диссертации / 104

мочеиспускания и определяет необходимость перевода пациентов на

следующие этапы оказания помощи.

!

Практическая значимость.

1.Изменен традиционный подход к оценке сроков формирования зрелого типа мочеиспускания у пациентов детского возраста. Предложен новый порядок оценки функции нижних мочевых путей у детей, учитывающий физиологические адаптационные резервы детрузора в зависимости от возраста. Доказана необходимость использования преимущественно немедикаментозных методов регулирования пузырного рефлекса у детей в возрасте до 11 лет.

2.Предложен простой практический способ количественной оценки накопительной функции нижних мочевых путей на основании традиционного дневника мочеиспусканий, доступный для использования специалистом любого профиля на всех уровнях оказания медицинской помощи.

3.Составлен новый диагностический алгоритм при синдроме императивного мочеиспускания у детей, позволивший значительно сократить перечень показаний к проведению инвазивных инструментальных исследований функционального состояния мочевого пузыря.

4.Разработан принципиально новый способ лечения детей с гиперактивным мочевым пузырем, основанный на одновременном использовании технологий биологической обратной связи и электростимуляции поверхностных рефлексогенных зон. Этот способ существенно расширяет возможности по регулированию пузырного рефлекса и восстановлению нормального мочеиспускания, являясь альтернативой антимускариновым лекарственным препаратам в случае неэффективности или непереносимости последних.

11"

5.Показано, что дифференцированный подход к выбору тактики ведения детей с гиперактивным мочевым пузырем, основанный на использовании предложенных неинвазивных методов диагностики и лечения, может быть эффективно адаптирован к современной системе организации медицинской помощи детям, предусматривающей регламентированные ее этапы. В этом случае результаты лечения улучшаются, одновременно уменьшается общая негативная физиологическая нагрузка на организм пациента.

6.Использование разработанного дифференцированного подхода снижает загруженность специализированных хирургических отделений, исключает из их задач проведение стандартной диагностики функционального состояния мочевых путей у детей с гиперактивным мочевым пузырем, повышает эффективность госпитализации за счет целенаправленного проведения

хиругических методов лечения.

!

Положения, выносимые на защиту.

1.Транспортная функция нижних мочевых путей в норме характеризуется адаптивной накопительной способностью мочевого пузыря, которая препятствует появлению симптомов императивного мочеиспускания. У детей старшего возраста и подростков емкость пузыря компенсаторно возрастает при повышенной гидродинамической нагрузке в условиях гиперпродукции мочи, что является физиологическим защитным механизмом и служит признаком «зрелого типа» мочеиспускания, формирование которого завершается после 12 лет.

2.Комплексная оценк а мочеиспуск ания к ак естественной характеристики функционального состояния нижних мочевых путей является основой дифференциальной диагностики микционных нарушений. Использование технологии графической

12"

оценки мочеиспускания в виде профиля объемов мочевого пузыря дает возможность отличить особенности пузырного рефлекса, определяющие выбор лечения, не прибегая к инвазивным инструментальным методов уродинамического контроля.

3.Появление типичных симптомов ГАМП в ряде случаев обусловлено дезадаптацией нижних мочевых путей под действием внешних факторов, что закономерно для детей вплоть до возраста 10-11 лет. У таких пациентов выявление и устранение внешних причин приводит к нормализации мочеиспускания, а эфферентное воздействие на нижние мочевые пути патогенетически не обосновано. В целом, лечение детей с ГАМП, направленное на снижение тонуса детрузора, является наиболее целесообразным после завершения процесса формирования зрелого типа мочеиспускания.

4.БОС-терапия обеспечивает улучшение состояния детей с гиперактивным мочевым пузырём, но терапевтический эффект отличает ее от холинолитических медикаментозных средств. Лечебное действие при этом реализуется не через снижение тонуса детрузора, а через развитие механизмов управляемого мочеиспускания. Сочетание технологии БОС и электростимуляции тазового дна является методом выбора в лечении пациентов с ГАМП, у которых имеются признаки стойкой дезадаптации детрузора в сочетании с незавершенным формированием «зрелого типа» мочеиспускания.

13"

Глава 1.

Характеристика эффективности и безопасности традиционных методов диагностики и лечения детей с синдромом императивного мочеиспускания.

Современное состояние вопроса (обзор литературы)

!

1.1. Общая роль инвазивных методов диагностики и лечения в детской практике и оценка их негативного влияния на организм пациента.

Характеристика психоэмоционального ответа пациента.

Урология детского возраста , как специальность, во все времена несла отпечаток неизбежных страданий в глазах пациентов. Связано это было с ожиданием ребенком боли и дискомфорта, страхом и стрессом, слишком часто сопровождающими процесс лечения. В медицине рано был сформулирован принцип, который гласил: Officium medici est, ut toto, ut celeriter, ut jucunde sanet (долг врача лечить безопасно,

быстро, приятно). Препятствиям на пути его выполнения выступали несовершенные методы, порождавшие боль, травматизацию тканей, кровопотерю, воспаление. Проблема коррекции боли в хирургии оказалась сложнее, чем предполагалось, поэтому потребовались значительные усилия ученых разного профиля для её успешного решения. К настоящему времени повреждающее действие боли детально рассмотрено в большом количестве публикаций [13, 20, 30, 39, 55, 56, 80, 91, 116 и др.]. Несомненно важным обстоятельством надо признать то, что доказана специфика системного влияния боли на организм ребёнка.

