диссертации / 103

61

(48,3%) детей - на вторые, у 34 (28,3%) самостоятельный стул был получен на третьи сутки, и у 11 (9,2%) – на четвертые сутки после операции (в среднем от 1,3

до 1,7 суток). В группе сравнения эвакуаторная функция у 25 (62,5 %) пациентов восстановилась на 4 послеоперационные сутки, у 12 (30%) – на 5 сутки, а у 3-х

(7,5%) детей – на 3 (в среднем от 1,7 до 2,3 суток). Медикаментозная стимуляция кишечника была необходима 27 (22,5%) пациентам при условиях отсутствия стула в течение 3-х дней после выполненной операции, или при вздутии живота или при беспокойстве ребенка. В медикаментозной стимуляции нуждалось 11

(28,0%) детей.

Введение энтеральной нагрузки жидкостью после лапароскопически ассистированных операций приходилось на 2-3 сутки, с момента получения самостоятельного стула. С третьих суток ребенок начинал получать комбинированное энтерально-парентеральное питание в соотношении 20-40%

энтерально и 60-80 % парентерально. Проводили коррекцию доз лекарственных препаратов в соответствии с течением послеоперационного периода. Перевод на полное энтеральное питание в основной группе исследования проводили на 3-5

сутки (в среднем на 3,5 сутки). Во второй группе, группе сравнения введение энтеральной нагрузки жидкостью приходилось только на 4-6 сутки (в среднем на

4,5 сутки).

При оценке интенсивности болевого синдрома после лапароскопических вмешательств было отмечено, что интенсивность боли значительно ниже, чем у пациентов в группе сравнения, поскольку болевой синдром после открытых операций сохранялся до 5-6 суток. А в основной группе уменьшение болевого синдрома отмечалось уже на 2-е послеоперационные сутки, что позволяло сократить длительность введение как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков. Так, в основной группе длительность введения наркотических анальгетиков составила у половины детей (50%) до 2-х дней (в среднем от 1,6 до

2,4 суток), а с 3-х по 4-е сутки купирование болевого синдрома осуществлялось ненаркотическими анальгетиками или НПВС. После открытых оперативных вмешательств у большей половины детей обезболивание в первые трое

62

послеоперационных суток (в среднем от 2-х до 3,6 суток) также обеспечивалось назначением наркотических анальгетиков, но применение как ненаркотических,

так и НПВС было существенно продолжительнее (до 5-6 суток).

При лапароскопических операциях меньшая травма, уменьшение выраженности болевого синдрома, более раннее восстановление пассажа по кишечнику, позволяет активизировать больного раньше. Время послеоперационного пребывания в стационаре зависит от травматичности оперативного вмешательства и наличия послеоперационных осложнений. Сроки послеоперационного пребывания в стационаре пациентов после лапароскопически ассистированных вмешательств составили от 7 до 15 суток

(среднее значение составило 11,0±4,0 дня), после открытых операций – от 15 до

30 суток (среднее значение составило 22,5±7,5 дня) (диаграмма 3.2.1).

Интраоперационных осложнений в виде ранений стенки толстой кишки,

мочевого пузыря, мочеточников, матки и придатков, а также селезенки,

описанных в литературе, в ходе оперативных вмешательств не было. Но были зарегистрированы ранние послеоперационные осложнения, которые развились во время пребывания пациентов в клинике после проведенной радикальной операции.

В этот период мы наблюдали осложнения в группе детей после лапароскопически ассистированной операции в 2-х случаях (один пациент – в

возрасте 1 года 1 месяца, второй – в возрасте 2 года 4 месяца) – на 9 и 15 сутки после операции, когда появилась клиническая картина псевдомембранозного энтероколита, выражающаяся в лихорадке до 39-40º С, жалобах на тошноту,

вздутие живота, частый, жидкий, зловонный стул. По результатам УЗ-

исследования были получены данные за пневматоз кишечника. В течение 3-х

суток проводилась инфузионная терапия и переливание альбумина, одному из пациентов выполнялось переливание донорской крови. Была продолжена антибактериальная терапия, и также назначена энтеральная терапия Ванкомицином на срок до 7 дней. На фоне проведенного лечения состояние детей стабилизировалось, стул нормализовался. При пальцевом исследовании

63

низведенной кишки – анастомоз свободно проходим. Эти пациенты были выписаны на 25 и 18 послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии.

