диссертации / 103

1

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Ермоленко Елена Юрьевна

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С БОЛЕЗНЬЮ

ГИРШПРУНГА

14.01.19 – детская хирургия

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д.м.н., профессор Смирнов А.Н.

Москва – 2014

2

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Введение…………………………………………………………………………….......4

Глава 1. Эндохирургическое лечение хронических запоров органического происхождения у детей (обзор литературы)……………………….10

Глава 2. Характеристика материалов собственных клинических наблюдений и методов исследования…………………………………………………………….......23

2.1.Общая характеристика больных…………………………………........23

2.2.Общая характеристика примененных методов обследования………28

2.2.1.Клинические методы исследования…………………………... 28

2.2.2.Лабораторные методы исследования…………………………...30

2.2.3.Рентгенологические методы исследования……………………30

2.2.4.Ультразвуковые методы исследования………………………...33

2.2.5.Гистохимический анализ на уровень ацетилхолинэстеразы (АХЭ)…………………………………...36

2.2.6.Оценка результатов функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки и двигательной активности дистальных отделов толстой кишки у детей,

оперированных по поводу болезни Гиршпрунга……………..37

2.2.7.Лапароскопическая поэтажная биопсия стенки кишки…… .39

2.2.8.Реабилитационное лечение……………………………………..40

2.2.9.Методика видеоассистированного и трансанального

низведения толстой кишки у детей………………………….. 43

Глава 3. Результаты исследований и хирургического лечения после открытых и лапароскопически ассистированных операций……………………………………47

3.1.Результаты диагностических исследований…………………………47

3.2.Результаты оперативного лечения……………………………………59

Глава 4. Оценка отдаленных результатов операции низведения………………………………………………………………………..........65

4.1.Рентгенологическая картина изменений толстой кишки после операции низведения………………………….……………...……….65

3

4.2.Ультразвуковая картина изменений толстой кишки после операции низведения……………………..............................................70

4.3. Данные функциональных методов исследования после

операции низведения……………………………………....................72

4.4.Оценка отдаленных функциональных результатов и оценка качества жизни пациентов после операции низведения…………….80

Заключение……………………………………………………………………….........88

Выводы………………………………………………………………………………...95

Практические рекомендации…………………………………………………………96

Список используемых сокращений ………………………………………………….97

Список литературы……………………………………………………………………98

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

По данным различных источников, запорами страдают от 10% до 40% детей с заболеваниями ЖКТ [10, 33, 48, 49, 52, 34, 172]. Наиболее распространенной причиной хронического запора органической природы у детей является болезнь Гиршпрунга. В связи с этим сохраняется необходимость совершенствования медицинской помощи детям с хроническими запорами. На сегодняшний день проблема осложнений после первичной радикальной операции по поводу болезни Гиршпрунга у части пациентов до сих пор носит актуальный характер, так как сохраняется некоторое количество детей, нуждающихся в повторных операциях.

Самый большой опыт лечения детей с болезнью Гиршпрунга имеют Альберто Пено с Марком Левиттом в Америке, в Китае - Эст Танг. По данным литературы за последние 6 лет в клиниках, которые имеют опыт более 100 детей с аганглиозом, хронический запор встречается от 1,6% до 25% случаев, недержание кала – от 3,6% до 69%, рецидивирующий энтероколит – от 1,4% до 28,5%,

перианальный дерматит – от 2,7% до 27,7%, протяженный стеноз – от 2,2% до

22%, остаточная зона аганглиоза не встречалась в описании. Отличные и хорошие результаты были отмечены от 60% до 89% случаев. Повторные операции составили от 26% до 29%, а общая частота осложнений – от 22,7% до 38,5% [3, 42, 51, 124, 141].

