диссертации / 104

Обособленное структурное подразделение- Научно-исследовательский клинический институт педиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской

Федерации

!

!

!

На правах рукописи

!

ИГНАТЬЕВ РОМАН ОЛЕГОВИЧ

!

Патогенетическое обоснование выбора тактики лечения детей с гиперактивным мочевым пузырем.

!

14. 01. 19 - Детская хирургия

!

!

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

!

!

!

!

!

Москва, 2014

2"

3"

4"

Введение.

!

Синдром императивного мочеиспускания, или гиперактивный мочевой пузырь, является чрезвычайно широко распространенным патологическим состоянием у детей и традиционно рассматривается как междисциплинарная проблема, существующая на стыке педиатрии и детской хирургии. О её масштабе свидетельствует возрастающее количество обращений детей с императивными расстройствами мочеиспускания в медицинские учреждения первичного звена. По данным московского Центра «Патология мочеиспускания», в отдельных поликлиниках оно достигает 15 000 в год и более (Гусева Н. Б., 2009).

За последнее десятилетие произошла взглядов на стратегию оказания медицинской помощи таким пациентам и на роль в этом процессе специалистов-урологов. Появилась отчетливая тенденция к выделению в рамках диагноза «гиперактивный мочевой пузырь» групп пациентов, различающихся по характеру и выраженности исходной симптоматики. Для них предложены дифференцированные схемы диагностики и лечения (Заботина Э. К., 2007, Кайтмазов М. М., 2008, Панин А. П., 2010). Успех практического использования этих схем напрямую зависит от интерпретации клинической картины и инструментальных данных. Здесь имеется целый ряд нерешенных вопросов. Унификация системы клинической оценки мочеиспускания, основы которой заложены научной школой Е. Л. Вишневского, пока не достигнута. Количественная оценка функции нижних мочевых путей, производимая путем уродинамического обследования, технологически сложна, труднодоступна и требует высокой компетенции врача. Неинвазивные методы, способные заменить инструментальные уродинамические тесты, отсутствуют. Между тем в широкой клинической практике они необходимы. Для их поиска

5"

возможности. Безусловно, новые методы исследования функции мочевого пузыря должны быть подвергнуты строгой проверке путем сопоставления с существующей уродинамической моделью формирования ГАМП. Завершенныхисследованийнаэтутемупрактическинет, что

является следующим шагом на пути повышения качества оказываемой им медицинской помощи. Официальный лечебный алгоритм при ГАМП заимствован из общей урологии, на него распространяются основные принципы, разработанные для взрослых пациентов и мало учитывающие специфику расстройств мочеиспускания в детском возрасте (Мазо Е. Б., Кривобородов Г. Г., 2003). Согласно ему, особые усилия направляются на подбор фармпрепаратов и оптимизацию способов их введения, а не на совершенствование методов выработки и закрепления пузырного рефлекса. Внедрение в практику дополнительных видов патогенетического лечения (ГБО, антидиуретических и вазоактивных препаратов, БОСтерапии) не решает проблему в целом, поскольку многие аспекты их действия не раскрыты. Например, использование минирина у детей с ГАМПдаетпоканеобъяснимыйсточкизренияфармакологииэффектв виде увеличения емкости мочевого пузыря (Отпущенникова Т. В., 2004, Панин А. П., 2010). БОС-терапия редуцирует симптомы нижних мочевых путей у детей (в отличие от взрослых) абсолютно непропорционально приросту объема МП (Вишневский Е. Л. с соавт., 2009). Эти и подобные факты дают понять, что существующая трактовка патофизиологии императивного мочеиспускания нуждается в уточнении. Вероятно, некоторые виды монотерапии ГАМП не получили широкого

распространения именно потому, что оказались недостаточно раскрытыми наиболее «сильные» их стороны. Поэтому до настоящего времени немедикаментозной альтернативы антимускариновым препаратам, которая была бы столь же доступной и эффективной, не предложено. Разработка

6"

такого вида лечения является чрезвычайно актуальной научнопрактической задачей.

