диссертации / 104

t1= -0,062066, t2=-0,988465 tкритич. = 1,7958

Следовательно, у детей старше 7 лет с ГАМП соответствие эффективной емкости МП реперным цистометрическим значениям имелось только до начала лечения антимускариновым препаратом. После курса лечения отмечено достоверное клиническое улучшение с увеличением эффективной емкости МП, а цистометрические показатели изменились соответствующим образом менее чем в половине случаев. Цистометрическая емкость МП не отражала возросших естественных накопительных возможностей нижних мочевых путей (рис. 24 и рис. 25.):

Рисунок 24. Соотношение показателей средней эффективной емкости МП у детей 8-17 лет с данными РЦМ до и после лечения дриптаном.

121"

Рисунок 25. Соотношение показателей максимальной эффективной емкости МП у детей 8-17 лет с данными РЦМ до и после лечения

дриптаном.

!

Таким образом, проведенная нами клиническая оценка эвакуаторной функции нижних мочевых путей у детей с ГАМП показала, что прием дриптана в течение 4 недель приводит к достоверному её улучшению. Оно заключается в возрастании эффективной емкости мочевого пузыря, снижению частоты мочеиспусканий и сокращению количества императивных позывов и эпизодов императивного недержания мочи. Улучшение состояния пациентов сопровождается достоверными количественными изменениями в дневниках мочеиспусканий. Абсолютные значения эффективной ёмкости мочевого пузыря и характер суточного распределения приближаются к нормативным, при этом контрольное уродинамическое исследование (РЦМ) в 50% случаев не отражает произошедшие изменения. Цистометрическая емкость мочевого пузыря остается сниженной как относительно нормативных значений, так и в сравнении с данными дневников мочеиспусканий.

122"

Отказ от инвазивных уродинамических тестов в данном случае не только допустим ввиду их ограниченной информативности, но и желателен с точки зрения уменьшения физиологической нагрузки на пациента. Переход от трансуретральных способов исследования уродинамики к клиническим методам оценки мочеиспускания снижает ятрогенную нагрузку на организм ребенка, которая в дальнейшем определяется только побочным действием дриптана, но даже в этом случае в 25% наблюдений требует смены лечения.

4.2. Клиническая эффективность детрузитола в лечении детей с ГАМП.

С целью снижения медикаментозной нагрузки на пациентов в качестве альтернативы дриптану был выбран детрузитол. Лечебная форма препарата представляла собой капсулы, содержащие 2 мг толтеродина тартрата замедленного высвобождения каждая. Пациенты принимали 1 капсулу детрузитола в сутки. Согласно рекомендациям фирмы-производителя, первичный курс лечения был пролонгирован до 3 месяцев. Как и в предыдущей серии наблюдений, постоянно осуществлялся клинический мониторинг мочеиспускания. Микционные дневники заполнялись пациентами перед началом терапии, через 1 мес после начала и через 2 недели после окончания приема препарата. В эти же сроки производилось ультразвуковое исследование нижних мочевых путей.

В группе пациентов 4-7 лет (11 человек), получавших детрузитол, исходные данные свидетельствовали о налиии у них ГАМП с типичной триадой симптомов: поллакиурия, императивные позывы, дневное и(или) ночное недержание мочи императивного типа. Квалиметрия мочеиспускания у них составляла 11 баллов. Утренний прием препарата в суточной дозе 2 мг у 3 детей вызвал ощущение повышенной сухости во рту. Данное явление купировалось

123"

после перехода на прием детрузитола после обеда. В целом 8 из 11 пациентов отметили некоторое улучшение состояния уже к окончанию 2 недели лечения. После приема детрузитола в течение месяца 9 из 11 детей констатировали положительный эффект, главным образом в виде уменьшения количества эпизодов императивного недержания мочи. Субъективно изменение суточной структуры мочеиспусканий ощущалось ими неотчетливо. Через 3 месяца оценка мочеиспускания снизилась до 6 баллов. В этот период было произведено сравнение достигнутых показателей емкости

мочевого пузыря (табл. 13):

!

Таблица 13. Клинические показатели резервуарной функции МП детей 4-7 лет с ГАМП, получавших детрузитол.

Из приведенных данных видно, что прием детрузитола в суточной дозе 2 мг в данной группе пациентов привел к увеличению среднего эффективного объема МП.

