диссертации / 104

императивных позывов и связанных с ними эпизодов недержания мочи. Указанный вид воздействия не вызвал существенного увеличения физиологической емкости МП, но нивелировал ирритативную симптоматику за счет «смещения» стойкого микционного позыва в сторону большего объема МП. Характерной особенностью БОС-терапии явилась выработка у пациентов способности сдерживать позыв, т. е. формирование у них навыка управляемого мочеиспускания. Влияние на резервуарную функцию МП при этом виде лечения самое незначительное, следовательно, БОС-терапия не может считаться патогенетическим средством, а скорее относится к комплексу уротерапии.

Учитывая накопленный опыт, была разработана оригинальная методика комбинированнго афферентного воздействия, включающего двухфазные сеансы БОС-терапии и электростимуляции тазового дна. Установлено, что после курса из 12-15 таких сеансов достигается клиническое улучшение состояния пациентов, выражающееся в уменьшении императивного компонента и поллакиурии. Выраженность эффекта соспоставима с таковой после приема детрузитола в суточной дозе 2 мг, а механизм лечебного действия сочетает в себе как тренировку навыка управления позывом, так и рефлекторный детрузорстабилизирующий эффект, характерный для электростимуляции.

Таким образом, все использованные виды лечения оказали положительное влияние на транспортную функцию нижних мочевых путей и привели к клиническому улучшению, максимально выраженному в группе пациентов, получавших дриптан. Однако физиологическая нагрузка на организм больного в виде системных побочных эффектов при применении оксибутинина выражена в максимальной степени и у 25% пациентов оказывается слишком высокой, чтобы продолжать терапию. В сравнении с дриптаном детрузитол в суточной дозе 2 мг в меньшей степени увеличивает

191!

накопительную способность детрузора, но нивелирует императивные симптомы, переносится лучше, чем дриптан и практически не вызывает ухудшения самочувствия ребенка. Наиболее комфортным и безопасным видом лечения является БОС-терапия, возможности которой позволяют уменьшить симптомы императивного мочеиспускания без воздействия на тонус детрузора . Вновь разработанная методика комбинированной (БОС + электростимуляция) терапии характеризуется большей эффективностью и отсутствием негативной физиологической нагрузки на организм ребенка. Считать ее методом выбора мешает необходимость соответствующего технического оснащения и сравнительно длительный курс, требующий повторных визитов пациента в лечебное учреждение.

Полученные результаты позволили научно обосновать целесообразность изменения существующего междисциплинарного подхода к лечению пациентов с ГАМП. Такому подходу присущи недостатки в виде низкой преемственности между специалистами, отсутствия разделения функций между ними, избыточной диагностики, полипрагмазии и неопределенных критериев оценки результатов лечения. Предлагаемый порядок ведения детей с синдромом императивного мочеиспускания основан на выделении трех уровней оказания помощи: поликлиника общего профиля, консультативно-диагностический центр и урологический стационар. На первом уровне врач, к которому обращается ребенок с ГАМП, не имеет задачи провести полное урологическое обследование пациента и ограничивается скриннинговой диагностикой, основанной на клинических методах. При получении соответствующих результатов назначается патогенетическая терапия детрузитолом. Приблизительно в 20% наблюдений наступает выздоровление пациентов с синдромом императивного мочеиспускания в условиях поликлиники при соблюдении данной схемы. Остальные больные при

192!

необходимости углубленной диагностики органов МВС (включая лучевые и инвазивные методы) или дополнительного лечения направляются в специализированные отделения консультативнодиагностических центров, составляющих второй уровень оказания помощи. Здесь ребенка курирует детский уролог или детский хирург, специально подготовленный для работы с пациентами урологического профиля. В КДЦ доступно создание специальных условий для требуемых инвазивных процедур (уродинамической лаборатории, кабинета рентгенурологического обследования и пр.). Здесь же пациент может получать дополнительные виды лечения в амбулаторном порядке или режиме стационара дневного пребывания . Учитывая выявленные возможности разработанной методики комбинированной афферентной терапии, ей следует отдавать предпочтение перед мощными холинолитиками в качестве стартового лечения на втором этапе. В КДЦ с целью рационального привлечения стационарзаместительных технологий следует направлять пациентов, нуждающихся в специфическом курсовом лечении, таком как лазеротерапия или электротерапия, которые не могут быть выполнены на уровне поликлиники общего профиля. Таким образом, урологический стационар больницы становится третьим уровнем оказания помощи, куда направляются полностью обследованные и получившие консервативное лечение дети для проведения хирургических вмешательств. В контексте ГАМП к ним относятся, в первую очередь, эндоскопическая пластика УВС при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и введение препаратов ботулотоксина. Разработку новых видов консервативного и хирургического лечения детей с ГАМП логично проводить с учетом предложенной организационной схемы и оценку их эффективности

осуществлять после апробации на соответствующем уровне.

