотъемлемой частью консервативного и хирургического

22"

лечения, отягощающей прогноз и увеличивающей тяжесть негативных последствий для пациента. Это касается и широко распространённых, рутинных манипуляций, методология которых считается отработанной до совершенства и проверенной десятилетиями практики. Анализ диагностического и лечебного алгоритмов, проводимый при планировании и выявляющий наиболее рискованные и(или) травматичные этапы, должен способствовать поиску путей их исключения или модификации,

тем самым сводя опасность ятрогении к минимуму.

!

1.2. Проблема травматичности в инструментальной диагностике нарушений мочеиспускания у детей.

Все перечисленные формы негативного влияния на организм пациента в той или иной степени присущи практически любому виду интервенционного медицинского воздействия, как диагностического, так и лечебного. Это слагаемые совокупного физиологического ущерба в общем его виде независимо от конкретного направления, в рамках которого оказывается помощь. Чрезвычайную актуальность принцип минимизации ятрогенной травмы имеет в детской урологии. Связано это с несколькими объективными факторами.

1.Урологические заболевания имеют большой удельный вес в общей структуре детской заболеваемости и широко распространены.

2.Урологическая патология напрямую ассоциирована с нарушениями процесса мочевыведения, которые играют одну из основных ролей в социальной адаптации ребёнка и, следовательно, определяют качество его жизни.

3.Функциональное разделение мочевых путей на верхний и нижний отделы, объединённые задачей транспорта мочи, часто заставляет прибегать к повышенному количеству инструментальных

23"

исследований, в том числе инвазивных, для оценки состояния каждого из них.

Указанные особенности объясняют, почему коррекция как анатомических, так и функциональных нарушений при урологических заболеваниях у детей требует соблюдения особых щадящих принципов и находится, образно говоря, в «зоне повышенного внимания». В настоящее время в детской урологии доминируют представления, сложившиеся около 20 лет назад. Для этого периода характерна ориентация на инструментальные методы оценки анатомо - функционального состояния органов мочевыделительной системы с целью объективизации клинических данных [2, 18, 21]. Успехи, достигнутые в развитии методов уродинамической диагностики, позволили создать целую нормативную базу, служащую ориентиром при формулировании диагноза и выборе тактики лечения. Нельзя не признать, что уродинамическая модель нарушений процесса мочевыведения дала возможность систематизировать представления об их патогенезе и, что чрезвычайно важно, определить уровень и направление лечебного воздействия. Это неоспоримо доказано в результате серьезнейшего научного исследования «Функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей у детей» (Е. Л. Вишневский, 1982). Использование тех же инструментальных методов для первичной диагностики и оценки эффективности лечения в настоящее время является стандартом de facto (Ромих В. В., 2011). Улучшение технического обеспечения идет параллельными путями с совершенствованием методологической базы, которая всегда предполагала нивелирование нежелательных физиологических реакций организма на инвазивное воздействие. Так, например, для уменьшения болевого компонента при катетеризации уретры разработаны и внедрены анестезирующие гели и лубриканты. Риск травматизации мочеиспускательного канала

24"

имочевого пузыря уменьшается путём использования эластичных катетеров малого диаметра (5-6 СН) [187]. Перфузионный способ регистрации внутриуретрального давления предлагалось заменить способом, в основе которого лежит использование вводимых электронных микродатчиков. Оценка возможностей и преимуществ этого метода проводилась целенаправленно [150]. Имеются исследования, посвященные определению риска развития инфекции мочевых путей и бактериемии после трансуретральных манипуляций

ивыработке способов их профилактики [48, 159].

К сожалению, указанные меры не могут устранить главный недостаток инвазивных методов уродинамической диагностики -

чрезвычайную зависимость получаемых результатов от общего физиологического и психологического статуса исследуемого пациента. Реакция ребёнка на исследование, как правило, варьирует от сдержанно-негативной до аффективной, что привносит в регистрируемые параметры чрезмерное количество артефактов. Так, если истинные всплески внутрипузырного давления теоретически можно отделить от колебаний внутрибрюшного давления (при плаче, кашле, икоте) путём многоканальной цистоманометрии, то реакция нижних мочевых путей на имеющийся симпатический стресс не поддаётся точной оценке. Регионарный ангиоспазм, развивающийся в ответ на стрессовый выброс катехоламинов, является мощным регуляторным механизмом, определяющим функциональное состояние детрузора [31, 35, 36]. Проблема зависимости регистрируемых параметров от эмоционального состояния пациента существует и у взрослых даже при использовании по сути единственного неинвазивного метода инструментальной оценки функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта - урофлоуметрии. Крупнейший эксперт в вопросах нейроурологии Е. Л. Вишневский в

25"

своей монографии «Урофлоуметрия» характеризует эту ситуацию следующим образом.

