диссертации / 104

Как показывает практика, корректно заполнить приведенную таблицу со слов родителей не всегда возможно. Большинство из них не осведомлено о таких нюансах мочеиспускания ребенка, как умение прерывать его или осуществлять без позыва. Широко распространено ошибочное мнение, что формирование нормального мочеиспускания происходит автоматически по мере роста ребенка и особого внимания этот процесс не требует. Поэтому уже на этапе первого обращения в поликлинику целесообразно информировать родителей и пациентов о необходимости осваивания элементов уротерапии, особенно если речь идет о детях 2-7 лет. Эффективным и относительно недорогим способом для достижения этого можно считать составление специальных листков-памяток, вручаемых пациентам, а также информационных плакатов, размещаемых в поликлиниках общего профиля. Конечной целью этих мер является формирование правильных представлений у детей и их родителей об основных механизмах накопления и выведения мочи, нормальном акте мочеиспускания, возможных отклонениях в его формировании и их собственной роли в процессе лечения. Как свидетельствует практика ряда зарубежных клиник, подобная работа более чем в 35% случаев побуждает ребенка и взрослых активно способствовать терапии, повысить их мотивацию и заинтересованность в успешном результате (Neveus T., 2010).

Наиболее современный подход к лечению детей с синдромом императивного мочеиспускания отражен в [43] и предполагает пробную коррекцию императивного недержания мочи как симптома без углубления в патофизиологию процесса. В описательной части документа сказано: « При первом визите пациента врач должен выполнить наиболее доступные диагностические исследования, физикальное обследование и тщательно оценить анамнез недержания мочи. На основании полученных данных может быть

162!

назначена соответствующая терапия. Это лечение определяется как первичное и не имеет существенного значения, что оно назначено врачом - не специалистом в данной области. Если для уточнения диагноза (например — нейрогенный мочевой пузырь) необходимы дальнейшие исследования, или первичное лечение неэффективно, показана специализированная диагностика и специфическая терапия».

Подразумевается , что специализированный осуществляться в урологическом стационаре, хотя напрямую об этом нигде в документе не сказано. Лишь на данном этапе производится уродинамическое исследование, которое, по мнению экспертов ICCS, приравнивается к лучевым методам. Следовательно, перед врачом (не обязательно урологом), осуществляющим первичную терапию холинолитиками, стоит задача правильной клинической оценки симптомов и их динамики без специфических инструментальных тестов. Некорректная оценка в лучшем случае означает досрочный перевод пациента на специализированный этап, а в худшем - длительное бесполезное лечение антимускариновыми препаратами ввиду кажущегося улучшения.

В этой связи совершенно естественным является стремление врача получить быстрый и убедительный эффект путем применения самого мощного из доступных холинолитиков. В отечественной урологии таковым традиционно считается оксибутинин. Несмотря на относительно высокую частоту и широкий спектр побочных реакций, он остается препаратом выбора. Многочисленными исследованиями установлено его непосредственное влияние на тонус детрузора, поэтому инструментальное подтверждение достигнутой стабилизации внутрипузырного давления является основой для доказательства эффективности терапии. Подобный подход действует и в отношении

163!

других холинолитических препаратов, использующихся в детской урологии.

Выявленные возможности оценки адаптационной функции МП

проведение антихолинергической терапии допустимо уже на первом (поликлиническом) этапе. Как было показано в главе 4, с точки зрения безопасности предпочтение следует отдавать детрузитолу, так как он в целом вызывает меньшее количество нежелательных реакций, чем дриптан, и не требует столь тщательного титрования дозы. Устойчивый эффект при лечении детрузитолом обычно развивается не ранее, чем через 2 недели, поэтому курс приема препарата должен составлять 4-6 недель. Оценка мочеиспускания с помощью таблицы и микционных дневников может проводиться еженедельно или 1 раз в 2 недели.

Если указанные методы контроля свидетельствуют об улучшении состояния в виде уменьшения или купирования симптомов ГАМП, данный диагноз можно считать доказанным. Полагаем, что на первом этапе допустимо проведение 2-3 курсов терапии детрузитолом с интервалом не менее 3 месяцев. Полное выздоровление пациента служит основанием для перевода его в группу наблюдения с последующим снятием с учета. По данным центра «Патология мочеиспускания» указанный перечень мероприятий приводит к выздоровлению 19-20 % впервые обратившихся больных, причем около 15% составляют дети младшей и средней возрастной группы, у которых нормализация суточного режима потребления жидкости оказалась эффективной мнрой и привела к исчезновению

164!

