диссертации / 104

случаи императивного мочеиспускания или недержания мочи. Наконец, формально наиболее легкое течение синдрома отмечено у пациентов 12 лет и старше (медиана 9 баллов), у которых самой распространенной жалобой являлись неоднократные императивные позывы в течение суток. Этот симптом, согласно таблице, при максимальной выраженности оценен лишь 3 баллами.

Кроме того, большое влияние на итоговую оценку оказали условия, в которых происходило заполнение таблицы. Большая часть

таблиц заполнялась врачом-урологом на основании жалоб пациентов и представленных дневников мочеиспусканий, при этом имелась возможность задать уточняющие вопросы и выбрать правильный вариант ответа. Около 20% таблиц были заполнены родителями или пациентами старшей возрастной группы самостоятельно. При последующем анализе было установлено, что имело место недопонимание с их стороны использованных в таблице терминов с последующими некорректными ответами. Так, формулировки «императивный позыв» и «императивное недержание» более чем в половине случаев были поняты неверно и оценены 0 баллов при их фактическом наличии. Гораздо более доступными для понимания пациентов эти вопросы становились при их изменении, например, на «внезапный сильный позыв» или «упускание мочи из-за внезапно возникшего позыва».

В процессе работы мы испытывали некоторые сложности с трактовкой 5 пункта таблицы. Типичный вариант оценки продукции мочи на протяжении суток допускает двойственное толкование. С одной стороны, по мере возрастания количества выделенной мочи в вечернее и ночное время тяжесть общей оценки увеличивается. Это справедливо в том случае, если диурез оценивается с точки зрения отклонения от нормы (чем больше несоответствие, тем «тяжелее» симптом). С другой стороны, когда в клинической картине

91"

доминирует ночной энурез, становится неясно, справедливо ли считать улучшением снижение интегральной оценки за счет нормализации диуреза при сохраняющихся симптомах императивного мочеиспускания. Так, у 20 пациентов (10 из группы 4 - 7 лет и 10 из группы 8 - 11 лет) с имеющейся гиперпродукцией мочи в вечернее и ночное время средняя оценка после коррекции питьевого режима уменьшилась на 3 балла, что не сопровождалось достоверным снижением частоты ночного энуреза, т. е. выраженности реального симптома. Логично предположить, что при нормальном суточном балансе продукции мочи степень тяжести императивного синдрома должна оцениваться выше, чем при заведомо нарушенном. В этом случае балльная оценка диуреза меняется на противоположную, т. е. тяжесть расстройств мочеиспускания наибольшая именно при нормальном диурезе.

Вотношении последнего пункта (лейкоцитурии) справедливы аналогичные аргументы. Сама по себе лейкоцитурия должна увеличивать интегральную оценку тяжести синдрома императивного мочеиспускания только в том случае, если она является доказанным следствием (осложнением) имеющихся нарушений транспортной функции нижних мочевых путей. Исключение или коррекцию бактериального воспаления мочевых путей целесообразно проводить на начальных этапах обследования до формулирования диагноза ГАМП. В противном случае элементарная фармакотерапия уросептиками приведет к купированию воспаления и значительной редукции императивного синдрома с сответствующей квалиметрической динамикой, что может быть ошибочно истолковано как высокая эффективность уросептиков при лечении детей с ГАМП.

Врезультате было установлено, что интегральная клиническая оценка, проводимая с помощью таблицы в её классической редакции,

имеет определенные допуски, снижающие её репрезентативность.

92"

Разница в оценке тяжести однородных по сути симптомов (собственно императивного мочеиспускания и ночного энуреза) была слишком значительной, чтобы добиться соответствия реальной клинической картины и её балльной оценки. Поэтому в имеющуюся таблицу были внесены некоторые изменения в виде уменьшения количества баллов, соответствующих разным градациям ночного энуреза. Помимо этого, из таблицы были исключены пункты, касающиеся диуреза и лейкоцитурии. Эти параметры оценивались дополнительно, о чем сказано ниже. Градация общей оценки по степени тяжести была нами упразднена. Окончательный вариант

таблицы представлен на рис.13:

!

93"

Суммарный балл __________

!

Рисунок 13. Модифицированная таблица оценки синдрома

императивного мочеиспускания.

!

94"

В соответствии с модифицированной системой оценки установлено, что у детей с синдромом императивного мочеиспускания в возрастной группе 4-7 лет медиана квалиметрического значения составила 12 баллов, в группе 8-11 лет - 11 баллов, в группе 12-17 лет - 9 баллов.

