диссертации / 104

«Предусмотрено также распределение общей суммы баллов на две примерно одинаковые части - одна для тестирования т. н. «дневных», другая - «ночных» симптомов. В этом случае не будет иллюзии высокой эффективности (уменьшение суммарного балла) лечения при восстановлении нормального мочеиспускания днем и сохранении ночного энуреза и наоборот» [12]. Мы считаем этот аргумент правильным, но ему противоречит слишком высокая балльная оценка энуреза в сравнении дневными симптомами. Так, наибольшая выраженность энуреза (несколько раз за ночь) оценена в 20 баллов, а максимальная степень императивного синдрома (многократные императивные позывы и недержание мочи) - только в 6 баллов. Для достижения соответствия мы изменили систему начисления баллов при энурезе.

Кроме того, автор пишет:

«В норме 2/3 суточного количества мочи приходится на первую половину суток, с 6 до 18 часов. При синдроме императивного мочеиспускания до 70% ее суточного количества выделяется ночью, что оказывает существенное влияние на клинику расстройств мочеиспускания. Именно это обстоятельство побудило внести в таблицу графу «Диурез». Последняя - «Лейкоцитурия» включена с целью учета влияния воспаления мочевого тракта на формирование расстройств акта мочеиспускания».

Полагаем, что увеличение общей оценки тяжести микционных расстройств при заведомо нарушенной продукции мочи и текущем воспалительном процессе нецелесообразно. Санация мочевых путей не может являться признаком улучшения мочеиспускания и не должна улучшать его итоговую оценку, поскольку лишь косвенно характеризует транспортную функцию нижних мочевых путей . Диурез является важнейшим клиническим показателем, но сам по себе также не является симптомом нарушенного мочеиспускания, за который

111"

начисляются дополнительные баллы. Более того, было установлено, что оценка собственно функции нижних мочевых путей наиболее достоверна после нормализации циркадного ритма продукции мочи. Таким образом, данные о диурезе и анализах мочи решено не учитывать в модифицированной нами таблице.

Наконец, можно считать закономерным, что у детей младшего возраста снижен адаптационный резерв детрузора, а достаточным он становится только после 11 лет, когда ускоренное поступление мочи в МП однозначно компенсируется увеличением его емкости. Отсюда следует, что у младших детей избыточный диурез вызывает реакцию

ввиде снижения эффективного объема МП и учащения мочеиспускания , т. е. истинной поллакиурии. В этих случаях она является физиологической реакцией организма, не требующей вмешательства

вработу мочевого пузыря.

Таким образом, установленная закономерность меняет существующий взгляд на оценку мочеиспускания у детей. Достоверной она будет только после того, как изучен и приведен к норме режим суточного потребления жидкости пациентом. В противном случае естественную реакцию МП на колебания диуреза ошибочно можно трактовать как проявления ГАМП, особенно у детей младшего возраста. При ускоренном наполнении МП ответное увеличение его емкости у детей старше 10-11 лет можно считать признаком завершения процесса формирования зрелого типа мочеиспускания. Отсюда следует, что временные рамки, касающиеся становления зрелого типа мочеиспускания, следует пересмотреть. Формирование его завершается не к 4-5 годам, а существенно позже, как минимум, в

10-11 лет.

!

!

112"

Глава 4.

Эффективность холинолитических средств и афферентных неинвазивных методов в лечении детей с ГАМП.

Мы провели сравнительный анализ результатов лечения пациентов с использованием средств, характеризующихся разной переносимостью и безопасностью. 24 ребенка с синдромом императивного мочеиспускания получали дриптан, 30 - детрузитол, 25 прошли курс терапии, основанной на принципе биологической обратной связи. Еще 35 детей получили лечение в виде 15 сеансов комбинированного афферентного воздействия, включавшего в себя БОС-терапию и электростимуляцию анальной зоны. Данный способ был разработан для достижения теоретически предполагаемого усиления тормозящих детрузор рефлексов и проверки возможностей такой неинвазивной афферентной терапии в качестве альтернативы антимускариновым препаратам.

Распределение пациентов в группах по способу лечения и

возрасту показано в табл. 9:

!

Таблица 9. Распределение пациентов с ГАМП в группах по виду лечения и возрасту.

113"

4.1. Клинико-инструментальные результаты терапии дриптаном и анализ её эффективности у детей с ГАМП.

Пациенты , получавшие дриптан (24 стартовую терапию с суточной дозы 10 мг. В течение 7-10 дней оценивалась переносимость препарата. Появление характерных симптомов (тошнота, сухость во рту, гиперемия лица, поведенческие расстройства) заставили уменьшить дозу вдвое в 11 случаях (45,8%). У 7 детей симптомы исчезли, у 4 стали менее выраженными, что позволило продолжить лечение. Общая длительность курса приема составила 4 недели. Перед окончанием приема препарата производилось УЗИ нижних мочевых путей на предмет выявления остаточной мочи. Клиническая оценка с помощью модифицированной таблицы и анализа дневников мочеиспусканий выполнялась на 4й неделе приема препарата и через 1 месяц после его прекращения.

В группе детей 4-7 лет, получавших дриптан, через 1 месяц отмечалось улучшение состояния в виде уменьшения поллакиурии, сокращения числа эпизодов недержания мочи. Квалиметрия мочеиспускания дала результат 7 баллов (исходно 12 баллов). Появления значимого количества остаточной мочи не зафиксировано ни в одном случае. Положительный эффект в основном сохранялся в течение 4 недель с момента отмены препарата. Количественные изменения со стороны нижних мочевых путей отражены в табл. 10 и

на рис. 20:

!

!

!

!

!

114"

Таблица 10. Клинические показатели резервуарной функции МП

детей 4-7 лет с ГАМП, получавших дриптан.