«У практически здоровых людей любого пола и возраста максимальная скорость потока мочи - ведущий урофлоуметрический показатель - колеблется в исключительно широком диапазоне величин. Её реальные значения в каждом конкретном случае зависят от суммы непредсказуемых и определяющих факторов. К первым относят особенности психоэмоционального и соматического состояния пациента, интоксикацию любого генеза, степень гидратации организма, время суток, когда выполняется исследование, напряжение мышц передней брюшной стенки во время исследования и мн. др. Роль этих факторов, безусловно, велика, но их влияние мало поддаётся учету при анализе урофлоуграмм... Исходя из изложенного, ценность урофлоуметрии во многом зависит от степени устранения влияния непредсказуемых факторов на мочеиспускание, т. е. от качества подготовки и непосредственно проведения исследования...».

Вопросу психологической подготовки пациентов детского возраста к функциональным исследованиям уделяется особое внимание [75, 129, 177]. Учитывая широкий диапазон психомоторных реакций детей, искажающих получаемые инструментальным путём данные, Sweeney H. с соавт. (отдел урологии детского медицинского центра в Хартфорде, США) изучили показания к медикаментозной седации детей в ходе уродинамического исследования и установили, что пациенты в возрасте 3-7 лет нуждаются в ней более остальных [181]. Отмечая трудности оценки высоковариативных уродинамических показателей, полученных при одном единственном исследовании, некоторые авторы видят выход в проведении продлённого (в т. ч. амбулаторного или «домашнего») мониторинга. Так, Damaser M. S. c соавт. (Госпиталь ветеранов, Иллинойс, США) на

26"

основании обследования 9 детей, использующих периодическую катетеризацию мочевого пузыря, показали, что только многократное измерение внутрипузырного давления в домашних условиях детьми 7-9 лет дает достаточно точные и объективные результаты [86]. Mario De Gennaro с группой исследователей ( Bambino Gesù Children's Hospital, Рим, Италия) проводили продлённый 6-часовой уродинамический мониторинг 11 детям и подросткам с нейрогенным мочевым пузырём, используя тонкий (4 Fr) внутрипузырный и стандартный ректальный катетеры. В 2 случаях им удалось выявить незаторможенные сокращения детрузора, отсутствовавшие при однократной цистоманометрии [88]. Е. Л. Вишневский с соавт., говоря об особенностях урофлоуметрической диагностики уретральной обструкции, делают вывод, что с помощью урофлоуметрического мониторинга (УФММ), в отличие от стандартной урофлоуметрии, возможен более глубокий анализ мочеиспускания, т. к. амбулаторный УФММ позволяет уловить самое начало патологического процесса, наблюдать его развитие [12].

Здесь необходимо отметить, что за прошедшие годы, ознаменовавшиеся бурным развитием методов инструментального контроля уродинамики, произошло расширение показаний к их использованию у всех групп пациентов с той или иной дисфункцией мочевых путей. Между тем, основное применение этих методов предполагалось у пациентов с нарушениями тазовой иннервации, например, при пороках развития позвоночника или спинного мозга. Действительно, в таком случае инвазивность ретроцистометрии или профилометрии уретры уже не имеет решающего значения, а диагностическая информация (тонус детрузора, шейки мочевого пузыря и уретральных сфинктеров) дает возможность построить патогенетически обоснованную модель лечения. Именно пациенты с органическими расстройствами мочеиспускания, особенно использующие

27"

способы инструментального отведения мочи, являются фокус-группой, толерантной к технологическим недостаткам уродинамической диагностики.