Об этом свидетельствует не только сопоставление математических ожиданий, но и результаты применения непараметрической техники однофакторного дисперсионного анализа One-Way ANOVA (табл. 14):

124"

сократилась с 70% до 43%, а доля микций с объемом 100-200 мл удвоилась. L-образная конфигурация профиля изменилась, но не совпала с нормативной кривой.

Менее существенные изменения произошли в группе детей 8-11 лет, получавших детрузитол. Из 19 человек только 2 отметили умеренные проявления системного холинолитического действия препарата в виде сухости во рту и тахикардии. Указанные эффекты не были настолько выражены, чтобы прекращать терапию, но потребовали перевода этих детей на вечерний прием препарата. В целом в группе 14 пациентов отметили положительный эффект в виде уменьшения количества императивных позывов и эпизодов императивного недержания мочи. 5 пациентов, у которых основным проявлением ГАМП являлась поллакиурия, констатировали снижение частоты мочеиспусканий, но не настолько выраженное, чтобы говорить о нормализации состояния. Квалиметрия мочеиспускания, до начала терапии выражавшаяся значением 9 баллов, после терапии улучшилась до 7 баллов. Динамика эффективной емкости

МП представлена в табл. 15:

!

Таблица 15. Клинические показатели резервуарной функции МП детей 8-11 лет с ГАМП, получавших детрузитол.

126"

образом за счет уменьшения количества императивных позывов и частоты императивного недержания мочи в дневное и ночное время. Влияние препарата на емкость МП и частоту микций выражено в меньшей степени, что определяется с помощью методов клинической и неинвазивной инструментальной оценки мочеиспускания. У 17 % детей прием детрузитола сопровождается развитием побочных эффектов, характерных для антимускариновых препаратов. Эти явления выражены умеренно и не ухудшают самочувствие детей настолько, чтобы требовалось прекращение

лечения.

!

4.3. Эффективность БОС-терапии при лечении детей с ГАМП. Часть пациентов с ГАМП, включающая детей всех исследуемых возрастов (4-17лет), получала альтернативный вид лечения в виде сеансов терапии, основанной на принципе биологической обратной связи. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют считать такой вид лечения достаточно физиологичным, не создающим

негативную нагрузку на организм ребенка. У 10 детей из возрастной группы 4-7 лет имевшиеся нарушения мочеиспускания оценивались в 11 баллов. После завершения лечения оценка улучшилась до 7 баллов. Главным образом это было обусловлено редукцией императивного компонента. Увеличение среднего эффективного объема МП имело место, но нормативный показатель достигнут не

был (табл. 17):

!

!

!

!

!

128"

Таблица 17. Клинические показатели резервуарной функции МП

детей 4-7 лет с ГАМП, получавших сеансы БОС-терапии.

!

Об том, что прирост эффективной емкости МП в данной группе пациентов был статистически значимым, свидетель-

ствуют результаты парного двухвыборочного t-теста для средних и его напараметрических аналогов (табл. 18):

Таблица 18. Результаты математического анализа изменений показателей функции МП у детей 4-7 лет, получавших БОСтерапию.

Суточный профиль объемов МП у этих детей под действием БОС-терапии претерпел изменения, которые отличаются от изменений, наблюдаемых при холинолитической терапии. В частности, доля мочеиспусканий с объемом 0-50 мл сократилась вдвое, а доля микций в диапазоне 50-100 мл, практически

129"

совпадавшая с нормативным значением, значительно увеличилась и превысила его. Доля остальных объемов изменилась несущественно . Вероятнее всего, под действием БОС-терапии смещается порог микционного позыва в сторону большего объема без увеличения естественной емкости МП (рис. 28):

Доля

Эффективный объем МП в мл

Рисунок 28. Динамика профиля объемов МП детей 4-7 лет с ГАМП, получавших БОС-терапию.

В группе детей 8-11 лет исходная оценка мочеиспускания составляла 10 баллов, а после завершения курса БОС-терапии снизилась до 6 баллов. При этом анализ дневников мочеиспусканий показал умеренное увеличение среднего эффективного объема МП в группе (табл. 19):

Таблица 19. Клинические показатели резервуарной функции МП детей 8-11 лет с ГАМП, получавших сеансы БОС-терапии.

130"