диссертации / 104

"

Около 25% больных госпитализируются в урологические отделения, будучи полностью обследованными, для проведения хирургических вмешательств и ближайшего послеоперационного наблюдения.

После выписки они по-прежнему наблюдаются урологом КДЦ и получают соответствующее лечение. Общая схема такой организации приведена на рис. 39:

181!

Заключение.

Поиск путей снижения травматичности лечения в детской хирургии не теряет своей актуальности на протяжении всего времени её существования. Принцип минимизации физиологической нагрузки на ребенка требует применения и в том разделе детской урологии, который посвящён коррекции функциональных нарушений мочеиспускания, таких как гиперактивный мочевой пузырь. ГАМП является широко распространенным патологическим состоянием у детей и подростков, вследствие чего стал мультидисциплинарной проблемой, существующей на стыке педиатрии и урологии. При этом урологи располагают значительным арсеналом инвазивных методов исследования органов мочевыделительной системы, которые широко применяют в обследовании детей с ГАМП. Доступность нижних мочевых путей для инструментального изучения привела к тому, что в последние годы уродинамическими тестами стараются восполнить или даже подменить недостающую клиническую информацию. Многочисленными тематическими работами убедительно доказаны большие диагностические возможности инструментальных уродинамических исследований , а цисто- и профилометрические критерии выбора методов лечения и оценки их эффективности стали стандартом de facto независимо от генеза расстройств мочеиспускания .

В реальной клинической практике сложился стереотип недопустимости лечения больных с любыми микционными нарушениями без полного инструментального уродинамического контроля. Другими словами, не имея условий для аппаратного уродинамического мониторинга, врач на уровне первичного медицинского звена зачастую не решается на лечение пациента, перенаправляя его в специализированный урологический стационар или ограничиваясь длительным формальным наблюдением. Совершенно очевидно, что это снижает доступность своевременной

183!

медицинской помощи и ухудшает прогноз. Целесообразность отказа от тотального применения инвазивной уродинамической диагностики у пациентов с ГАМП признана ведущими экспертами ICCS, но до сих пор является предметом дискуссий. Чтобы расширить представления о диагностических возможностях наиболее доступных клинических методов оценки функции нижних мочевых путей, была поставлена задача в виде их углубленного изучения с целью поиска клиникоинструментальных параллелей. С одной стороны, возможность избавить ребенка от лишних болезненных исследований сама по себе чрезвычайно актуальна. С другой - выбор наиболее безопасного и эффективного метода коррекции в этом случае не так жестко ограничен инструментальными критериями. Клиническая оценка эффективности различных способов лечения детей с ГАМП стала еще одной задачей исследования. Наконец, отказ от обязательных уродинамических тестов не является самоцелью. Следует обосновать включение его в разряд мер, улучшающих качество оказания помощи урологическим пациентам при первичном обращении в поликлинику. Для этого необходимо создание лечебнодиагностического алгоритма, адаптированного к уже существующей системе организации лечебных учреждений. Для выполнения всех поставленных задач проведено обследование и лечение 201 детей и подростков обоего пола 4-17 лет. 87 из них являлись практически здоровыми, результаты клинической оценки их мочеиспускания были подвергнуты изучению с целью поиска ранее не выявленных закономерностей, характеризующих функционирование нижних мочевых путей в норме. Всего на основании заполненных ими микционных дневников проанализировано 1247 мочеиспусканий (суммарный период наблюдения 220 суток). Установлено, что у здоровых детей продукция мочи находится в четкой взаимосвязи с транспортными возможностями нижних мочевых путей. Соотношение

184!

дневного и ночного диуреза является довольно устойчивой величиной и составляет 3,2:1 - 4:1. У практически здоровых детей резервуарная функция нижних мочевых путей подвержена значительным колебаниям в течение суток. При соблюдении определенных интервалов времени между мочеиспусканиями (1,5-4 часа) достигаемая функциональная емкость мочевого пузыря наиболее близка к средним возрастным показателям, которые не являются предельными и не отражают его максимальных возможностей по накоплению мочи. Рассчитанная скорость естественного наполнения МП в этом случае у детей всех возрастных групп различается незначительно и составляет 1-1,6 мл/мин. Уменьшение интенсивности продукции мочи в ночное время или при недостаточной водной нагрузке в течение дня вызывает увеличение интервалов между микциями, которое сопровождается относительным увеличением функциональной емкости МП. Средний эффективный объем МП, рассчитанный на основании дневника мочеиспусканий, является достоверным клиническим параметром, соотносимым с данными РЦМ. У детей 4-11 лет он практически не отличается от объема первого позыва, у более старших детей занимает промежуточное положение между значениями объемов первого и второго позывов. Количество мочи, накапливаемое за ночь, в норме превышает средний эффективный объем МП на 20-80% и отражает его предельную резервуарную способность, приближаясь по абсолютному значению к объему второго позыва. Данное соотношение характерно для естественного ритма мочеиспусканий, подразумевающего адекватный суточный диурез и правильный питьевой режим.