Сейчас же ситуация такова, что инструментальное исследование нижних мочевых путей фактически считается обязательным при большинстве нарушений мочеиспускания. Это подчёркивается в многочисленных методических рекомендациях, выпущенных как в нашей стране, так и за рубежом [16, 18, 21, 36, 46 и др.]. Стало традицией, что при проведении какого-либо научного исследования в детской урологии обязательно должны присутствовать результаты многочисленных уродинамических проб как средство объективного контроля клинических результатов. Столь же прочно вошли в повседневную практику рентгеновские методы изучения мочевой системы. УЗИ, цистография, экскреторная урография и уродинамическое исследование - вот современный «золотой стандарт» диагностики в детской урологии. Подтверждение сказанному можно найти в монографии «Клиническая оценка расстройств мочеиспускания»:

«Именно этим обусловлен возрастающий интерес смежных специалистов к методам исследования уродинамики нижних мочевых путей, результатами которых пытаются восполнить или даже подменить недостающую клиническую информацию. В последние годы врачи различных специальностей стали видеть в уродинамических исследованиях основной путь к объективизации диагностики нарушений функции мочевого пузыря, отводя клиническому анализу мочеиспускания второстепенную роль» [10].

Анализ литературы показывает, что параллельно с развитием упомянутых методов многие исследователи продолжают поиск альтернативных подходов к обследованию детей с нарушениями мочеиспускания. Например, Stashinko E. E. формулирует вопрос так: «Микционная цистоуретрография у детей - тест или травма?» Автор

28"

делает акцент на то, что нередко сама процедура вызывает у детей дистресс с формированием стойких страхов и нарушениями поведения в социальной среде, хотя не всегда является необходимой [177]. Сhiarenza S.F. с соавт. (Виченца, Италия) описали собственный опыт применения неинвазивного алгоритма первичного обследования детей с микционными расстройствами. Алгоритм включал клинический осмотр, урофлоуметрию, накожную промежностную миографию и УЗИ мочевых органов. Из 248 пациентов у 70% диагностировано парциальное недержание мочи, у 42% - вторичный ночной энурез, а 58,6% имели сопутствующую инфекцию мочевых путей. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс отмечен только у 11% детей, страдавших ИМП, что было подтверждено впоследствии рентгенологическими методами [83].

Акцент на травматичность процедуры катетеризации уретры

при цистографии делает коллектив авторов, возглавляемый Oswald J. из урологической клиники университета г. Инсбрук (Австрия). Исследователи сравнили достоинства и недостатки двух путей введения контрастного вещества в мочевой пузырь: трансуретральной катетеризации и надлобковой микроцистостомии. Используя объективизирующую шкалу боли у 65 детей (средний возраст 33,5 месяца), они установили, что средний балл при катетеризации составил 4,25 ± 1,3, а при пункционной цистостомии 3,03 ± 1,21. Дополнительно было показано, что болевая оценка катетеризации увеличивается с возрастом ребёнка, а пункционной цистостомии - уменьшается [160].

Достаточно оригинальный способ нивелировать отрицательные сопутствующие влияния при цистоуретрографии (в частности, лучевую нагрузку на пациента) предлагают урологи под руководством Méndez R. из госпиталя св. Матери Терезы (Ла Коруна, Испания). Они провели 442 детям в возрасте от 1 суток до 13 лет исследование,

29"

которое назвали уретероцистосонографией. Полость мочевого пузыря ретроградно заполнялась раствором галактозы, в котором под воздействием ультразвукового излучения начиналось выделение пузырьков газа. Визуализация этих пузырьков в мочеточнике или в собирательной системе почки с помощью УЗ-сканера являлась критерием диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса. Авторы отмечают, что указанный способ является более точным, нежели традиционная цистография. Разумеется, он не избавляет от необходимости катетеризации мочевого пузыря [148]. Mevorach R. A. с соавт. (Университет г. Рочестер, США) предлагают способ диагностики ПМР, свободный от обоих недостатков. Он основан на записи звуковых эффектов при мочеиспускании с помощью высокочувствительного микрофона, расположенного в поясничной области. Спектральный автоматизированный анализ записанного звука позволяет выделить характерный акустический феномен, сопровождающий ретроградное течение мочи через уретеровезикальное соустье. Таким образом авторам удалось диагностировать ПМР у 35 детей из 37 и безошибочно подтвердить его отсутствие в 16 случаях из 17 [151].

Сравнивая достоинства и недостатки перфузионного способа профилометрии уретры и того же исследования, выполненного с помощью вводимого микропередатчика, Meunier P. и Mollard P. отмечают, что перфузионная технология имеет слишком много ограничений, влияющих на точность, так что её диагностическая ценность остается под большим вопросом. Они считают, что оба метода профилометрии, имея разную достоверность, не могут считаться достаточными для дифдиагностики обструктивного и необструктивного типов мочеиспускания [150].

Ramamurthy H.R. с соавт. (отдел педиатрии медицинского колледжа Вооружённых сил, Махараштра, Индия) в своей статье

30"