диссертации / 104

уникальным и складывается из тренировки навыка управляемого мочеиспускания и собственно рефлекторной стабилизации детрузора. В третьих, после такой терапии мы не зафиксировали каких-либо побочных эффектов даже у детей с сочетанной дисфункцией тазовых органов в виде императивного синдрома и хронических запоров (как известно, наличие эвакуаторных нарушений толстой кишки является существенным сдерживающим фактором при проведении холинолитической терапии). Наконец, одномоментное проведение БОС-терапии и электростимуляции дает возможность снизить трудозатраты медицинского персонала, повысить эффективность работы кабинета и сократить количество посещений КДЦ для пациентов.

Поскольку комбинированная афферентная терапия лишена травмирующего компонента, её проведение можно и целесообразно осуществлять в рамках стационарзаместительных технологий. Для этого не требуется круглосуточного фактического нахождения ребенка на койке стационара, что, на наш взгляд, является большим преимуществом.

Таким образом, второй этап оказания помощи детям с ГАМП заключается в углубленной диагностике и проведении тех видов неинвазивного специального лечения, которые могут быть осуществлены в амбулаторном режиме или в режиме стационара дневного пребывания. Перевод пациента на третий (госпитальный) этап производится только для оперативной коррекции ассоциированных урологических заболеваний или выполнения инвазивного патогенетического лечения ГАМП, что требуется в 15-24% случаев.

В качестве иллюстрации приводится следующее наблюдение.

"

171!

Клинический пример.

Пациент Дмитрий Т., 1995 г. р., наблюдался нейроурологом с 2001 по 2011 гг. За это время неоднократно поступал в урологические отделения ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского для обследования и лечения (медицинские карты № 1994-02, 1837-03, 207\90-09. При первичном поступлении в возрасте 6 лет (и\б № 4122) отмечались жалобы на ночной энурез практически каждую ночь и дневное недержание мочи до 2-4 раз в сутки. Мочится самостоятельно, по позыву, порциями по 30 – 50 – 70 мл, до 12-15 раз в сутки, без остаточной мочи. Энурез каждую ночь, дневное недержание мочи до 4 – 5 раз в неделю. Стул не нарушен.

Проведено обследование:

•ОАК – без патологии

•ОАМ – оксалаты 2(+)

•Посев мочи – роста микрофлоры нет

•Уродинамическое обследование:

незаторможенный гиперрефлекторный мочевой пузырь с высоким внутрипузырным давлением (базовое 12 см. вод. ст., периодические всплески до 35 см. вод. ст.), адаптационная способность детрузора с выраженным снижением:

172!

За время нахождения в отделении проведено лечение: ТНЧ на область мочевого пузыря и рефлексогенную зону, ЛФК, массаж, дриптан в дозе 7,5 мг\сут, пикамилон по 0,05 х 2 р\д, янтавит по 0, 5 г\сут. На фоне лечения дневное недержание мочи 0-1 раз в неделю, энурез 2-4 раза в неделю, порции мочи при микции увеличились до 75 – 100 – 145 мл.

Достигнутое улучшение сохранялось в течение 1,5 - 2 мес. Повторно госпитализирован в ХО-9 ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского в апреле 2002 года (и\б №1994). При поступлении: мочится самостоятельно, до 12 раз в сутки, по 30-70-90 мл, без остаточной мочи. Энурез до 3-4 раз в неделю, дневное недержание мочи по императивному типу 2-3 раза в неделю. Проведено обследование:

•ОАК – в пределах нормы

•ОАМ - оксалаты в большом количестве

•Биохимия мочи - экскреция оксалатов с мочой 141 ммоль\сут.

•Посев мочи – роста нет.

•Уродинамическое исследование: признаки гиперрефлексии детрузора с незаторможенными сокращениями, постуральнозависимой. При РЦМ с ректальным баллоном выявлена умеренная зависимость функционального состояния МП от

состояния ДОТК.

Проведено лечение: УЗ на область мочевого пузыря N10, НИЛИ на пузырь и рефлексогенные зоны N10, лецитин в возрастной дозировке. На фоне лечения отмечена умеренная положительная динамика. Мочится до 10 раз в сутки по 80-110 мл, без остаточной мочи. Энурез 2 раза и неделю, дневное недержание мочи 3 раза за период лечения. При контрольном уродинамическом обследовании - снижение базового внутрипузырного давления и улучшение адаптационной функции детрузора. После выписки из стационара

173!

начат прием толтеродина 2 мг\ сут в течение 3 месяцев. Сохранялся умеренный положительный эффект в виде снижения частоты императивной инконтиненции в дневное время до 1р\сут.

