диссертации / 99

привлекающими пристальное внимание практических врачей в связи с возможностью малигнизации [14, 170, 337, 441, 462].

С целью оценки состояния эндометрия у больных миомой матки и ГПЭ после ЭМА проводилось изучение молекулярно-биологических и иммуногистохимических показателей, характеризующих процессы неоангиогенеза, рецепторный статус и состояние плотных контактов клеток слизистой оболочки матки [490, 496].

Развитие пролиферативных процессов сопровождается увеличением экспрессии ангиогенных факторов роста, стимулирующих образование новых сосудов [19, 50, 104, 293, 472]. В пользу данного утверждения говорит установленный нами факт, что формирование типичной гиперплазии происходит на фоне повышения экспрессии и накопления одного из самых мощных стимуляторов неоангиогенеза VEGF – сосудисто-эндотелиального фактора роста, что согласуется с мнением ряда других исследователей [30,

50, 170, 188, 243].

При молекулярно-биологическом исследовании экспрессия гена VEGF

в эндометрии при гиперплазии (6,71±0,21 и 7,31±0,31 ПГЭ и СГЭ) была достоверно выше по сравнению с эндометрием фазы пролиферации

(4,62±0,40 усл. ед.). Через 6 месяцев после ЭМА установлено достоверное снижение экспрессии гена VEGF во всех группах I(гэ) (4,58±0,21усл.ед. и 4,64±0,12 усл.ед. ПГЭ и СГЭ), II(гэ) (3,31±0,22 усл.ед. 3,42±0,13 усл.ед. ПГЭ и СГЭ), с лечением и без, по-сравнению с показателями до ЭМА.

Таким образом, экспрессия ангиогенных факторов роста, к которым относится VEGF, через 6 месяцев после ЭМА соответствовала показателям пролиферативного эндометрия в группе II(гэ), получавшей гормональную терапию, и не имела достоверных отличий от группы, которая не получала противорецидивного лечения гиперплазии эндометрия. Полученные нами результаты достоверно доказывают нормализацию процессов неоангиогенеза в эндометрии пациенток после ЭМА.

201

Гиперплазия эндометрия подразумевает увеличение объема ткани, а

следовательно, и клеток, экспрессирующих рецепторы к стероидным гормонам. Повышенное потребление эстрадиола патологически измененным эндометрием приводит к увеличению продукции эстрогеновых рецепторов

[15, 47, 84, 212, 374, 393].

Исследование рецепторного статуса выявило повышение экспрессии

ER в гиперплазированном эндометрии, как при простой гиперплазии, так и

при сложной – 8,92±1,01 усл.ед. и 9,03±1,02 усл.ед. по-сравнению с нормальным пролиферативным эндометрием (1,18±0,12 усл.ед.).

Аналогичные данные получены и в результате исследований других

авторов [287], тогда как есть и противоположные данные [198].

Как известно, в матке экспрессируются, преимущественно,

эстрогеновые рецепторы типа α, и уровень экспрессии ERβ, по-видимому, не

имеет важного значения при развитии ГПЭ [47, 347, 350].

Через 6 месяцев после ЭМА уровень экспрессии ER в эндометрии

сравнению с показателями до ЭМА в гиперплазированном эндометрии, а

также нами отмечена некоторая тенденция к снижению экспрессии гена ER.

У пациенток II(гэ) группы данные показатели после процедуры ЭМА и гормонального лечения, по сравнению с исходными, были достоверно ниже и составили 1,78±0,13 усл.ед. при ПГЭ и 1,82±0,12 усл.ед. − при СГЭ.

Таким образом, экспрессия рецепторов эстрадиола у больных миомой матки, не получавших противорецидивное лечение гиперплазии эндометрия после ЭМА, оставалась повышенной в постэмболизационном периоде, что может являться молекулярной основой развития рецидива ГПЭ.

Согласно данным разных исследований, эстрадиол стимулирует синтез рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а прогестерон подавляет этот процесс. В свою очередь, прогестины ускоряют оборот ранее

202

синтезированных рецепторов, результатом чего является ингибирование эстроген-индуцированного синтеза стероидных рецепторов путем прерывания транскрипции эстроген-регулируемых генов. С другой стороны,

существуют данные о способности прогестерона увеличивать концентрацию собственных рецепторов в клетках стромы эндометрия [115].

Экспрессия гена PR в эндометрии пациенток I(гэ) группы была

3,86±0,12 усл.ед. при ПГЭ, 3,92±0,11 усл.ед. − при СГЭ, и достоверно не различалась с данными показателями в нормальном пролиферативном эндометрии (3,64±0,15 усл.ед). Пациенток группы II(гэ), получавших после ЭМА противорецидивное лечение гиперплазии эндометрия, показатели экспрессии PR составили 7,05±0,02 усл.ед. при ПГЭ и 6,08±0,02 усл.ед. − при СГЭ (p<0,05 по-сравнению с показателями в I(гэ) группе).