Изучение данного вопроса до сих пор представляет значительные трудности, поскольку нет достаточно надёжных критериев оценки интенсивности боли у детей [56, 115].

14"

Исследователями неоднократно предпринимались попытки объективизировать оценку путём создания специальных шкал признаков [116, 122]. Табличные (и им подобные) методы измерения боли в определенной степени неточны, поэтому исследования по этой теме продолжаются. Медицина пока не смогла миновать этап эмпирической, умозрительной оценки боли.

Важно признать то, что боль, как и патологические висцеральные рефлексы неболевой природы, возникающие вследствие проводимых лечебных воздействий, свидетельствуют о несовершенстве последних . Соответственно, уменьшив

наносимую в процессе лечения травму, можно уменьшить неучтённое повреждающее действие боли.

Само появление хирургии детского возраста как отдельной науки обусловлено пониманием того, что физиологические реакции

ребёнка на любое воздействие не тождественны реакциям взрослых. Спектр факторов формирования общей операционной травмы, помимо собственно болевых ощущений и неболевых висцеральных патологических рефлексов, в детской практике включает температурный режим, психоневротические реакции, кровопотерю минимального объёма, степень повреждения тканей и т. д. [64, 65]. Важным обстоятельством является то, что в ответ на все эти, разнородные по характеру, повреждающие воздействия, в детском организме формируется единственный универсальный биологический ответ - стресс, ключевой возрастной особенностью которого следует считать быструю динамику стрессовой реакции с истощением компенсаторных возможностей [55, 56, 64, 91 и др.]. Подобные проблемы актуальны во всех областях детской хирургии и поэтому решаются путём перевода традиционных видов вмешательств в русло миниинвазивных технологий.

15"

Строго говоря, термин «миниинвазивные способы лечения» является достаточно новым для отечественной медицины. В классическом понимании инвазия как травматичное воздействие на организм в с целью лечения никогда не рассматривалась. Подтверждение этому можно найти, обратившись к Большой медицинской или Большой Советской энциклопедиям: «инвазия (от лат. invasio - нападение вторжение), заражение человека, животных и растений паразитами животной природы. И. может произойти активно, когда паразит нападает или внедряется в организм так называемого хозяина через поврежденные и неповрежденные кожные покровы, или пассивно, когда паразит вносится в организм с водой, пищей и пр.» Более привычным для русскоговорящего медицинского сообщества является термин «малотравматичный». Напротив, в англоязычной литературе термин «минимально инвазивный» используется повсеместно. Однако, невзирая на эти тонкости, важно понимать, что в обоих случаях подразумевается масштаб повреждающего действия лечебных и диагностических манипуляций в отношении организма пациента.

Рассматривая повреждающие факторы, которые сопровождают процесс диагностики и лечения в педиатрической практике, невозможно оставить без внимания реакцию организма ребёнка на неизбежную психоэмоциональную травму и её последствия. Нарушения высших психических функций после медицинского воздействия, в том числе проведенного в условиях анестезии, определяется как когнитивное и (или) эмоционально-волевое расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периодах. Клинически это проявляется в виде нарушений памяти, внимания и других высших корковых функций (мышления, речи и т.п.), что влечет за собой проблемы обучения,

16"

снижение умственной работоспособности и настроения (депрессию), с вытекающими социальными последствиями и снижением качества жизни [24]. В общехирургической практике нарушения высших психических функций раннего послеоперационного периода проявляются у 30% пациентов и у 10% они сохраняются в течение 3- х месяцев после вмешательства (В. В. Давыдов, 2007). Тяжесть этих нарушений различна – от малозаметных повреждений памяти, внимания до субдепрессивного эмоционального фона с ухудшением качества жизни (Иванов Л. М., Урванцев Л. П., 2005). Традиционно принято считать, что стойкие негативные последствия перенесенного страха и связанной с ним психологической травмы развиваются с того возраста, когда ребенок начинает осознавать себя как человек, т. е. с 2,5 - 3 лет. Однако исследованиями последних лет убедительно доказано, что уже с 7 - 9 месячного возраста ребёнок реагирует на любой выраженный дискомфорт (болезненные манипуляции, яркий свет, пугающая обстановка и др.), испытывая стресс общего вида (Михельсон В. А., Гребенников В. А., 2003). Известны случаи развития эпилептиформных церебропатий у детей грудного возраста после агрессивных медицинских манипуляций. В возрасте 4-7 лет общие последствия психоэмоционального стресса могут сохраняться от одного месяца до одного года [75], причём не исключено развитие заикания, которое, в свою очередь, приводит к когнитивной дисфункции [24].