В хирургическом лечении осложнений нуждалось трое детей со стенозом колоректального анастомоза, не поддающимся консервативному лечению. Двум детям основной группы (1,0%) было выполнено иссечение стеноза, одному ребенку из контрольной группы (2,5%) – повторная операция низведения.

Несостоятельность колоректального анастомоза была отмечена у 4-х (10%) детей контрольной группы, которым была выполнена санационная лапароскопия,

дренирование брюшной полости и наложение илеостомы.

100

10

Диаграмма 3.2.1. Сравнительный анализ результатов лапароскопически

ассистированных и открытых операций на кишечнике у детей

Ребенку со стенозом, операция ренизведения была выполнена после

открытой операции Соаве. Интраоперационно определялось выраженное

64

декомпенсированное расширение толстой кишки и визуализировалась зона

стеноза, как со стороны брюшной полости, так и со стороны промежности (рис.

3.2.1). Двое детей, в анамнезе со стенозом прямой кишки, по поводу чего были

оперированы в раннем возрасте в других клиниках и развившие в последующем

клиническую картину, характерную для болезни Гиршпрунга, были оперированы

радикально. Диагноз стеноз прямой кишки был поставлен под сомнение.

Рис. 3.2.1. Ребенок 4-х лет со стенозом анастомоза после операции Соаве: а)

рентгенограмма, четко определяется зона стеноза колоректального анастомоза; б) интраоперационная картина, дилятированная сигмовидная кишка; в) зона стеноза анастомоза о стороны брюшной полости; г) зона стеноза со стороны промежности

65

Снижение осложнений в ранний послеоперационный период после лапароскопически-ассистированных операций является следствием более тщательной предоперационной подготовки пациентов, более дифференцированного подхода к тактике оперативного лечения, соблюдения всех технических приемов операции, позволяющих защитить брюшную полость от инфицирования и проконтролировать сохранение адекватного кровоснабжения

низведенной толстой кишки, а также тщательного ведения в послеоперационном периоде.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ НИЗВЕДЕНИЯ

4.1. Рентгенологическая картина изменений толстой кишки после операции низведения

Контрольная рентгенологическая оценка состояния низведенной кишки в нашем исследовании в отдаленном послеоперационном периоде была проведена

70 (58,6%) пациентам основной группы и 35 (87,5%) пациентам контрольной группы. По результатам исследования оценивались тонус, диаметр, наличие признаков колита или энтероколита, а также степень опорожнения низведенной кишки.

При оценке контрольных ирригограмм у 58 (82,9%) пациентов основной и у

21 (60%) пациентов контрольной групп была прослежена положительная динамика. При интерпретации рентгенограмм отмечались нерасширенные вышележащие отделы толстой кишки и четко выраженная гаустрация низведенных отделов. У 10 (14,2 %) основной и у 8 (22,9%) пациентов контрольной групп отмечена неравномерная гаустрация. Различия между двумя группами по частоте неравномерной гаустрации статистически незначимы

(р=0,41). У 2-х (2,9%) пациентов основной и у 6-х (17,1%) детей контрольной групп рентгенологическая картина позволила выявить на фоне нормальных

66

размеров вышележащих отделов толстой кишки замедление опорожнения кишки.

Различия между двумя группами по частоте этого события статистически значимы (р=0,02). Замедление пассажа контрастного вещества у них наступало через 60-90 минут после исследования, что на наш взгляд связано с гипомоторным типом функционирования кишечника.

Клинический пример. Ребенку в возрасте 1 года 7 месяцев была выполнена лапароскопическая мобилизация и трансректальное низведение толстой кишки. Произведена резекция 40 см толстой кишки. С рождения у ребенка отмечались упорные запоры, стул родители получали только после выполнения очистительных клизм. После операции ребенок постоянно находился под наблюдением хирурга по месту жительства и хирурга КДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Через 3 года после выполненной радикальной операции у девочки самостоятельный стул отмечается через каждые 2-3 дня, жалоб на боль в животе ребенок не предъявляет, также за время наблюдения эпизодов энкопреза замечено не было. На контрольных ирригограммах визуализируется нормальных размеров, нерасширенная толстая кишка, гаустрация сохранена, правда отмечается задержка контрастного вещества после акта дефекации в связи с удлиненным отделом поперечно-ободочной кишки провисающим в полость малого таза (рис. 4.1.1).

