диссертации / 104

Только у 2 детей (10 лет и 6 лет) объем 2-го позыва при РЦМ достоверно превышал не только средний, но и максимальный эффективный объем МП, в остальных случаях он был меньше последнего. Это свидетельствует о том, что оценка резервуарной функции нижних мочевых путей путем ретроградного заполнения МП жидкостью у детей с синдромом императивного мочеиспускания имеет особенности. Они заключаются в том, что максимальная накопительная способность МП в естественных условиях у них выше, чем при инструментальном трансуретральном исследовании. Лишь у четверти пациентов объем 2-го позыва соответствует предельной естественной емкости МП.

Чрезвычайно важная информация, которую невозможно получить никакими другими способами, кроме цистоманометрии, касается динамики внутрипузырного давления. Наличиепатологического градиента внутрипузырного давления и его нестабильность в течение исследования являются, согласно действующему международному стандарту, основным критерием дифференциальной диагностики моторного или сенсорного типов гиперактивности детрузора.

В группе больных, прошедших уродинамическое обследование, достоверной зависимости значений объемов 1-го и 2-го позывов и соответствующих величин внутрипузырного давления выявлено не было. Коэффициент корреляции в обоих случаях был низким и

равнялся 0,256 и 0,078 соответственно, что иллюстрируется рис. 18:

!

101"

` Порядковый номер пациента

Рисунок 18. Соотношение показателей внутрипузырного давления и реперных значений объема МП (по результатам разовой РЦМ) у детей с ГАМП.

Следовательно, соответствия эффективного объема МП (по данным РСМ) и давления также нет (рис. 19):

102"

Рисунок 19. Соотношение среднего значения эффективного объема МП, определённого клиническим способом, и показателей внутрипузырного давления (по результатам разовой РЦМ) у детей с

ГАМП.

!

Таким образом, при синдроме императивного мочеиспускания у детей имеется снижение эффективной емкости МП, выявляемое с помощью дневника мочеиспусканий. Как и в норме, среднее значение эффективного объема МП у 75% больных находится в диапазоне между объемами 1-го и 2-го позывов, определяемыми путем РЦМ. Наибольший объем накапливаемой естественным образом мочи в 92% наблюдений сопоставим с объемом 2-го позыва или превышает его, следовательно, позволяет с достаточной точностью судить о максимальной резервуарной способности МП. Динамика внутрипузырного давления, выявленная инструментальными методами, является независимым параметром и достоверно не коррелирует с величинами объема МП, определяемыми как клинически, так и посредством УДИ. Показатели урофлоуметрии у детей с императивным синдромом в 86% наблюдений приближаются к нормативным значениям во всех возрастных группах пациентов. Клиническая оценка мочеиспускания,

103"

проводимая с помощью модифицированной квалиметрической таблицы, отражает состояние и динамику основных микционных показателей, но требует уточнения в случае самостоятельного заполнения её пациентом.

Вариант двойственной трактовки инструментальных и клинических данных, выполненных без соблюдения системы, можно иллюстрировать следующим наблюдением.

Клинический пример.

Пациент Л., 9 лет, и\б №8319, находился на стационарном обследовании и лечении в отд. нейроурологии (ХО 9) ДГКБ №9 им. Сперанского Г. Н. с 03. 11. 2000 г. по 21. 11. 2000 г. Поступил с жалобами на периодическое (со слов родителей, до 1-2 раз в сутки) недержание мочи, запоры до 3 суток, редко - каломазание. Объективно - развитие по возрасту, маркеров спинальной дизгенезии нет. В отделении проведено обследование: ОАК и ОАМбез патологии. Анализ мочи на содержание солей - показатели в пределах нормы. Посев мочи на стерильность - рост флоры не выявлен. Мочится самостоятельно, 6-7 раз в сутки, по позыву, эффективный объем 180-80-75-120-65-40-100 мл. По данным уродинамического исследования имеется резко выраженная гиперрефлексия мочевого пузыря:

манометрия: базовое давление лёжа 12 см. вод. ст., стоя26 см. вод. ст.

РЦМ (стоя): объём первого позыва 20 мл, второго позыва 52 мл, максимальное давление 7.4 см. вод. ст.)

РЦМ (лёжа): 33 мл, 107 мл и 5.5 см. вод. ст. соответственно. Урофлоуметрия и профилометрия уретры без особенностей. УЗИ мочевых органов: почки и мочевой пузырь без патологических изменений.