Предложено множество разнообразных методов хирургического лечения болезни Гиршпрунга и их модификаций, направленных на снижение количества послеоперационных осложнений. Вследствие этого на современном этапе развития хирургии появился новый подход к лечению аганглиоза толстой кишки,

заключающийся в снижении травматичности радикальной операции за счет разработки различных модификаций широко известных методик Свенсона,

Дюамеля, Соаве.

С развитием малоинвазивной хирургии все чаще стала применяться лапароскопическая операция Соаве в сочетании с трансанальным проведением

5

демукозации серозно–мышечного цилиндра со стороны промежности, а не трансперитонеально.

Сегодня видеоассистированные операции позволяют выполнять радикальную коррекцию данного заболевания уже не в два этапа как раньше, а в один, что значительно быстрее помогает ребенку пройти реабилитационный период, и в экономическом плане – сократить затраты на лечение, так как уменьшаются сроки госпитализации. В последнее время отдают предпочтение операции трансанального эндоректального низведения толстой кишки без лапарскопически-ассистированного этапа [67, 81, 82, 87, 160]. Также за последние

10 лет были значительно сужены показания к наложению кишечной стомы у детей с аганглиозом толстой кишки в качестве первого этапа оперативного лечения болезни.

Имеющийся опыт применения малоинвазивных операций позволяет снизить количество осложнений, как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периодах и дать тщательную объективную оценку отдаленных функциональных результатов с перечнем дополнительных методов обследования и субъективной оценкой качества жизни ребенка.

Несмотря на достигнутые успехи, как в диагностике, так и в лечении данной патологии толстой кишки, остаются нерешенными вопросы реабилитации и улучшения качества жизни детей в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, учитывая распространенность патологии, сохранение осложнений, ряд нерешенных проблем лечебно-диагностического плана мы определили цель настоящего исследования.

Цель исследования.

Оценить эффективность малоинвазивного оперативного лечения болезни Гиршпрунга у детей в сравнении с традиционными способами операций.

6

Задачи исследования.

1.Провести сравнительную оценку непосредственных результатов традиционного и малоинвазивных способов лечения болезни Гиршпрунга.

2.Обосновать целесообразность малоинвазивного метода в лечении болезни Гиршпрунга у детей.

3.Разработать алгоритм дифференцированного хирургического лечения детей с болезнью Гиршпрунга.

4.Изучить функциональное состояние толстой кишки и качество жизни у детей с болезнью Гиршпрунга, оперированных традиционным и эндохирургическим способами.

5.Внедрить дифференцированную схему реабилитационного лечения детей с болезнью Гиршпрунга.

Научная новизна.

Впервые разработана дифференцированная тактика оперативного лечения у детей с болезнью Гиршпрунга и определены показания к выполнению операции трансанального низведения толстой кишки.

Выявлена высокая эффективность малоинвазивного оперативного лечения у детей с аганглиозом, являющихся носителями кишечного свища, проведенного в один этап, и отмечены появление более ранней активизации и улучшение социальной адаптации в послеоперационном периоде.

На основании ретроспективного анализа и собственных наблюдений пациентов детского возраста с болезнью Гиршпрунга выявлены закономерности и преимущества течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов после малоинвазивных операций по сравнению с традиционными способами лечения и доказана эффективность малоинвазивного оперативного лечения, как метода выбора лечения данной патологии.

Впервые изучено функциональное состояние прямой кишки в отдаленном послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу болезни

7

Гиршпрунга, с использованием неинвазивного метода трансперинеальной ультразвуковой диагностики тазового дна и прямой кишки.

По результатам профилометрического исследования установлена зависимость улучшения функционирования толстой кишки в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с ранним послеоперационным периодом после видеоассистированного низведения толстой кишки при болезни Гиршпрунга у детей.

Научно обоснован дифференцированный алгоритм реабилитационного лечения у оперированных детей с болезнью Гиршпрунга, включающий консервативную терапию, физиотерапию, массаж, БОС-терапию, и при неэффективности – определены показания к повторному оперативному лечению.

Практическая значимость.