основных симптомов . На долю холинолитиков приходится около 5% вылеченных пациентов. При этом выбор дриптана в качестве средства патогенетической терапии также обычно приводит к достаточно быстрому результату. Потдверждением является

следующее клиническое наблюдение.

"

Клинический пример. Больной С., 5 лет.

Находился на обследовании и лечении в урологическом отделении КДП ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского с 17. 08. 2007 г. по

29. 08. 2007 г.

Клинический диагноз при поступлении: Нейрогенный гиперрефлекторный мочевой пузырь.

Поступил с жалобами на поллакиурию (до 25 м\и в сутки), которая отмечалась в течение 3 недель. Состояние при поступлении ближе к удовлетворительному. Интоксикации нет. По органам дыхания и кровообращения - без существенных отклонений. Живот б\болезненный, объемные образования не определяются. Гениталии сформированы правильно, имеются синехии крайней плоти без признаков воспаления, м eatus свободен. Мочится самостоятельно, позыв резкий, императивного характера, в течение суток имеются единичные эпизоды императивной инконтиненции (по каплям). Частота мочеиспусканий до 25 раз в сутки, эффективный объем колеблется от 5 до 60 мл. Ночной энурез до 5 раз в неделю. Дневной диурез 75%. Дизурия в явной форме отсутствует.

По данным анализов крови и мочи - активного воспалительного процесса нет. УЗИ МВС: признаки метаболической нефропатии (небольшое уплотнение стенок ЧЛС). Остаточной мочи нет. Осмотрен невропатологом - минимальные проявления синдрома дефицита внимания.

165!

Клиническая оценка мочеиспускания по таблице - 17 баллов. Профиль объемов МП имеет следующий вид:

60 %

40 %

20 %

0 % 0-50 51-100 101-150 151-200 >200

У пациента на руках был протокол многоканальной РЦМ, выполненной в другом лечебном учреждении:

График показывает наличие множественных всплесков внутрипузырного давления в фазу наполнения, говорящих о характерных для ГАМП незаторможенных сокращениях детрузора. Исходя из приведенных данных, у ребенка имелся ГАМП с достаточно выраженными клиническими проявлениями. При этом

166!

скриннинговое исследование позволило отвергнуть инфекционновоспалительную природу такого явления. Начато лечение антимускариновым препаратом - дриптаном в начальной дозе 10 мг в сутки. Параллельно проводились сеансы магнитотерапии на область почек. Уже через 3 дня отмечен выраженный клинический эффект. Мочеиспускание стало реже (до 10-11 р\сутки, эффективный объем от 25 до 130 мл). Отмечает некоторую сухость во рту, в связи с чем более активно пьет воду. Суммарный объем выпитой жидкости увеличился с 800-850 до 1100-1130 мл в сутки. С 3 от начала лечения переведен на режим стационара дневного пребывания. Через 9 суток от начала лечения состояние практически нормализовалось. Мочится самостоятельно 7-9 раз в сутки, императивное мочеиспускание практически отсутствует, эффективный объем МП 75-170 мл. Профиль объемов изменился:

60 %

40 %

20 %

0 % 0-50 51-100 101-150 151-200 >200

Клиническая оценка 4 балла. Ночью энурез отмечен 2 раза за весь период лечения. В связи с достигнутым улучшением родители самостоятельно отказались от дальнейшего лечения. Выписан в удовлетворительном состоянии, диагноз при выписке - гиперактивный мочевой пузырь. При осмотре через 1 год - рецидивов ГАМП не было.

167!

Любые отклонения в результатах диагностики или лечения являются основанием для перевода пациента на 2 этап оказания помощи.

Таким образом, при первичном обращении ребенка с ГАМП в поликлинику перед специалистом (независимо от его профиля) ставится задача проведения скриннинг-диагностики и обычного патогенетического медикаментозного лечения без использования любых инвазивных технологий. Квалиметрия мочеиспускания и клинические методы контроля резервуарной функции МП составляют основу мониторинга, а элементы уротерапии предваряют назначение холинолитиков. Указанные меры реализуются на первом этапе оказания помощи, не требуя выхода за рамки возможностей типового учреждения поликлинического типа.