Наконец, требуется научно обосновать пути изменения существующего междисциплинарного подхода к лечению пациентов с ГАМП. Такомуподходуприсущинедостаткиввиденизкойпреемственности между специалистами, отсутствия разделения функций между ними, избыточной диагностики, полипрагмазии и неопределенных критериев оценки результатов лечения. Требуется создание нового лечебнодиагностического алгоритма, адаптированного к уже существующей

лечению детей с ГАМП и оценка его эффективности служит основой для

данного исследования.

!

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: обоснование и разработка миниинвазивной программы диагностики нарушений функций детрузора и алгоритма их восстановления путем дифференцированного применения методов регулирования пузырного рефлекса у детей с гиперактивным мочевым пузырём.

7"

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Изучить физиологическую основу становления резервуарной функции мочевого пузыря у детей и выявить закономерность, объясняющую разный характер течения ГАМП у детей младшего и

старшего возраста.

!

2.Доказать зависимость симптомов нижних мочевых путей от объема потребляемой и выводимой жидкости. Оценить значение нормализации суточного гидробаланса для первичной дифференциальной диагностики

патологического мочеиспускания у детей.

!

3.Разработать методологию анализа резервуарной функции нижних мочевых путей по данным суточного дневника мочеиспусканий. Рассчитать нормативные графики для детей нескольких возрастных групп и выявить ключевые отличия, характеризующие

больных ГАМП.

!

4.Определить корреляцию между результатами различных методов контроля уродинамики у детей, обосновать преимущества неинвазивного подхода к количественной и качественной оценке резервуарной функции мочевого пузыря. Составить эффективную программу дифференциальной диагностики императивных

нарушений мочеиспускания у детей.

!

5.Исследовать влияние БОС-терапии на функциональное состояние мочевого пузыря у детей с ГАМП, разработать новую технологию афферентного регулирования пузырного рефлекса, сочетающую принцип БОС и прямой электростимуляции активных рецепторных зон.

8"

6.Сравнить клинический результат применения антимускариновых препаратов, БОС-терапии и разработанного комбинированного метода афферентной терапии у детей с ГАМП. Выявить исходные факторы, влияющие на эффективность лечения и определяющие

прогноз.

!

7.Обосновать принципы построения этапной схемы оказания медицинской помощи детям с ГАМП и расширить показания к

привлечению стационарзамещающих технологий.

!

!

!

9"

Научная новизна.

Впервые выявлен и изучен особый физиологический адаптационный механизм, о пределяющий функцию нижних мочевых путей в зависимости от возраста ребенка. Дано научное объяснение предрасположенности детей младшей и средней возрастных групп к развитию типичных признаков императивного мочеиспускания и феномену его спонтанного купирования в процессе взросления.

Впервые предложена методологическая основа точной количественной оценки накопительной функции нижних мочевых путей у детей с ГАМП, полностью исключающая применение инвазивных инструментальных методов. Доказано, что такая оценка более достоверна и лучше раскрывает динамику патологического процесса, чем традиционное уродинамическое исследование. Впервые доказано, что антимускариновые препараты, БОС - терапия и комбинированный метод воздействия, сочетающий БОСтерапию и неинвазивную электростимуляцию тазового дна, улучшают состояние детей с ГАМП, но имеют принципиально разный характер влияния на мочевой пузырь. Получены новые данные, опровергающие традиционное представление о БОС-терапии как о детрузортормозящем способе воздействия.

Впервые в педиатрической практике разработан неинвазивный способ лечения ГАМП, одновременно изменяющий всю структуру пузырного рефлекса, а не отдельные его звенья , по эффективности сравнимый с холинолитической терапией.

Впервые с научной точки зрения обосновано выделение группы детей, у которых клиника ГАМП обусловлена внепузырными причинами. Выявление и устранение этих причин на уровне первичного звена медицинской помощи составляет основу дифференциальной диагностики императивных нарушений

10"