Госпитализация с 7. 03. 03 по 14. 03. 03 (и\б №1837). При поступлении состояние средней степени тяжести за счёт основных симптомов. Соматический статус удовлетворительный . Развитие соответственно возрасту. Мочится самостоятельно, по позыву, до 10-14 раз в сутки, порциями 50-80-120 мл., остаточной мочи нет. Императивные позывы не каждый день, дневное недержание мочи императивного типа до 2-3 раз в неделю, энурез до 4-5 раз в неделю.

Проведено обследование:

•Общий анализ крови: показатели не превышают возрастных норм.

•Общий анализ мочи: ураты в большом количестве.

•Посев мочи: роста микрофлоры нет.

•УЗИ почек и мочевых путей: патологии органов мочевой системы не выявлено.

•Уродинамическое исследование: гиперрефлексия детрузора со снижением адаптации и постуральным компонентом.

Всвязи с желанием родителей продолжить лечение амбулаторно ребёнок выписан с рекомендацией принимать толтеродин еще 3 месяца.

Всвязи с постепенной стабилизацией симптомов на приемлемом уровне в течение 6 лет на стационарный этап обследования и лечения на направлялся. Длительность приема детрузитола составила 3 курса по 3 месяца. Субъективные жалобы были незначительные.

174!

При поступлении: состояние ближе к удовлетворительному. Мочится самостоятельно, позыв сформирован хорошо, императивные позывы до 2 раз в сутки. Недержание мочи от 2 до 4 раз в неделю императивного характера. Ночной энурез до 4 р\нед, не зависит

•Минирин 0,4 мг 1раз в сутки.

•Доксазозин 0,2 мг 1 раз в сутки.

•Низкоинтенсивное лазерное излучение на зону мочевого пузыря № 11.

•Электростимуляция трансанальная № 11.

На фоне проводимой терапии соматический статус без ухудшения. Гипотензивного эффекта от приёма доксазозина не отмечено. Мочеиспускание улучшилось: императивные позывы стали реже (1-2 р\нед), императивное недержание мочи за период лечения трижды. Ночной энурез 2 р\неделю. Дальнейшее наблюдение в течение 3 лет не показало

существенной динамики состояния. Императивный синдром был умеренным, поэтому обращения пациента в КДП имели нерегулярный характер. Однократно выполнен курс (10 сеансов) комбинированной (БОС+ электростимуляция) терапии с незначительным положительным эффектом. В возрасте 17 лет снова усилилась клиника ГАМП. Профиль объемов в этот период имел следующий вид:

175!

80 %

60 %

40 %

20 %

0 % 0-50 51-100 101-150 151-200 >200

Оценка мочеиспускания составила 10 баллов. Несмотря на эффективность ранее проводимой антимускариновой терапии, от приема холинолитических препаратов пациент отказался. В связи с достижением порогового возраста переведен в общую лечебнопрофилактическую сеть и направлен в урологическое отделение для проведения внутридетрузорной инъекции препарата ботулотоксина.

Согласно приведенному алгоритму, третий этап оказания помощи детям с императивными нарушениями мочеиспускания играет в известной мере вспомогательную роль. Прежде всего, он

подчинен задаче минимизации хирургического риска в отношении тех больных, которым требуется то или иное инвазивное урологическое лечение. В подавляющем большинстве случаев речь идет о наличии у пациентов ПМР, поддерживающего рецидивирующее течение пиелонефрита. В настоящее время технология эндоскопической инъекционной имплантации объемобразующих препаратов в зону уретеро-везикального соустья стала основным методом коррекции ПМР у детей, что значительно уменьшило травматичность хирургического лечения. Тем не менее, анализ литературы (см. главу 1) доказывает существенный рост хирургического риска трансуретральных манипуляций при их проведении без соответствующего обеспечения, в амбулаторных условиях или неспециализированном стационаре

176!

дневного пребывания. Следовательно, стремление к переводу таких технологий во внегоспитальные условия не может считаться оправданным. Находящая все большее признание методика лечения больных с рефрактерными формами ГАМП путем инъекции препаратов ботулотоксина типа А в детрузор также, на наш взгляд, ввиду инвазивности и определенного риска появления осложнений должна проводиться в условиях третьего (госпитального) этапа. Именно риск развития нежелательных последствий диктует необходимость отнести к данной группе и редко применяемые проводниковые блокады, и только входящие в практику способы продленной нейромодуляции с помощью имплантируемых электростимуляторов.