Полученные данные были учтены при работе со следующей группой пациентов. В нее вошли 114 детей и подростков 4-17 лет. Все они обратились к урологу в связи с наличием императивного

185!

синдрома. В качестве комплексного диагностического теста использована «Таблица оценки синдрома императивного мочеиспускания», разработанная профессором Е. Л. Вишневским. Детальный анализ показал, что классический вариант таблицы содержит несколько позиций, влияющих на ее диагностический потенциал и требующих доработки. После внесения соответствующих изменений указанная таблица использована в качестве основного квалиметрического инструмента. Установлено, что синдром императивного мочеиспускания проявляется симптомами, степень выраженности которых зависит от возраста. У детей 7-11 лет превалирует ночной энурез, а у более старших пациентов - ирритативные симптомы в период бодрствования. Совокупная квалиметрическая оценка при этом практически не имеет возрастных отличий и находится в диапазоне 9 -12 баллов.

Анализ дневников мочеиспусканий пациентов с ГАМП показал, что они содержат ряд характерных особенностей, достоверно отражающих снижение резервуарной функции нижних мочевых

путей. Они заключаются в снижении среднего эффективного объема МП и учащении мочеиспускания. Эти изменения наиболее наглядны при их графическом представлении в виде «профиля объемов» и характеризуются формой графика, приближающейся к форме букв L или Z. Отсутствие клинически выявляемой поллакиурии не исключает наличие сниженной емкости МП, поскольку может быть обусловлено уменьшением суточного диуреза из-за ограничений питьевого режима ребенка. Поэтому у детей с ГАМП нормализация баланса потребляемой жидкости является обязательным условием перед началом ведения дневника мочеиспусканий.

Кроме того, что всем пациентам проводилась урофлоуметрия, 24 ребенка с синдромом императивного мочеиспускания были

дополнительно обследованы с помощью инвазивных инструментальных

186!

методов контроля уродинамики. Отбор детей производился в основном с учетом их способности адекватно реагировать на медицинское окружение и методы инструментального обследования. Им производилась двухканальная РЦМ, учитывались, в том числе, объемы МП, при которых возникали умеренный (первый) и сильный (второй) микционные позывы. В целом по группе установлено, что данные РЦМ отличаются высокой вариабельностью, а прямая зависимость между значениями эффективного объема МП, рассчитанного на основании дневников мочеиспусканий, и показателями РЦМ отсутствует. Выявлено, что, как и в норме, среднее значение эффективного объема МП у 75% больных находится в диапазоне между объемами 1-го и 2-го позывов, определяемыми путем РЦМ. Наибольший объем накапливаемой естественным образом мочи в 92% наблюдений сопоставим с объемом 2-го позыва или превышает его, следовательно, позволяет с достаточной точностью судить о максимальной резервуарной способности МП. Динамика внутрипузырного давления, выявленная инструментальными методами, является независимым параметром и достоверно не коррелирует с величинами объема МП, определяемыми как клинически, так и посредством УДИ. Показатели урофлоуметрии у детей с императивным синдромом в 86% наблюдений приближаются

кнормативным значениям во всех возрастных группах пациентов.

Вцелом проведенный анализ показал, что выявленные возможности клинических методов исследования мочеиспускания у детей с ГАМП позволяют существенно ограничить показания к применению инвазивных инструментальных способов цистотонометрии, что снижает физиологическую нагрузку на ребенка как при первичном

обследовании, так и в процессе лечения.

"

187!

В процессе исследования впервые была выявлена закономерность изменения адаптационной функции нижних мочевых путей у детей разного возраста, которая проявляется изменением емкости МП в зависимости от диуреза. Она заключается в том, что у младших детей повышение скорости продукции мочи сопровождается снижением накопительной способности МП, а после 11 лет характер реакции меняется на противоположный . Отсюда следует, что у младших детей избыточный диурез вызывает реакцию в виде снижения эффективного объема МП и учащения мочеиспускания, т. е. истинной поллакиурии. В этих случаях она является физиологической реакцией организма, не требующей вмешательства в работу мочевого пузыря.