"

193!

Выводы

1.Выявление особенностей патогенеза гиперактивного мочевого пузыря у детей позволило повысить эффективность оказания им медицинской помощи путем дифференцированной коррекции специфических нарушений функции детрузора с учетом возрастной динамики формирования естественных регуляторных механизмов.

"

2. Резервуарная функция нижних мочевых путей здоровых закономерно меняется в зависимости от возраста и диуреза. При увеличении естественной скорости поступления мочи у детей младше 11 лет емкость мочевого пузыря снижается, у более старших - повышается, что служит отражением процесса формирования

зрелого типа мочеиспускания.

"

3. Указанная закономерность определяет происхождение и динамик симптомов ГАМП в разном возрасте, когда нарушения клинически выражены тем больше, чем меньше возраст ребенка и выше скорость продукции мочи. Нормализация режима потребления жидкости сопровождается купированием основных симптомов у 15% детей уже при первичном обращении без использования

детрузорстабилизирующей терапии.

"

4. Функциональный цикл нижних мочевых путей и его су динамика описываются дневником мочеиспусканий и характеризуются особым профилем объемов мочевого пузыря. Конфигурация профиля является комплексной характеристикой транспортной функции мочевых путей и имеет существенные отличия при ГАМП, которые заключаются в смещении профиля в сторону диапазона

малых значений и служат диагностическим критерием.

"

194!

5. Основой рационального диагностического алгоритма при Г является комплексная оценка мочеиспускания с помощью квалиметрической модифицированной таблицы и профиля объемов мочевого пузыря, позволяющие в большинстве случаев отказаться от инструментального уродинамического исследования нижних мочевых

путей.

"

6. БОС - терапия улучшает состояние детей с ГАМП избирательного влияния на сенсорное звено пузырного рефлекса. Путем её сочетания с электростимуляцией тазового дна достигается эффект комплексного воздействия на оба звена пузырного рефлекса,

улучшающий мочеиспускание у 76% пациентов.

"

7. Антимускариновые препараты обеспечивают максимальн улучшение функции мочевых путей в группе пациентов с истинной гиперактивностью детрузора. БОС-терапия предпочтительна в качестве самостоятельного лечебного метода у пациентов младше 10 лет с неполным императивным синдромом и сохранной резервуарной функцией мочевого пузыря. Комбинация БОС и электростимуляции может считаться методом выбора в случае

неэффективности других видов лечения.

"

8. Предложенный лечебно - диагностический алгоритм при основанный на современной трехуровневой модели организации медицинской помощи, позволяет улучшить диагностику заболевания, рационально и в ранние сроки проводить первичное лечение, обеспечивает дифференцированный подход к выбору специальных методов лечения. При его соблюдении удовлетворительный

результат лечения отмечается у 96% пациентов с ГАМП.

"

195!

Практические рекомендации.

1.При оказании помощи детям с императивными расстройствами мочеиспускания клинические и неинвазивные инструментальные методы оценки функции нижних мочевых путей должны составлять обязательный диагностический комплекс. К ним относятся квалиметрическая таблица, дневник мочеиспусканий, календарь энурезов, уро-флоуметрия, сонография.

"

2.В повседневной клинической практике приступать к оценке мочеиспускания и его коррекции целесообразно после стойкой нормализации суточного режима потребления жидкости. При этом следует ориентироваться на физиологическую норму потребности в жидкости. Для детей 4-7 лет она составляет 90-100 мл\кг*сут., 8-11 лет 70-85 мл\кг*сут., 12-17 лет 45-55 мл\кг*сут. или может быть рассчитана по формуле: V= (95

—3*возраст в годах)*масса тела в килограммах. 75% всего суточного

объема ребенок должен употребить до 18 часов.

"

3.Существует вероятность спонтанного купирования симптомов ГАМП у детей младше 10-11 лет, связанная с продолжающимся формированием зрелого типа мочеиспускания. У более старших пациентов такая вероятность существенно ниже, поэтому у них сразу можно приступать к целенаправленной детрузорстабилизирующей терапии. При наличии типичного неосложненного ГАМП, выявленного в поликлинике при первичном обращении, допустимо начало лечения детрузитолом в суточной дозе 2-4 мг., которое может продолжаться до 8 недель при условии хорошей переносимости препарата. Отсутствие положительного эффекта или выявление признаков более сложного урологического

заболевания служит основанием направления ребенка к детскому урологу

в консультативно-диагностический центр.