Клинический пример. Ребенку в возрасте 9 месяцев была выполнена лапароскопически-ассистированная трансанальная резекция и низведение толстой кишки. С рождения страдает запорами. Обследован по месту жительства, выставлен диагноз - болезнь Гиршпрунга. В отдаленном послеоперационном периоде ребенок постоянно находиться под наблюдением хирурга КДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Через 3 месяца после выполненной радикальной операции у ребенка ежедневно самостоятельный стул сметанообразной консистенции. За 1,5 месяца до госпитализации ребенок перенес энтерит, в последующем отмечалось вздутие живота и задержка

68

пальцем – стул серого цвета, сметанообразной консистенции. На контрольных ирригограммах патологических зон сужений и расширений нет. Гаустрация сохранена, но неравномерная. Прямая кишка и параректальное пространство не изменены (рис. 4.1.2).

4.1.2 а 4.1.2 б

Рис. 4.1.2. Ирригограммы. Мальчик, 1 год 1 месяц, состояние после видеоассистированной операции низведения. Все отделы толстой кишки заполнены рентгеноконтрастным веществом, гаустрация неравномерная:

а) прямая проекция; б) боковая проекция

Клинический пример. Пациент 5 лет 7 мес. Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения выявлена болезнь Гиршпрунга. В возрасте одного года жизни проведена лапароскопически-ассистированная мобилизации толстой кишки,

трансанальное низведение толстой кишки. В настоящее время у ребенка ежедневный самостоятельный стул, оформленный, специальной диеты ребенок не придерживается. При профилометрии определяется нормальный тонус анального сфинктера с нормальной функциональной длиной. Функциональная зона достаточная. При контрольной ирригографии контрастное вещество свободно заполняет терминальные отделы толстой кишки. Прямая кишка расположена

69

обычно, несколько расширена (до 6 см), контур ее четкий, ровный. Сигмовидная кишка расположена обычно, не расширена, гаустрация ее несколько сглажена.

Патологических сужений не определяется. После опорожнения сохраняется большое количество контрастного вещества в толстой кишке. Кишка сократилась. На видимых участках слизистая не изменена (рис. 4.1.3).

Рис. 4.1.3. Ирригограмма пациента 5

лет 7 месяцев, состояние после

лапароскопически-ассистированной

мобилизации и трансанального

мобилизованы левые отделы толстой кишки, низведены через серозно-

мышечный цилиндр (сформированный на предыдущей операции)

Данные рентгенологических исследований в совокупности с данными,

полученными при анкетировании родителей оперированных детей, позволяют нам трактовать функциональное состояние низведенной и вышележащих отделов толстой кишки как компенсированное.

Таким образом, результаты проведенных ирригографических исследований подтверждают, что в отдаленном послеоперационном периоде клиническая картина соответствует компенсированной стадии течения заболевания, и оценив,

состояние толстой кишки расположенной выше зоны анастомоза, можно прогнозировать течение послеоперационного периода и дифференцированно формировать алгоритм реабилитационного лечения пациента.

70

4.2. Ультразвуковая картина изменений толстой кишки после операции

низведения

Ультразвуковое исследование толстой кишки (ТУЗИ ТК) в нашем исследовании в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено 52

(43,3%) пациентам основной группы и 25 (62,5%) детям из контрольной группы.

Ультразвуковое обследования в отдаленном периоде предоставило объективные критерии для оценки состояния низведенной толстой кишки,

позволило оценить состояние тазового дна и прямой кишки в режиме реального времени у детей обеих исследуемых групп. Этот метод является информативным,

безопасным, не инвазивным и может быть применен у детей любой возрастной группы.

Задачи, которые ставились перед УЗ-исследованием в послеоперационном периоде были следующими:

1.определить клиническую эффективность оперативного лечения;

2.необходимость контроля в послеоперационном периоде.

Исследование проводилось в два основных этапа: трансабдоминальный и трансперинельный.

Сначала проводилось последовательное параллейное исследование ампулы прямой кишки и перианальной области.

На втором этапе исследования проверяли сохранность сфинктерного аппарата ануса и измеряли аноректальный угол – между вершиной анального канала и дистальной половиной прямой кишки по задней стенке, а также длину и ширину анального канала, толщину наружного и внутреннего сфинктера. Все измерения ампулы прямой кишки проводились дважды – в покое и при произвольном сокращении (проба с «удерживанием»), что позволяло оценить углы и степень смещения анатомических структур. А также оценивался кровоток в ветвях прямокишечных артерий при цветном допплеровском картировании

(ЦДК).