Направление пациента на второй этап означает необходимость углубленного изучения состояния органов мочевой системы и(или) проведение специальных методов лечения, недоступных в обычной поликлинике. Как было указано ранее, здесь требуется участие специалиста, обладающего особыми знаниями в области физиологии

ипатофизиологии мочеиспускания, а также владеющего методами урологического обследования. Таким специалистом является детский уролог-андролог или детский хирург, прошедший специальную подготовку по вопросам урологии. В настоящее время должность детского уролога в подавляющем большинстве случаев включена только в штатное расписание объединенных клиникодиагностических центров (КДЦ) или консультативно-диагностических поликлиник (КДП) при крупных многопрофильных больницах. Следовательно, грамотное распределение пациентов на уровне первичного звена должно способствовать снижению непрофильной нагрузки на уролога

иповышать его доступность для больных. Дальнейшее ведение детей с ГАМП координируется исключительно урологом.

168!

В условиях КДЦ целесообразно соблюдать принцип минимизации физиологической нагрузки на пациента при составлении программы его обследования и лечения . Фактически, приоритет неинвазивных методов на данном уровне остается неизменным. Диагностические задачи, стоящие перед урологом, достаточно очевидны:

1)Верификация нейрогенного или иного органического характера поражения нижних мочевых путей.

2)Выявление другой урологической патологии любого вида, требующей изменения подходов к лечению.

Как показывает практика, перечень уточняющих методов не следует расширять без достаточных оснований. В первую очередь покзаны неинвазивная электронейромиография, реопельвиография, урофлоуметрия (с попутной миографией тазового дна). Они дают представление о состоянии проводящих путей нижней половины тела, характере кровоснабжения передних отделов малого таза,

биоэлектрической активности мышц тазового дна, что имеет большое значение при формулировании диагноза «нейрогенный мочевой пузырь». Значение урофлоуметрии в диагностике эвакуаторных расстройств нижних мочевых путей убедительно продемонстрировано соответствующими исследованиями, о чем было сказано в главе 1. Безусловно, на данном этапе может потребоваться проведение полноценного уродинамического обследования. Как показывает наш собственный опыт, более 50% детей, обратившихся в центр «Патология мочеиспускания» с симптомами ГАМП и ранее получавших различное лечение, нуждались в таком обследовании. В условиях КДЦ для этой цели требуется организация специального уродинамического кабинета с соответствующим обучением персонала. Представляя собой сложную, чувствительную к нюансам технического характера, крайне некомфортную для пациента процедуру, внутрипузырное измерение давления должно осуществляться

169!

с первой попытки. Естественно, что вероятность ошибки многократно повышается в случае привлечения персонала, не обладающего большим опытом в проведении именно уродинамических тестов. Следовательно, оснащение медицинских учреждений общего профиля дорогостоящей аппаратурой уродинамического контроля и расширение показаний к её использованию без адекватного методологического обеспечения не может заслуживать положительной оценки. Излишне говорить о том, что трактовка результатов уродинамического исследования представляет собой ещё одну сложную задачу, подвластную только специалисту в вопросах микциологии. Таким образом, инвазивное инструментальное исследование нижних мочевых путей мы считаем частью диагностического алгоритма, применяемой у больных с симптомами императивного мочеиспускания на завершающем этапе специализированного урологического обследования в КДЦ. Опыт лечения таких больных показывает, что уродинамическое исследование при этом часто позволяет обнаружить специфические нарушения со стороны нижних мочевых путей, свидетельствующие против диагноза ГАМП.

Отсутствие положительного результата детрузитолом на первом этапе не обязательно означает исходную неверную диагностику. Как указано в предыдущих главах, рациональный подбор терапии при ГАМП основан, во-первых, на выборе конкретных видов лечения, во-вторых, на определении последовательности их применения. Анализируя полученные результаты, можно утверждать, что комбинированная афферентная терапия (БОС + электростимуляция) по разработанной методике имеет преимущество в качестве стартового метода в условиях специализированного этапа. Во-первых, способ является достаточно комфортным для детей даже первой возрастной группы (до 7 лет). Во-вторых, достигаемый лечебный эффект является по-своему

170!