Таким образом, классическая таблица оценки синдрома императивного мочеиспускания содержит несколько позиций, влияющих на ее диагностическую точность. После внесения соответствующих изменений указанная таблица использована в качестве основного квалиметрического инструмента. Наиболее предпочтительным является заполнение таблицы врачомурологом, а не пациентом (или его родителями). Установлено, что синдром императивного мочеиспускания внешне проявляется одинаковыми симптомами, степень выраженности которых зависит от возраста. У детей 7-11 лет превалирует ночной энурез, а у более старших пациентов - ирритативные симптомы в период бодрствования. Совокупная квалиметрическая оценка при этом практически не имеет возрастных отличий и находится в диапазоне 9-12 баллов.

3.4. Сравнение клинической и инструментальной характеристик функционального состояния нижних мочевых путей у детей с ГАМП.

Установив закономерности транспорта мочевые пути у практически здоровых детей, мы подвергли аналогичному анализу данные дневников микций и инструментальных уродинамических тестов у детей с клиникой синдрома императивного мочеиспускания. Показатели эффективного объема МП у детей с синдромом императивного мочеиспускания основаны на результатах анализа дневников и представлены в таблице 7 и на рис. 14:

95"

Таблица 7. Показатели резервуарной функции МП у детей с ГАМП.

ГАМП

Норма

Рисунок 14. Соотношение эффективного объема МП у детей с ГАМП

и здоровых детей.

!

У пациентов в группах 4-7 и 8-11 лет средний эффективный объем МП при синдроме императивного мочеиспускания был снижен практически в 2 раза, а у детей старше 12 лет - в 2,8 раза в сравнении с нормативными показателями. Этим обусловлена характерная для таких пациентов поллакиурия. Независимо от возраста средняя частота мочеиспусканий за сутки при синдроме императивного мочеиспускания достигала 10,2. У части пациентов увеличение количества микций происходило непропорционально снижению ёмкости МП. Это характерно для детей более старшего возраста и объясняется тем, что они сознательно стремятся

96"

нивелировать поллакиурию уменьшением количества потребляемой жидкости с соответствующим сокращением диуреза. Изменение резервуарной способности нижних мочевых путей хорошо заметно при составлении «профиля объемов». Характерной особенностью такого графика ГАМП является L-образная или Z-образная конфигурация кривой (рис. 15):

Рисунок 15. «Профиль объемов» МП у детей с ГАМП в группах 4-7 лет (а), 8-11 лет (б), старше 12 лет (в).

Таким образом, типовой дневник мочеиспусканий ребенка при клинических симптомах ГАМП содержит ряд характерных особенностей, достоверно отражающих снижение резервуарной функции нижних мочевых путей. Они заключаются в снижении среднего эффективного объема МП и учащении мочеиспускания.

97"

Эти изменения могут быть графически представлены в виде «профиля объемов» с характерной конфигурацией. Отсутствие клинически выявляемой поллакиурии не исключает наличие сниженной емкости МП, поскольку может быть обусловлено уменьшением суточного диуреза из-за ограничений питьевого режима ребенка. Предварительная нормализация баланса потребляемой жидкости является обязательным условием для регистрации дневника мочеиспусканий.

Всем пациентам в плане начального обследования выполнялась

урофлоуметрия. Полученные данные представлены в табл. 8:

!

Таблица 8. Показатели УФМ у детей с ГАМП.

!

По результатам УФМ не было выявлено достоверных специфических изменений, характерных для гипертонуса детрузора. Лишь у 12 детей (все старше 10 лет) выявлено увеличение средней и пиковой скоростей потока мочи относительно возрастной нормы. Можно утверждать, что однократная урофлоуметрия при синдроме императивного мочеиспускания у детей является в большей степени скриннинговым методом для исключения ДСД или иных вариантов инфравезикальной обструкции.

98"

Как отмечалось ранее, 24 ребенка с синдромом императивного мочеиспускания были дополнительно обследованы с помощью инвазивных инструментальных методов контроля уродинамики. В эту группу вошли 8 пациентов моложе 8 лет, 10 из группы 8-11 лет и 6 - старше 11 лет. Им производилась двухканальная РЦМ, учитывались, в том числе, объемы МП, при которых возникали умеренный (первый) и сильный (второй) микционные позывы.

Установлено, что у пациентов этой группы данные РЦМ отличались высокой вариабельностью и прямая зависимость между значениями эффективного объема МП, рассчитанного на основании дневников мочеиспусканий, и показателями РЦМ отсутствовала. Корреляция между значениями объемов 1-го (или 2-го) позывов и величиной среднего эффективного объема МП была слабая (0,104 и 0,061 соответственно) и регресионный анализ дал соответствующий результат (рис. 16):

99"

позывов, измеренных при РЦМ, более информативным оказывается графический анализ (рис. 17):

!

Рисунок 17. Соотношение среднего и максимального значений эффективного объема МП, определённых клиническим способом, и

показателей РСМ у детей с ГАМП.

!

С его помощью установлено, что в подавляющем большинстве наблюдений (75%) значение среднего эффективного объема МП было больше,чем значения объемов 1-го позыва и меньше, чем 2-го.

100"