Таким образом, применение противорецидивного гормонального лечения способствует увеличению концентрации РR в строме эндометрия.

Согласно данным иммуногистохимического исследования, при гиперплазии отмечается снижение пролиферативной активности клеток стромального и эпителиального компонентов эндометрия. Полученные нами показатели при ГПЭ без атипии были достоверно (р<0,05) ниже, чем в эндометрии фазы пролиферации.

При исследовании пролиферативной активности эндометрия через 6

месяцев после выскабливания стенок полости матки, проводимого перед ЭМА в I(гэ) группе, установлено достоверное повышение содержания ядерного антигена Ki-67 в стромальном и эпителиальном компонентах слизистой оболочки матки больных с ПГЭ и СГЭ. Следует отметить, что ИГХ показатели Ki-67 в эндометрии пациенток I(гэ) группы через 6 месяцев после эмболизации, несмотря на их увеличение, были достоверно (р<0,05)

ниже аналогичных показателей, полученных нами в нормальном пролиферативном эндометрии.

203

Полученные нами результаты согласуются с данными многочисленных исследований других авторов [47, 65, 84, 416], однако, противоречат результатам работ С.Ш.К.Гасановой (2001) [27], выявивших высокий уровень пролиферативной активности клеток эндометрия при гиперплазии.

Наряду с этим, обращает на себя внимание изменение соотношения содержания Ki 67 в стромальном и эпителиальном компоненте гиперплазированного эндометрия: в нормальном пролиферативном эндометрии показатель Ki 67 в строме был выше, чем в эпителии; при ГПЭ это соотношение становилось обратным.

Наиболее низкий уровень пролиферативной активности выявлен нами при ПГЭ, в образцах которой содержание было достоверно ниже, чем при сложной гиперплазии. Однако показатели Ki 67 в эндометрии через 6

месяцев после эмболизации, несмотря на их увеличение, были достоверно

(р<0,05) ниже аналогичных показателей, полученных нами в нормальном пролиферативном эндометрии.

В группе пациенток, которые получали гормональную терапию после ЭМА, показатели Ki 67 в слизистой оболочке матки через 6 месяцев после процедуры эмболизации были достоверно (р<0,05) повышены, как в стромальном, так и в эпителиальном ее компоненте, по сравнению с аналогичными показателями до ЭМА. При этом достоверных различий между ИГХ показателями Ki 67 в эндометрии пациенток, получавших гормональное лечение, и в нормальном пролиферативном эндометрии нами выявлено не было.

Однако, поскольку ключевым моментом в обеспечении нормального функционирования эндометрия является равновесие между процессами пролиферации и клеточной гибели [146, 328, 329], наряду с изучением уровня пролиферативной активности ткани необходимо оценивать интенсивность процесса апоптоза.

204

По нашим данным, ГПЭ без атипии у больных миомой матки характеризуются снижением активности апоптоза клеток слизистой оболочки матки. ИГХ показатели белка APAF-1 в исследуемых образцах гиперплазии были достоверно ниже, чем в пролиферативном эндометрии. Аналогичные данные получены и другими исследователями [472].

При сравнительной оценке содержания данного маркера в эндометрии при ПГЭ и СГЭ установлен наиболее низкий его уровень в образцах простой гиперплазии, по сравнению со сложным морфологическим вариантом типичной гиперплазии.

Таким образом, согласно полученным нами данным, в основе формирования доброкачественных гиперпластических изменений эндометрия лежит не высокий уровень пролиферативной активности клеток,

а нарушение баланса между процессами пролиферации и апоптоза, в

нормальных условиях обеспечивающего тканевой гомеостаз.

По мнению И.В.Станоевич с соавт. (2008) [141], утолщение эндометрия при простой типичной гиперплазии происходит за счет гипертрофии эпителия и стромообразования, тогда как сложная гиперплазия характеризуется высоким уровнем пролиферации и апоптоза в условиях абсолютного преобладания первой, по сравнению с нормальным эндометрием пролиферативной фазы.

Изучение функционального состояния плотных контактов эпителиальных клеток эндометрия, о котором можно косвенно судить по локализации и интенсивности накопления в клетках мембранных белков клаудинов, показало, что продукты реакций CLDN-3 и CLDN-5 в мембранах эпителиальных клеток эндометрия во всех группах больных миомой матки после ЭМА обнаруживались в достоверно меньших количествах (p<0,05),

чем до процедуры эмболизации, независимо от наличия или отсутствия противорецидивного лечения гиперплазии эндометрия. При этом интенсивность мембранного окрашивания клеток в образцах эндометрия

205

после ЭМА или после ЭМА с последующей гормональной терапией соответствовала таковой в нормальном пролиферативном эндометрии.

Однако при оценке результатов ИГХ реакций с CLDN-3 и CLDN-5 в

цитоплазме были также выявлены некоторые различия.

