диссертации / 103

22

послеоперационном периоде в аноректальной функции, в частности, такие проблемы, как запоры и недержание кала [85, 107, 127, 128, 133, 176].

Небольшое количество исследований сравнивали традиционную трансперитонеальную операцию низведения с позже развитой трансанальной эндоректальной операцией низведения толстой кишки [74, 93, 102, 104, 107, 108, 113, 116, 118, 120, 121, 126, 152, 160, 164, 169, 170, 179]. Предполагалось, что обширное рассечение при трансанальном эндоректальном низведении при болезни Гиршпрунга может нарушить анальный сфинктер, и таким образом привести к недержанию кала. В одном из крупнейших исследовательских госпиталей Европы — норвежском госпитале Rikshospitalet, было проведено исследование функциональных результатов после операций по поводу болезни Гиршпрунга, традиционным открытым и трансанальным эндоректальным методом низведения толстой кишки с пристальным вниманием на такое осложнение, как недержание кала. Результаты были зарегистрированы посредством стандартизированного анкетирования. Критерии Krickenbeck

использовались для классификации произвольной дефекации, недержания кала и запора. По результатам исследований не было различий по частоте недержания кала в обеих группах. 25 % запоров отмечалось в группе детей после трансанального эндоректального низведения толстой кишки и 17% в группе детей, оперированных открытым способом [113].

Лечение детей с болезнью Гиршпрунга претерпело целый ряд нововведений, и начало использования малоинвазивных оперативных вмешательств является альтернативой традиционным открытым операциям и имеет ряд преимуществ [68, 69, 73, 76, 78, 88, 90, 100, 103, 104, 119, 129, 142, 161, 163, 167]. Остаются дискутабельны вопросы как в плане показаний при разных формах болезни Гиршпрунга, так и в плане методики их осуществления [79, 114].

Анализ изученной литературы свидетельствует о том, что малоинвазивные операции низведения толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей, обладая рядом преимуществ перед традиционными, могут получить большое распространение в хирургии детского возраста и занять первое место.

23

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных.

Настоящее клиническое сравнительное исследование проводилось путем анализа историй болезней 160 пациентов с болезнью Гиршпрунга, которые находились на стационарном лечении в отделении неотложной, гнойной и абдоминальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы (гл. врач -

к.м.н. Константинов К.В.) в период с января 2005 по январь 2014 года. В работу не были включены дети с тотальной формой болезни Гиршпрунга.

В основную группу вошло 120 пациентов, перенесших операцию видеоассистированного трансанального низведения толстой кишки и пациенты после трансанального эндоректального низведения толстой кишки (преимущественно это короткие (ректальные)) формы болезни Гиршпрунга. Видеоассистированное низведение толстой кишки по методике Soave-Georgeson

было проведено 112 (93,3%) детям и 8 (6,7%) пациентам выполнено трансанальное эндоректальное низведение толстой кишки на промежность. Возрастной состав пациентов с болезнью Гиршпрунга в основной группе приведен в таблице 2.1.1.

По половому признаку дети основной группы распределились следующим образом: мальчиков было 87 (72,5%), девочек – 33 (27,5%) (диагр. 2.1.1).

При сравнении видеоассистированных и открытых вмешательств использовали контрольную группу, состоящую из 40 детей, перенесших открытую операцию на базе нашей клиники. Возрастной состав пациентов с болезнью Гиршпрунга в контрольной группе приведен в таблице 2.1.1.

Распределение детей по половой принадлежности в группе сравнения соответствует 29 (72,5%) мальчикам и 11 (27,5%) девочкам (диагр. 2.1.2).

24

Таблица 2.1.1

Возрастной состав больных с болезнью Гиршпрунга в основной группе

27,5%

72,5%

Диаграмма 2.1.1 Распределение детей по полу (основная группа)

25

Таблица 2.1.2

Возрастной состав детей с болезнью Гиршпрунга в контрольной группе

27,5%

72,5%

Диаграмма 2.1.2. Распределение детей по полу (контрольная группа)

Распределение по возрастному составу и половой принадлежности пациентов в каждой группе исследования представлено в таблицах 2.1.3, 2.1.4.

26

Таблица 2.1.3

Распределение больных в основной группе по возрасту и полу

Таблица 2.1.4

Распределение больных в группе сравнения по возрасту и полу

В основную группу вошло 32 пациента (26,7% случаев), которым в качестве

первого этапа лечения было выполнено наложение кишечной стомы.