Таким образом, установленная закономерность меняет существующий взгляд на оценку мочеиспускания у детей. Достоверной она будет только после того, как изучен и приведен к норме режим суточного потребления жидкости пациентом. В противном случае естественную реакцию МП на колебания диуреза ошибочно можно трактовать как проявления ГАМП, особенно у детей младшего возраста. При ускоренном наполнении МП ответное увеличение его емкости у детей старше 10-11 лет можно считать признаком завершения процесса формирования зрелого типа мочеиспускания. Отсюда следует, что временные рамки, касающиеся становления зрелого типа мочеиспускания, следует пересмотреть. Формирование его завершается не к 4-5 годам, а существенно позже, как минимум, в 10-11 лет. Этот возраст следует считать ориентиром для начала терапии, направленной на снижение тонуса детрузора. До его наступления сохраняется вероятность спонтанного купирования симптомов ГАМП, связанная с «дозреванием» мочеиспускания, поэтому при выборе тактики следует предпочесть методы, основанные

на принципе биологической обратной связи.

"

188!

На следующем этапе мы сравнили клиническую эффективность четырех видов лечения ГАМП, характеризующихся особым характером лечебного воздействия и разным количеством побочных реакций. Два из них представляли собой фармакологическую коррекцию имеющихся нарушений с помощью холинолитиков, относящихся к различным поколениям препаратов - дриптана и детрузитола. Третий являлся относительно новым видом лечения и представлял собой метод, основанный на принципе биологической обратной связи. Для достижения большего лечебного эффекта БОСтерапии был теоретически обоснован и разработан новый комбинированный способ лечения больных с ГАМП, одновременно включающий БОС-тренинг и электростимуляцию рефлексогенных зон тазового дна. Соответственно сформировались четыре группы пациентов численностью 24, 30, 25 и 35 человек соответственно (всего 114 детей и подростков 4-17 лет). В результате было установлено, что прием дриптана обеспечил улучшение состояния всех пациентов с ГАМП из соответствующей группы за счет прямого увеличения емкости МП, сокращения числа микций и количества эпизодов императивного мочеиспускания на протяжении суток. Выявленные изменения с достаточной точностью определяются клиническими методами и сохраняются в течение месяца после отмены препарата. Улучшение состояния пациентов сопровождается достоверными количественными изменениями в дневниках мочеиспусканий, абсолютные значения достигаемой эффективной емкости мочевого пузыря и характер их суточного распределения приближаются к нормативным. В 45,8% наблюдений дриптан вызвал побочные реакции, которые в 29% случаев купированы путем титрования дозы. 6 человек из 24 охарактеризовали холинолитическую терапию как труднопереносимую и нежелательную для повторного использования. Контрольное уродинамическо исследование,

189!

проведенное 17 пациентам этой группы, показало, что РЦМ в 50% случаев не отражает произошедшие изменения. Цистометрическая емкость мочевого пузыря остается сниженной как относительно нормативных значений, так и в сравнении с данными дневников мочеиспусканий, что не соответствует реальной клинической картине и свидетельствует о недостаточных диагностических возможностях РЦМ на этапах лечения. Отказ от инвазивных уродинамических тестов в данном случае не только допустим ввиду их ограниченной информативности, но и желателен с точки зрения уменьшения общего негативного воздействия на организм. Переход от трансуретральных способов исследования уродинамики к клиническим методам оценки мочеиспускания снижает ятрогенную нагрузку на организм ребенка, которая в дальнейшем определяется только побочным действием дриптана, но даже в этом случае в 25% наблюдений требует смены лечения.

У 30 детей с ГАМП лечение детрузитолом в суточной дозе 2 мг также привело к улучшению состояния. Главным образом это проявилось в уменьшении количества императивных позывов и частоты императивного недержания мочи в дневное и ночное время. Влияние препарата на емкость МП и частоту микций выражено в достоверно меньшей степени, чем у дриптана, что определено с помощью методов клинической и неинвазивной инструментальной оценки мочеиспускания. Клинический эффект при лечении детрузитолом достигает максимума к 3 месяцу терапии. У 17 % детей прием детрузитола сопровождался развитием побочных эффектов, характерных для антимускариновых препаратов. Побочные явления были выражены умеренно и не ухудшили самочувствия детей настолько, чтобы прекратить лечение.

После курса БОС-терапии во всех возрастных группах отмечено улучшение состояния пациентов в виде уменьшения количества

190!