К инвазивным методам исследования, используемым в детской хирургии, как правило предъявляют повышенные требования в плане диагностической достоверности. Это объясняется тем, что такие методы призваны заменить недостаточно репрезентативные данные, получаемые путем клинической оценки состояния ребёнка. Психоэмоциональная реакция пациента на такие исследования в большинстве случаев имеет резко негативные черты, что

17"

сопровождается возбуждением как на поведенческом, так и на вегетативном уровнях. Это снижает общую диагностическую ценность проводимых процедур или полностью искажает картину. Данное обстоятельство признается серьезной проблемой не только в нашей стране, но и во всем мире. Благодаря многочисленным тематическим исследованиям, к настоящему времени стало очевидно, что психопрофилактическая подготовка ребёнка к предстоящим вмешательствам является обязательным условием [75, 77, 147, 179]. Это весьма непростая задача и методология психопротективной подготовки в педиатрической практике ещё не определена в качестве международного стандарта. Например, Stephens B. K., возглавляющий группу исследователей детской клиники Health Hill Hospital в Кливленде (США), предлагает свою модель работы с пациентами, подвергающимися медицинской интервенции [179]. Он выделяет пять основных компонентов модели:

1)разъяснение детям и их родителям смысла предстоящей процедуры и роли каждого в ней

2)присутствие родителей при проведении процедуры

3)соответствующая подготовка помещения

4)удобное положение ребёнка

5)поддержание позитивной атмосферы

Hägglöf B. из отдела детской и взрослой психиатрии Университетской клиники г. Умеа (Швеция) отмечает, что с позиций психологии предпочтительно проведение травматичных мероприятий в возрасте до 1 года, хотя это повышает риск нежелательных физиологических реакций на операционную травму. Он считает, что требуется большое количество мультицентровых исследований, чтобы определить степень влияния медицинской интервенции на психосоциальные характеристики различных возрастных групп [112].

18"

Merritt K. A. из отдела педиатрии Королевского университетского медицинского центра Дорхэма тестировал способность детей разного возраста фиксировать в памяти и описывать болезненный опыт. По его мнению, цистоуретрография имеет общие черты с насилием сексуального характера, а подвергнутые ей дети 3-7 лет способны точно и подробно описывать свои ощущения не только сразу по окончании исследования, но и спустя 6 недель [149].

Rennick J.E., возглавляющий группу канадских исследователей, опубликовал результаты изучения «медицинских страхов» (medical fears) двух групп детей разного возраста, находившихся в отделении интенсивной терапии и в общесоматическом отделении . Достоверных различий между группами по степени выраженности страхов и посттравматического стресса он не отметил, однако доказал, что количество инвазивных процедур, меньший возраст ребёнка и общий болезненный статус значительно усугубляют психоэмоциональные последствия в течение 6 месяцев и более [168]. Wennström B. c соавт. на базе научных институтов гг. Скевде и Гетенборга (Швеция) провели исследование 93 детей 5-11 лет, являвшихся пациентами отделения т. н. «однодневной хирургии» (day surgery) и сделали вывод, что успокаивающая предоперационная беседа приводила к достоверному уменьшению потребности в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде и это подтверждалось меньшим содержанием кортизола в слюне пациентов [191]. В качестве средства профилактики эмоционального стресса Butler L. D. с соавторами (Университетская школа медицины, Стэнфорд) предлагает использовать гипноз у детей старше 5 лет, в частности, перед цистоуретрографией, отмечая его благоприятное психопротективное действие [77].

При проведении некоторых урологических исследований проблема адекватного поведения ребёнка вообще стоит очень остро,

19"

т. к. отэтогонапрямуюзависитрезультат. Вчастности, распространенную в нашей стране нефросцинтиграфию предлагает проводить только после специальной психологической подготовки ребёнка и его родителей [Д. К. Фомин с соавт., 2007]. Он отмечает, что у 30,3% детей, несмотря на проводимые психопрофилактические мероприятия,

стабилизации эмоционального состояния не происходило, сохранялось состояние тревоги по отношению к предстоящему исследованию, что ставило под угрозу эффективность проведения процедуры по стандартной методике.

В целом на основании литературных данных можно сделать вывод, что психоневрологическая реакция детей на различные медицинские действия достоверно ухудшает их общий статус и приводит к труднопрогнозируемым отдаленным негативным последствиям. Надежные и доступные методы оценки, профилактики и коррекции психоэмоционального стресса при медицинских вмешательствах у детей пока отсутствуют. Такой стресс негативно влияет как непосредственно на результаты лечения, так и на дальнейшую высшую нервную деятельность ребёнка. Целесообразным в этой связи представляется изучение возможностей отказа от отдельных наименее физиологичных диагностических и лечебных процедур, применяемых в детской урологии.

Ятрогения в детской урологии и оценка связанного с ней риска.

Отрицательное воздействие на орга лечения переводит проблему в разряд ятрогеной патологии.

Термин «ятрогения» (др.-греч. ιατροσ — врач + γενεα — рождаю) используется медицинским сообществом немногим менее ста лет и за это время несколько раз подвергся смысловой трансформации. Предложенный в 1925 году немецким психиатром

20"