27

В группу сравнения вошло 14 детей – носителей кишечной стомы. Таким образом, распределение больных в 2-х группах в зависимости от наличия стомы представлено в таблице 2.1.5.

Таблица 2.1.5

Распределение больных в зависимости от наличия кишечной стомы

Сопутствующие заболевания выявлены у 12 (10%) больных исследуемой группы. При этом по 2 сопутствующих заболевания зарегистрировано у 2 детей.

Самыми распространенными среди них были заболевания сердечно-сосудистой системы и синдром Дауна. У всех пациентов заболевания были в стадии компенсации или субкомпенсации.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica Statsoft 8.0. Статистический анализ включал элементы как описательной статистики, так и сравнительной статистики. Описательная статистика предполагала расчет долей качественных параметров, а также средних величин (M) и стандартных ошибок средних величин (m). Последние представлены в работе в формате M±m. Перед проведением сравнительного анализа полученных значений для всех анализируемых выборок проведены тесты на нормальность согласно критерию Шапиро-Уилка. В связи с тем, что не все сравниваемые выборки удовлетворяли критерию нормального распределения, сравнительный анализ проводился с использованием непараметрических критериев. В частности, сравнение двух независимых количественных параметров выполнено с использованием критерия

28

Манна-Уитни. Сравнение двух и более зависимых количественных параметров выполнено с использованием критерия Фридмана. Сравнение двух качественных параметров выполнено использованием точного критерия Фишера и критерия χ2.

Использование непараметрических критериев подразумевало ранжирование переменных. Различия между группами считались статистически значимыми при значении р<0,05.

2.2.Общая характеристика примененных методов обследования.

2.2.1.Клинические методы исследования.

Данные клинической оценки результатов после полученного оперативного лечения детей по поводу болезни Гиршпрунга дают объективный осмотр ребенка, пальцевое исследование прямой кишки и особенности течения послеоперационного периода – это собственно опрос родителей пациентов посредством анкетирования.

Для оценки течения послеоперационного периода проводится исследование качества жизни пациентов посредством анкетирования. При проведении исследования нами было анкетировано 40 пациентов после малоинвазивных операций и 10 пациентов после открытых.

Сроки наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде составили от шести месяцев до восьми лет.

Для анализа результатов хирург использует наиболее на его взгляд адекватную систему опроса родителей пациентов, которая в максимальной степени дает информацию о функциональном состоянии толстой кишки.

Наиболее часто применяется стандартная международная шкала SF-36, в которой предусмотрено 36 вопросов, формирующих 8 основных групп. Нами применялся составленный в нашей клинике адаптированный опросник, который позволил охватить весь спектр полученных результатов реконвалесцентного периода после оперативного вмешательства по поводу болезни Гиршпрунга (табл. 2.2.1).

30

наличие кишечной стомы; количество операций ранее перенесенных ребенком;

были ли осложнения после радикальной операции; кратность стула у ребенка в настоящее время; характер стула; бывают ли эпизоды запоров; длительность запоров; бывают ли эпизоды рвоты; бывает ли вздутие живота; бывает ли недержание кала; кратность эпизодов недержания кала в день; придерживается ли ребенок специальной диеты; бывают ли у ребенка боли в животе; как вы оцениваете качество жизни вашего ребенка; позыв на дефекацию

(неудовлетворительный, удовлетворительный, хороший, отличный); нарушение мочеиспускания; косметический результат.

2.2.2. Лабораторные методы исследования.

Всем пациентам проводились общеклинические методы исследования,

такие как клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на ВИЧ и гепатиты В и С, исследование крови на группу и резус-фактор.

2.2.3. Рентгенологические методы исследования.

Рентгеноконтрастное исследование толстой кишки было выполнено 95

больным, что составило 59,4% от общего числа включенных в наше исследование пациентов.

Ирригоскопия – ретроградное заполнение ободочной кишки. Данный метод требует тщательной предварительной подготовки кишки к исследованию. За 1-2

дня до исследования из питания ребёнка исключались продукты, содержащие много клетчатки и продукты вызывающие повышенное газообразование (хлеб,

молоко, картофель, бобовые, газированные напитки). При подготовке толстой кишки к исследованию пациенту ежедневно выполняют сифонные клизмы 1%

раствором поваренной соли. Иногда дополнительно назначают по 50-100 мл вазелинового масла в зависимости от возраста пациента в ампулу прямой кишки.