Разработана и внедрена дифференцированная хирургическая тактика при различных формах болезни Гиршпрунга.

Применение разработанной нами анкеты для опроса пациентов после операций по поводу болезни Гиршпрунга для объективного контроля качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде, как в условиях стационара, так и амбулаторно, позволило достоверно оценить эффективность проведенного лечения и динамику реабилитационного периода.

Показано, что метод неинвазивной трансперинеальной ультразвуковой диагностики и профилометрическое исследования прямой кишки наравне с рентгенологическим исследованием позволяют оценить эффективность проведенного оперативного лечения и определить показания к дальнейшему лечению.

Описаны результаты радикального способа хирургического лечения детей с короткой формой болезни Гиршпрунга – трансанального эндоректального низведения толстой кишки, ориентированного на анатомо-физиологические особенности конкретного детского организма.

8

Основные положения, выносимые на защиту.

Малоинвазивные операции у детей с болезнью Гиршпрунга являются патогенетически более обоснованными и менее травматичными, позволяют уменьшить суммарные сроки медицинской и социальной реабилитации больных и повысить экономический эффект.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения неотложной и гнойной хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы (ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова), отделения экстренной, гнойной и абдоминальной хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы (Морозовская ДГКБ г. Москвы).

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также ординаторов, аспирантов и курсантов факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась 25 апреля 2014 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии и андрологии ФУВ и сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ (ректор

9

- д.м.н., профессор Андрей Глебович Камкин, зав. кафедрой – д.м.н., профессор Александр Юрьевич Разумовский).

Исследования проводились на клинической базе кафедры Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы (ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова) (главный врач – к.м.н., Кирилл Владимирович Константинов) в отделении неотложной и гнойной хирургии (зав. отд.- д.м.н., профессор Алексей Николаевич Смирнов).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, 12 таблицами, и 7 диаграммами. Указатель литературы содержит ссылки на 180 (64 отечественных и 116 зарубежных) источников.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

10

ГЛАВА 1. ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ

ЗАПОРОВ ОРАНИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ

В последнее время возрастает количество детей с хроническими запорами,

являющимися широко распространенной патологией, приводящей к снижению качества жизни пациента и имеющей важное медико-социальное значение [10, 33, 48, 49, 52, 34, 172]. По данным разных авторов, запорами страдают от 10% до 40%

детей с заболеваниями ЖКТ [2, 6, 14, 37, 51, 60, 141]. Частота хронических запоров среди здорового детского населения на территории Российской Федерации варьирует по разным оценкам от 2% до 25% [42]. Однако истинная частота запоров в детском возрасте значительно выше, так как в большинстве случаев родители обращаются к врачу не в начале заболевания, а при развитии осложнений, после длительного применения очистительных клизм и слабительных, а также из-за недостаточного знания данной патологии педиатрами

[26, 35, 51, 53, 58]. В связи с отсутствием единых представлений о классификации, патогенезе и принципах терапии, диагностика истинных причин хронических запоров и их патогенетическое лечение затруднены.

Расстройство акта дефекации в виде запоров – клинический признак многих проктологических болезней врожденного и приобретенного генеза. Нарушение эвакуации из конечного отдела желудочно-кишечного тракта, наблюдающееся без каких-либо анатомо-структурных изменений называется функциональным запором [12, 13, 124]. По данным Американской академии педиатрии, запоры с энкопрезом наблюдаются у 3% дошкольников и у 1-2% школьников, однако у

95% детей, обратившихся по поводу запоров, не выявляется органического заболевания [23].

Основная составляющая органических запоров у детей – врожденные аномалии и пороки развития (болезнь Гиршпрунга, нейрональная интестинальная дисплазии (НИД), гипермобильность толстой кишки и болезнь Пайра, свищевые формы атрезии прямой кишки и осложнения, сформировавшиеся после выполнения колопроктологических операций, в виде стенозов, остаточных зон