!

Рисунок 20. Динамика профиля объемов МП детей 4-7 лет с

ГАМП, получавших дриптан.

!

На графике видно, что оксибутинин оказал прогнозируемый эффект в виде практически трехкратного уменьшения числа мочеиспусканий объемом до 50 мл. Количество объемов 50-100 мл выросло вдвое и превысило типичное нормативное значение. Увеличения естественной емкости МП до величин, превышающих 150 мл, не отмечено.

115"

Особо следует отметить, что улучшение клинической оценки у данной группы детей произошло главным образом за счет нивелирования императивного мочеиспускания в дневное время. Частота ночного энуреза изменилась значительно меньше. Поскольку ночной энурез являлся для пациентов и их родителей, как правило, наиболее «назойливым» симптомом, субъективное впечатление от приема дриптана снижалось ввиду относительно слабого его влияния на частоту ночного энуреза.

Опрос родителей всех 8 детей данной возрастной подгруппы показал, что лишь половина из них дали бы согласие на продолжение приема дриптана. Остальные ответили отказом, объясняя его некомфортным состоянием детей в процессе лечения и сомнением в плане эффективности.

Пациенты, возраст которых составлял 8-17 лет (16 человек), получали дриптан по аналогичной схеме. У них также не было выявлено случаев неполного опрожнения МП или затрудненного мочеиспускания. Трое больных (8, 9 и 11 лет) не выполнили курс лечения, самопроизвольно прекратив прием примерно через 2 недели из-за нарушений самочувствия, которые не удалось полностью устранить титрованием дозы. Остальные пациенты отметили положительный эффект, что привело к уменьшению квалиметрического показателя до 5 баллов. В основном в группе улучшение достигнуто за счет уменьшения количества эпизодов дневной и ночной инконтиненции. Динамика резервуарной функции нижних мочевых путей в этой группе представлена в табл. 11 и на

рис. 21:

!

!

116"

Таблица 11. Клинические показатели резервуарной функции МП детей 7-17 лет с ГАМП, получавших дриптан.

Рисунок 21. Динамика профиля объемов МП детей 8-17 лет с ГАМП,

получавших дриптан.

!

Структура мочеиспускания претерпела схожие с предыдущей возрастной группой изменения. Характерная L-образная исходная конфигурация профиля под влиянием холинолитической терапии изменилась за счет 4-кратного сокращения доли объемов до 50 мл и 3-кратного увеличения доли объемов 100-150 мл. На предельные возможности МП по накоплению мочи дриптан оказал незначительное влияние.

117"

В данном исследовании, в соответствии с реальной клинической практикой, при анализе произошедших изменений мы имели дело с числовыми выборками различного объема. Это объясняется тем, что у одного и того же пациента количество зарегистрированных микций за период наблюдения постоянно меняется. Следовательно, с точки зрения биометрики сравнивать выборки между собой (т.е. проверять гипотезу их однородности) простым сопоставлением средних арифметических некорректно. Поэтому были выполнены дополнительные математические процедуры для поиска различий. Так, для каждой возрастной группы пациентов составлялись три выборки, содержащие значения эффективного объема МП - до лечения, на фоне приема дриптана и через 4 недели после его окончания. Образованный ими дисперсионный комплекс подвергнут однофакторному дисперсионному анализу (техника One-Way ANOVA, p < 0,05) с помощью его непараметрических аналогов. Получены следующие результаты

(табл. 12):

Таблица 12. Результаты математического анализа изменений

показателей после приема дриптана.

!

Следовательно, между всеми группами (до лечения, на фоне лечения и после него) имеются достоверные (вероятность не менее 95%) различия, т. е. прием дриптана изменил эффективную емкость мочевого пузыря.

Таким образом, прием дриптана обеспечил улучшение состояния всех детей с ГАМП за счет увеличения емкости МП, сокращения числа микций и количества эпизодов императивного

118"

мочеиспускания на протяжении суток. Выявленные изменения регистрируются клиническими методами и сохраняются в течение месяца после отмены препарата. В 45,8% наблюдений дриптан вызвал побочные реакции, которые в 29% случаев купированы путем титрования дозы. 6 (25%) человек из 24 охарактеризовали терапию дриптаном как труднопереносимую и отказались от повторных курсов.

Отдельным пациентам, получавшим дриптан, производилось уродинамическое исследование. Оно выполнялось до начала лечения (результаты представлены в главе 3), а также через 1 месяц после окончания приема препарата.

Из 8 детей в возрасте 4-7 лет, получавших дриптан, контрольное уродинамическое исследование согласились провести

только 5. Результаты представлены на рис. 22 и рис. 23:

!

Рисунок 22. Соотношение показателей средней эффективной емкости МП у детей 4-7 лет с данными РЦМ до и после лечения

дриптаном.

!

119"

!

!

!

Рисунок 23. Соотношение показателей максимальной эффективной емкости МП у детей 4-7 лет с данными РЦМ до и после лечения

дриптаном.

!

На приведенных графиках видно, что взаимосвязь основных характеристик резервуарной функции МП, выявленных клиническим и инструментальным методами, сохраняется. У обследованных детей 4-7 лет средний эффективный объем МП был близок по значению к цистометрическому объему 1 позыва, а максимальный эффективный объем МП - к цистометрическому объему 2 позыва.

У более старших детей (12 человек) клиническое улучшение не было подкреплено соответствующими результатами уродинамических тестов. В частности, различие в значениях объема 1 позыва до приема дриптана и через 1 месяц после его окончания было статистически незначимым. Аналогичный вывод следует в отношении 2 позыва. Результаты двухвыборочного t-теста для обоих случаев:

120"