104"

Выполнена динамическая колонопроктодефекография (регистрационный номер 325) – выявлены расширение сигмовидной кишки и умеренная диссинергия мышц тазового дна. По данным ЭЭГ и ЭлектроЭГ – минимальная мозговая дисфункция на фоне хорошо сформированного коркового ритма.

Имеющиеся данные были расценены в тот момент как гиперрефлекторный мочевой пузырь. Действительно, резкое снижение цистометрического объема в сочетании с уменьшением среднего эффективного объема МП (94 мл при норме 140 - 150 мл) соответствуют указанному диагнозу. Квалиметрию мочеиспускания, как и построение профиля объемов, не проводили. Лечение дриптаном начать не удалось вследствие имеющихся у ребенка запоров и поливалентной медикаментозной аллергии. За период нахождения в отделении патогенетического лечения не получал. В течение 1 недели выполнялись ежедневные микроклизмы с целью нормализации эвакуаторной функции дистальных отделов толстой кишки. На фоне указанных мероприятий недержания мочи не было. Стул ежедневный после клизмы и самостоятельный. При контрольном уродинамическом исследовании:

манометрия стоя17 см. вод. ст., лёжа-8 см. вод. ст.

РЦМ стоя: объём первого позыва 60 мл, второго позыва 126 мл, максимальное давление 17 см.вод. ст.

РЦМ лёжа: 50 мл, 140 мл и 8 см. вод. ст. соответственно. Мочится по позыву 6-7 раз в сутки, средний эффективный объем

126 мл.

Таким образом, налицо труднообъяснимое улучшение функционального состояния мочевого пузыря, о котором свидетельствуют цистометрические данные. Положительная динамика отмечена и в виде увеличения среднего эффективного

105"

объема МП. Ретроспективное изучение истории болезни внесло определенные коррективы в понимание ситуации. Так, клиническая оценка по таблице в момент поступления составляла всего 6 баллов, что нетипично для больных с ГАМП. Профиль объемов МП исходно выглядел следующим образом:

60 %

40 %

20 %

0 %

0-50 51-100 101-150 151-200 >200

Его конфигурация существенно отличается от типичной кривой профиля пациента с ГАМП. Наличие в РСМ единичных мочеиспусканий с количеством мочи до 50 мл, как было показано, следует считать нормой. Таким образом, ретроспективная углубленная клиническая оценка мочеиспускания пациента дает основания полагать, что собственно гиперрефлексии МП у ребенка не было. Вероятнее всего, произошедшие изменения мочеиспускания объясняются нормализацией потребления жидкости и правильным режимом отдыха. Увеличение реперных объемов при РЦМ, возможно, связано с изменившейся психологической реакцией на исследование (или вообще имеет

случайный характер).

!

!

!

!

!

106"

Обсуждение результатов.

Вопрос о роли инструментальных методов исследования уродинамики в процессе обследования и лечения урологических пациентов в настоящее время многие отечественные специалисты считают решённым. Фундаментальные научные исследования, проведенные Е. Л. Вишневским и его учениками, легли в основу целого научно-клинического направления - нейроурологии детского возраста, краеугольным камнем которого стало широкое применение диагностических уродинамических систем. Возможность объективизировать функциональные параметры нижних мочевых путей чрезвычайно востребована в реальной клинической практике. Вместе с тем, нельзя не признать, что уродинамическое иследование в педиатрии является инвазивной, технически сложной процедурой, результаты которой чувствительны к допущенным погрешностям и требуют безупречной подготовки специалиста и соответствующей аппаратуры. Вариативность уродинамической картины у пациентов с нарушениями мочеиспускания неорганической природы настолько высока, что урологи были вынуждены выработать упрощенный подход к трактовке получаемых результатов. Например, при синдроме императивного мочеиспускания констатировать его детрузорную природу решено на основании достаточно грубых признаков, таких как спонтанные «всплески» внутрипузырного давления большой амплитуды и снижение более чем на 50% объема МП, при котором отмечается сильный микционный позыв. Тем самым определяется существенный допуск в оценке результатов УДИ, перечень которых сводится к минимуму.

Синдром императивного мочеиспускания (или тождественный ему по значению термин ГАМП) - это только клиническое понятие.

