диссертации / 104

учетом технических данных оборудования Laborie, воздействие осуществляли в течение 15 минут фазами по 12 секунд, частота тока составила 75 Гц, скважность групп импульсов 500 мс, сила тока 5 мА. Данный режим не вызывал болевых ощущений и легко переносился детьми.

В группе пациентов, получавших данный вид лечения, исходно оценка мочеиспускания составила 9-11 баллов, что в целом соответствовало аналогичному показателю в других группах. Объемные профили мочеиспускания также были достаточно типичными (рис. 33):

141"

Все пациенты прошли курс, состоявший из 15 процедур. В среднем на это потребовалось 3 недели с учетом перерывов в выходные дни. Контрольное обследование сразу после завершения курса в группе детей 4-7 лет (9 человек) показало клиническое

улучшение, выражавшееся в уменьшении итоговой табличной оценки с 9 до 4 баллов. В основном это было достигнуто за счет сокращения частоты ночного энуреза и количества дневных мочеиспусканий.

Эффективная емкость мочевого пузыря в группе увеличилась (табл. 23):

!

Таблица 23. Клинические показатели резервуарной функции МП детей 4-7 лет с ГАМП, получавших комбинированную (БОС

+электростимуляция) терапию.

!

Статистическая проверка показала достоверность различий

(табл. 24):

!

!

!

!

!

!

142"

Таблица 24. Результаты математического анализа изменений показателей функции МП у детей 4-7 лет, получавших комбинированную терапию.

Спустя 3 месяца оценка в группе выросла до 6 баллов, т. е. отмечено некоторое ухудшение, однако без полного рецидива симптомов. Профиль объемов МП, зарегистрированный в данной группе, представлен на рис. 34:

Рисунок 34. Динамика профиля объемов МП детей 4-7 лет с ГАМП, получавших комбинированную (БОС+электростимуляция) терапию.

Из приведенного графика видно, что количество мочеиспусканий с наименьшим эффективным объемом сразу после завершения курса комбинированной афферентной терапии практически сравнялось с нормой, а в остальных диапазонах - приблизилось к ней. Данные

143"

изменения оказались более существенными, чем после простой БОС-терапии, что, как и предполагалось, подтверждает дополнительный детрузорстабилизирующий эффект электростимуляции . Через 3 месяца формально качество мочеиспускания у этих детей несколько снизилось, возросло количество объемов в наименьшем диапазоне. Однако остальная часть кривой была приближена вплотную к нормативной. Можно предположить, что такие изменения связаны не только с частичным регрессом достигнутого детрузорасслабляющего эффекта, но и с тем, что дети «забывали» приобретенные навыки по управлению начальным позывом и не были сосредоточены на их тренировке в повседневной жизни.

В группе пациентов 8-11 лет (14 человек) результат во многом напоминал предыдущий. Так, квалиметрия мочеиспускания показала результат 5 баллов сразу по окончании лечения и 6 баллов спустя з месяца. Резервуарная функция МП улучшилась (табл. 25):

Таблица 25. Клинические показатели резервуарной функции МП детей 8-11 лет с ГАМП, получавших комбинированную (БОС+ электростимуляция) терапию.

Прирост эффективной емкости МП в данной группе пациентов был статистически значимым, что доказывают результаты парного двухвыборочного t-теста для средних и его напараметрических аналогов (табл. 26):

144"

Таблица 26. Результаты математического анализа изменений показателей функции МП у детей 8-11 лет, получавших комбинированную терапию.

Профиль объемов, составленный по данным дневников мочеиспусканий, выглядел следующим образом (рис. 35):

Рисунок 35. Динамика профиля объемов МП детей 8-11 лет с ГАМП, получавших комбинированную (БОС+электростимуляция) терапию.

У пациентов 12-17 лет (12 человек) полученные результаты также подтвердили правильность наших предположений. В этой группе исходная оценка мочеиспускания была самой высокой - 11 баллов. Вероятно, это было связано с тем, что больные более внимательно относились к имевшимся симптомам ургентности и инконтиненции и лучше их описывали. По завершении курса

145"

комбинированной терапии отмечено улучшение до 6 баллов. Динамика показателя эффективной емкости МП полностью этому

соответствовала и была статистически достоверной (таблицы 27, 28):

!

Таблица 27. Клинические показатели резервуарной функции МП детей 12-17 лет с ГАМП, получавших комбинированную (БОС +

электростимуляция) терапию.

!

Таблица 28. Результаты математического анализа изменений показателей функции МП у детей 12-17 лет, получавших комбинированную терапию.

Профиль объемов в этой группе представлен на рисунке 36:

!

146"

Рисунок 36. Динамика профиля объемов МП детей 12-17 лет с ГАМП, получавших комбинированную (БОС+электростимуляция) терапию.

Из приведенных данных видно, что сочетание БОС-терапии и электростимуляции оказало достаточно выраженное воздействие на МП, в результате чего его эффективный объем в разных возрастных группах увеличился не менее, чем на треть. Это нашло отражение в профиле объемов в виде существенного сокращения доли объемов до 50 мл и увеличения доли объемов в диапазоне 50-150 мл. Данная картина отличается от результатов, полученных после изолированной БОС-терапии, где преобладал первый вид изменений, что, на наш взгляд, доказывает дополнительный детрузоррасслабляющий эффект электростимуляции в выбранном режиме. Также видно, что через 3 месяца после прекращения лечения присутствует тенденция некоторого клинического ухудшения, что является показанием к проведению повторного курса комбинированной афферентной терапии. Из 35 пациентов 26 нуждались в этом, 23 дали согласие, 3 отказались по семейным обстоятельствам и были переведены на прием холинолитиков. Ни в одном случае мы не отметили затрудненного мочеиспускания или неполного опорожнения МП.