"

196!

4.В консультативно-диагностическом центре под руководством уролога проводится углубленное урологическое обследование, в структуре которого инвазивные методы должны использоваться по строгим показаниям в условиях безупречного технического обеспечения.

"

5.При выборе метода лечения детей с ГАМП важно ориентироваться на механизм его лечебного воздействия и предполагаемый физиологический риск. Надо учитывать, что БОС-терапия не имеет побочных эффектов, способствует восстановлению управляемого мочеиспускания и коррекции связанного с ним поведения, что может служить подготовкой к началу дальнейшего лечения. Фокус-группой для этого вида лечения следует

считать детей, у которых в клинической картине ГАМП преобладают

поллакиурия и императивное мочеиспускание в период бодрствования.

"

6.Ежедневный прием 5-10 мг дриптана может вызвать выраженные побочные реакции у 35-45% пациентов, что требует индивидуального подбора безопасной дозы. Детрузитол в суточной дозе 2 мг оказывает достаточный клинический эффект у пациентов 4-7 лет, а в более старшем возрасте указанная дозировка является минимальной и в большинстве случаев необходимо её увеличить.

"

7.В случае неэффективности холинолитических препаратов или их непереносимости вкачестве комбинированная терапия (БОС

+электростимуляция) по разработанной методике может считаться

методом выбора.

"

8.Направление пациента в урологический стационар целесообразно только для проведения хирургического лечения, вид и объем которого выбирается по результатам обследования и предварительного лечения в консультативно-диагностическом центре. Для послеоперационного

197!

наблюдения и лечения пациента следует направлять снова в КДЦ, а не в поликлинику общего профиля.

198!

Список литературы.

1.Абдуллаев К.И. Возрастная динамика незаторможенного мочевого пузыря и его лечение.// Автореф. дисс. докт. мед. наук, М., -1987: 43 с.

2.Борисов В.В. Лучевые и уродинамические методы функциональной диагностики в урологической практике.// Автореф. дисс. докт. мед. наук, М., -1999: 51 с.

3.Борисов В.В., Амосов А.В., Газимиев М.А. О целесообразности комбинации ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с урофлоуметрией.// Материалы Пленума правл. Рос. общ. урологов, Саратов,-1998:164-5

4.Ботулинический токсин типа А в лечении больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. Метод. рекомендации //Ред. проф. Е. Б. Мазо, М. -2007: 17 с.

5.Васильев В.И. К вопросу о ятрогенной обтурационной аспермии. Тезисы 1-го конгресса Профессиональной ассоциации андрологов России.// Андрология и генитальная хирургия: Приложение.

Москва. -2001: с. 72

6.Вишневский Е.Л. Клиническое значение функциональных методов исследования в диагностике инфравезикальной обструкции у детей.// Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., -1973: 29 с.

7.Вишневский Е. Л. Функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей у детей (клиника, диагностика, лечение).// Дисс. докт. мед. наук, М., -1982, 265 с.

199!

8.Вишневский Е. Л., Белоусова И. С. Гиперактивный мочевой пузырь у детей. Современные подходы к терапии.// Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии, -2007, том 4.3: с. 61-75.

9.Вишневский Е.Л., Гусарова Т.Н. Нейрофизиологическая диагностика нейрогенного мочевого пузыря.// Урология и нефрология. -1986; №6: 64-7

10.Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания.// М., 2001: 96 с.

11.Вишневский Е.Л., Продеус П.П., Казачков С.А. с соавт. Урофлоуметрия в диагностике обструкции уретры при гипоспадии у детей.// Детская хирургия, -1999, №3: с. 4-6

12.Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. с соавт. Урофлоуметрия.// М., -2004: 220 с.

13.Гвак Г.В. Хирургический стресс и естественные стресслимитирующие системы у детей.// М.- 2005.

14.Голигорский С. Д. Пресакральная новокаиновая блокада при урологических заболеваниях. // М., Хирургия, -1951, №8: с. 61-65.

15.Данилов В.В. Критерии тяжести расстройств уродинамики нижних мочевых путей у детей с дисфункциями мочевого пузыря и обоснование их дифференцированной тактики лечения.// Дисс.

канд. мед. наук М., -1999: 127 с.

16.Державин В.М., Вишневский Е.Л. Диагностика нарушений уродинамики нижних мочевых путей у детей методом урофлоуметрии.// Урология и нефрология, -1973, №3: с. 35-40

200!