Диагноз ставится на основании специфического симптомокомплекса, выявляемого без дополнительных инструментальных методов. В

107"

этом случае они служат для исключения сопутствующих нарушений со стороны смежных органов (верхних мочевых путей, тазового дна и пр.). Поэтому у детей с ГАМП преимущество может быть отдано максимально щадящим технологиям, т. еспособамклинической оценки. При всей своей простоте регистрация дневника мочеиспусканий дает исключительно ценную диагностическую информацию, которую нельзя получить никаким другим путем. Во-первых, такой дневник отражает истинное состояние транспортной функции нижних мочевых путей ребенка, не искаженное стрессовыми факторами. Вовторых, он отражает д и н а м и к у накопления и эвакуации мочи. В третьих, с математической точки зрения дневник мочеиспусканий дает неизмеримо более точную информацию, основанную на многочисленных (десятки и даже сотни) измерениях, нежели разовый инструментальный тест. Все эти обстоятельства послужили причиной углубленного изучения микционных дневников 166 детей, 79 из которых имели клинические проявления ГАМП. В результате установлено, что у практически здоровых детей количество выделяемой при микции мочи в течение суток варьирует в широких пределах, т. е. накопительная способность МП постоянно меняется. Особая роль здесь принадлежит колебаниям диуреза, а соответствующие изменения в ритме мочеиспусканий скорее означают естественную реакцию мочевых путей, а не нарушение их функции. Следовательно, говорить о нарушенном мочеиспускании можно только при отсутствии сдвигов суточного баланса потребления жидкости и продукции мочи . В норме максимальная емкость МП достигается после ночного сна, в это время скорость выработки мочи в 8-10 раз ниже, чем в период бодрствования. Средняя суточная скорость естественного наполнения МП мало зависит от возраста ребенка и равна 1-1,6 мл/мин. При соблюдении определенных интервалов времени между мочеиспусканиями (1,5-4 часа)

108"

достигаемая функциональная емкость мочевого пузыря наиболее близка к средним возрастным показателям. У здорового ребенка в течение суток могут иметь место мочеиспускания по позыву, при которых количество выделяемой мочи отличается двукратно. Средний эффективный объем МП, рассчитанный на основании дневника, находится в четкой связи с данными РЦМ. У более младших детей он приближен к объему первого позыва, а у более старших - к объему второго позыва. Максимальная цистометрическая емкость МП соответствует наибольшему эффективному объему в

наблюдений средний эффективный объем МП у таких больных больше, чем объем первого позыва при РЦМ, но меньше, чем объем второго позыва. У 92% пациентов объем второго позыва либо равен наибольшему значению эффективного объема, зарегистрированному в дневнике, либо меньше него. Таким образом, в большинстве случаев нет необходимости применять РЦМ для определения емкости МП, поскольку анализ дневника мочеиспусканий дает

давления в нашем исследовании оказалось не настолько велико. С одной стороны, не была доказана его значимая корреляция с возникновением микционного позыва. Следовательно, при ГАМП формирование пузырного рефлекса не может считаться простой реакцией на наполнение МП, а регулируется дополнительными факторами, не выявляемыми при стандартной РЦМ. С другой стороны, из 24 пациентов в нашем исследовании в 5 случаях были зарегистрированы резкие колебания детрузорного давления достаточной амплитуды, т. е. имели место незаторможенные сокращения МП. Все они сопровождались сильным микционным

109"

позывом. Это дает основания полагать, что императивные позывы, возникающие на протяжении суток, являются клиническим проявлением происходящих в это время незаторможенных сокращений детрузора. Если при наличии императивного мочеиспускания РЦМ не регистрирует гиперактивности детрузора, с равной долей вероятности можно говорить о «сенсорной гиперактивности» (механизмы которой пока не раскрыты) или о недостаточной эффективности исследования. Наконец, требуется большое количество продленных наблюдений за величиной внутрипузырного давления у здоровых людей в естественных условиях, чтобы считать его более или менее резкие колебания безусловным патологическим признаком. Подобные исследования до сих пор не выполнялись по объективным причинам.

Таким образом, наличие императивных позывов у ребенка и основные показатели дневника мочеиспусканий являются клиническими маркерами тонуса детрузора при ГАМП. Верификация этих данных с помощью трансуретральной цистоманометрии на этапах диагностики и лечения целесообразна при противоречивых клинических показателях или неэффективности проводимой терапии.

Ценность квалиметрии мочеиспускания у детей с ГАМП с помощью специальной таблицы неоспорима. Она позволяет упорядочить весь комплекс клинических данных и описать их в рамках единой системы. Предложенная Е. Л. Вишневским «Таблица

оценки синдрома императивного мочеиспускания» давно применяется в клинической практике и доказала свою эффективность. Однако она содержит несколько позиций, на наш взгляд, способных оказать негативное влияние на её точность. Речь идет о балльной оценке таких показателей, как интенсивность энуреза, лейкоцитурия и диурез. Давая характеристику своему методу, автор уделяет им особое внимание:

110"