Отдельно следует отметить возможность комбинации методов хирургического лечения в условиях стационара. Ранее доказанная эффективность электростимуляции УВС не получила широкого распространения именно вследствие характерных технических сложностей, труднопреодолимых в практике типового хирургического отделения и, тем более, амбулаторного звена. Нецелесообразно полностью исключать из клинического применения достаточно эффективную технологию. Напротив, в условиях урологического стационара её можно сочетать с эндоскопической коррекцией ПМР. Следует полагать, что это усилит лечебный эффект без увеличения сроков пребывания пациента в отделении.

Направление пациентов с ГАМП в урологическое отделение больницы должно производиться для проведения предельно конкретных манипуляций в короткие сроки, а не для повторного обследования и возможного длительного физиотерапевтического и (или) медикаментозного лечения. Всю необходимую диагностическую информацию можно получить на этапе КДЦ, откуда она должна быть передана в стационар. Логично предположить, что в результате

177!

улучшится эффективность работы урологического отделения в целом, поскольку специалисты будут сконцентрированы на выполнении конкретных хирургических задач без организации дополнительного предоперационного обследования и последующей контрольной диагностики.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что проблема оказания медицинской помощи детям с ГАМП ввиду исключительно высокой распространенности данного заболевания перестала быть частным случаем урологии детского возраста. В последние десятилетия проведено значительное количество глубоких научных исследований, позволивших заметно расширить представления о природе данной патологии, методах её диагностики и коррекции. Многими авторами доказана эффективность разнообразных способов исследования, консервативного и хирургического лечения детей с императивным синдромом. К сожалению, объединить их в более или менее стройную систему до сих пор не удалось, и не последнюю роль в этом играет недостаточная адаптированность разработок к существующей организационной модели предоставления медицинских услуг. Как на этапах диагностики, так и в ходе лечения возникает несогласованность, обусловленная неопределенностью профильной принадлежности таких пациентов и задач, поставленных перед отдельными специалистами. С другой стороны, налицо избыток возможных диагностических исследований и способов лечения, в том числе инвазивных, выбор которых (иногда бессистемно) определяется уровнем подготовленности врача в вопросах функциональной урологии и потенциалом конкретного лечебного учреждения. Совершенно очевидно, что приоритет максимально простых и нетравматичных технологий, помимо повышения комфорта и безопасности для ребенка, дает возможность перевести часть лечебно-диагностических мероприятий на амбулаторный

178!

уровень, соответствующий детской поликлинике. Здесь осуществляется скриннинг-диагностика и пробное патогенетическое лечение. Следующим уровнем и основным звеном в системе оказания помощи детям с ГАМП становятся консультативно-диагностические центры, в которых имеется подготовленный персонал и создана необходимая техническая база для углубленного урологического обследования, продлённого комплексного лечения с использованием консервативных и миниинвазивных методов. Как показывает практика, около 75% пациентов с ГАМП получают полноценную помощь в этих условиях, не нуждаясь в госпитализации в профильный стационар. Учитывая растущий масштаб проблемы, это позволяет удерживать нагрузку на врачей-урологов второго и третьего уровней в разумных пределах, о чем свидетельствуют следующие цифры.

По данным клинического центра «Патология мочеиспускания» ДЗ г. Москвы в течение 2009 года в КДП ДГКБ №9 им. Г. Н.

Сперанского впервые с диагнозом «Энурез» обратились 3815 детей. Из них моносимптомный ночной энурез неорганической природы (F98) диагностирован у 1312 детей, а 2503 пациента страдали иными видами недержания мочи (N 31.0). После углубленной диагностики

распределение диагнозов выглядело следующим образом (рис. 37):

"

"

"

"

"

"

"

"

179!

ГАМП Моносимптомный ночной энурез "Ленивый" МП

Стрессовое недержание мочи

Детрузорно-сфинктерная диссинергия

V

Рисунок 37. Структура уточненных диагнозов детей с недержанием мочи неорганической природы после перевода их на второй уровень оказания медицинской помощи (по итогам учета обращений в КДП ДГКБ №9 за 2009 г.)

Всего за 2 года рост обращаемости составил 280% (общее число обращений 10 325), поэтому трехзвенная схема оказания медицинской помощи оказалась актуальной. Распределение пациентов по уровню оказания помощи представлено на рис. 38:

Госпитализация в отд. №1 Госпитализация в отд. №2 Лечение в дневном стационаре Амбулаторное лечение

"

Рисунок 38. Распределение пациентов, обратившихся в течение года в Клинический центр урологии-андрологии и патологии тазовых органов ДЗ г. Москвы), в соответствии с уровнем оказания медицинской помощи (по итогам учета за 2011 г.)

180!