147"

Пример использования данного вида лечения представлен

следующим наблюдением.

!

Клинический пример.

Больной Г., 16 лет.

а\к № 232\104.

Диагноз: ночной энурез. Логоневроз. Кардиопатия.

Из анамнеза: наблюдался по месту жительства с раннего возраста по поводу энуреза. Получал по месту жительства лечение под наблюдением невропатолога (пикамилон, нейромультивит, амитриптилин, пантогам) с кратковременным эффектом. Дальнейшее обследование и лечение в связи с обстоятельствами семейного характера проходил в условиях различных больниц г. Москвы.

При первичном поступлении в возрасте 8 лет (2004 г.): мочится самостоятельно, безболезненно, по позыву, активной

струей. Утром порция до 170 мл, днем 70-90 мл до 12 раз в сутки. Эпизоды императивного недержания мочи. Энурез каждую ночь. Оценка м\и по таблице Вишневского 17 баллов. Обследование: гиперрефлексия детрузора, ангиоспазм при наполнении мочевого пузыря до 90мл. В 2004 г. проводилось лечение: электростимуляции, НИЛИ терапия, амитриптилин, антиоксиданты. На фоне лечения умеренная положительная динамика. Частота энуреза 3-5 р\нед.

Плановая госпитализация в 2005 г.: клиническая картина расценена как ГАМП. Оценка мочеиспускания 12 баллов. Императивный компонент, со слов пациента и родителей, без недержания мочи. Получал дриптан в дозе 7,5 мг\сут 1 мес, через 3 месяца невропатологом назначен спазмекс. Также по месту

148"

жительства выполнялась физиотерапия (электрофорез с эуфиллином на шейно-воротниковую зону), курсами по 2 недели проводили тепловые аппликации на мочевой пузырь. На фоне лечения энурез нерегулярный, императивные позывы не чаще 1 раза в сутки.

Контрольное обследование в 2006 г. - средний эффективный объем мочевого пузыря увеличился до 120 мл., мочится от 8-9 р\ сут. до 12 р\сут, энурез от 1 до 5 раз в неделю. Императивного недержания мочи нет, имеется незначительно выраженная поллакиурия в дневное время суток.

Плановая госпитализация в 2007 г.: сохраняется ночной энурез 2-4 р\нед. Мочится сасмостоятельно, имеется императивный (со слов родителей) тип мочеиспускания,

максимальный эффективный объем мочевого пузыря не более 150 мл. Проведены 2 курса лечения дриптаном в суточной дозе 10 мг. Частота ночного энуреза практически без динамики. Дневное мочеиспускание 9-10 р\сут, средний эффективный объем 107 мл.

В 2008-09 гг. выявлено преобладание ночного диуреза (46% от суточного). Проводилась терапия минирином курсами по 3 мес. Оценка м\и 14 баллов, энурез 2-4 р\нед.

Контроль в 2010 г. - мочится самостоятельно, безболезненно, по позыву, порции мочи 150-170 мл до 10 раз в

сутки. Позыв и струя активные. Императивное м\и участилось до 3-4 р\сут, без недержания мочи. Энурез 1-2 раза в неделю. Квалиметрия м\и - 14 баллов. УЗИ почек и мочевого пузыря: без эхоструктурных изменений. Микция 160мл, остаточной мочи нет. Урофлоуметрия: максимальный поток 20,5мл\сек. Объем мочеиспускания 140мл. Средний поток 13,4 мл\сек. Остаточный объем 0 мл. Проведен курс лечения методом БОС-терапии в

149"

режиме StimBio. Амбулаторно были продолжены курсы лечения антиоксидантами, минирином.

Ретроспективно построен профиль объемов МП на основании дневников м\и за 2005 г. (до начала антимускариновой терапии):

80 %

60 %

40 % 20 %

0 %

0-50 51-100 101-150 151-200 >200

Обращает на себя внимание нетипичная для ГАМП форма графика. Имелись отдельные мочеиспускания с количеством выделяемой мочи 150 мл и более. Это свидетельствует о сохранной резервуарной способности МП. Увеличенное число м\и с эффективным объемом до 50 мл можно расценить как проявления незрелого типа м\и в форме недостаточного волевого контроля позыва. В любом случае, ожидание существенных изменений м\и под действием дриптана в такой ситуации неоправданно (что и подтвердилось слабым клиническим эффектом предпринимаемой в дальнейшем холинилитической терапии). Средством выбора следовало считать БОС-терапию.

Ноябрь 2010 г. - энурез сохраняется, частота его 3-4 раза в неделю. Мочится самостоятельно, безболезненно, по позыву по 170-180 мл до 10 раз в сутки. Струя активная, мочеиспускание по позыву. Проведен очередной курс БОС-терапии в режиме StimBio. В течение 4 месяцев после курса лечения энурез отмечен 3 раза.

150"