Так, в случае с CLDN-3 и -5 наблюдалось слабое цитоплазматическое окрашивание эпителиальных клеток эндометрия у пациенток с миомой матки и гиперплазией эндометрия после ЭМА.

Наличие цитоплазматического окрашивания эпителиальных клеток эндометрия у пациенток, свидетельствующее о нарушении синтеза и/или транспорта белка CLDN-5, может являться молекулярным предиктором развития рецидива патологии эндометрия, так как известно, что для нормального пролиферативного эндометрия характерна исключительно мембранная локализация CLDN-5. Следует отметить, что в группе пациенток, получивших после ЭМА курс противорецидивного гормонального лечения ГПЭ, при оценке ИГХ реакций с CLDN-5

цитоплазматического окрашивания не наблюдалось.

Таким образом, при ИГХ исследовании оценка локализации маркера

CLDN-5 может быть использована в качестве критерия излеченности больных гиперплазией эндометрия, а также при прогнозировании развития рецидива гиперпластического процесса.

Нарушение баланса между процессами пролиферации и апоптоза,

сохраняющегося в эндометрии пациенток с сочетанной доброкачественной патологией эндо- и миометрия после процедуры эмболизации, является потенциальном фактором риска развития рецидива гиперпластического процесса в эндометрии.

Гиперплазия эндометрия без атипии у больных миомой матки характеризуется снижением показателя апоптотической активности клеток слизистой оболочки матки APAF-1, высоким уровнем экспрессии VEGF,

увеличением экспрессии ER на фоне отсутствия достоверных изменений

206

экспрессии RP. Кроме того, для гиперплазии эндометрия характерно изменение соотношения содержания Ki 67 в стромальном и эпителиальном компонентах, с преобладанием в эпителии, а также достоверным увеличением накопления продуктов реакции CLDN-3 и CLDN-5 в мембране,

по-сравнению с нормальным эндометрием фазы пролиферации, и

появлением данных белков в цитоплазме клеток.

После гормональной терапии в течение 6 месяцев у больных миомой матки в сочетании с типичной гиперплазией эндометрия при использовании препаратов на основе дидрогестерона и монофазного орального контрацептива, содержащего диеногест, в постэмболизационном периоде развитие рецидива ГПЭ наблюдается достоверно реже (p<0,05).

Проведенное нами исследование позволило выявить молекулярно-

биологические и иммуногистохимические изменения, происходящие в эндометрии на фоне проводимой противорецидивной терапии у пациенток,

подвергшихся процедуре ЭМА, а также позволило снизить риск развития рецидивов гиперплазии эндометрия, а более чем у трети − добиться полной излечиваемости.

Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, риск развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде остается высоким и требует дополнительного, более детального изучения. На сегодняшний день одним из нерешенных и актуальных вопросов является также определение степени риска развития ТГВ/ТЭЛА и профилактики тромботических осложнений при проведении одного из современных методов лечения миомы матки − эмболизации маточных артерий (ЭМА).

Особый интерес представляло исследование индивидуальных факторов риска развития тромбоза. Наличие отягощенной наследственности у пациенток I(т) группы отсутствовало у 86%, в 14% случаях у близких родственников выявлена варикозная болезнь нижних конечностей. Во II(т)

группе у 26 (86,7%) больных наследственность не была отягощена, у 3 (10%)

207

пациенток отягощена по варикозной болезни нижних конечностей, а у 1 (3,33%) больной − по тромбозам в системе нижней половой вены.

Наследственный анамнез у пациенток III(т) группы преобладал, по сравнению с I(т) и II(т) группами. Варикозная болезнь нижних конечностей отмечалась у родственников 9 пациенток (30%), почти в 2 раза чаще встречались тромбозы в системе НПВ (у 2 пациенток − 6,67%), и у 1

пациентки (3,33% случаях) среди близких родственников была диагностирована ТЭЛА.

Результаты исследования личного тромботического анамнеза показали близкую идентичность результатов у пациенток I(т) и II(т) групп. Варикозная и посттромботическая болезнь нижних конечностей присутствовала в I(т)

группе, соответственно, 22% и 6%, и в 23,3% и 6,6% – во II(т) группе,

тромботический анамнез был не отягощен у 74% больных I(т) и 73,3% во

II(т) группе. III(т) группа включала в себя пациенток, страдавших варикозной

(40%) и посттромботической болезнью (30%) вен нижних конечностей,

причем, 10% больных имели сочетание этих двух патологий, у остальных

20% пациенток тромботический анамнез был не отягощен.

При изучении репродуктивной функции было выявлено, что у четверти пациенток группы с острыми тромботическими осложнениями имелся метаболический синдром, встречающийся в два раза чаще, чем у пациенток остальных групп, также имел место отягощенный акушерский анамнез – неразвивающиеся беременности, осложненное течение беременности и оперативное родоразрешение. Также пациентки данной группы характеризовались наличием миом 20,1+3,3 недель, причем, у 23 (76,6%)

пациенток миомы характеризовались быстрым ростом и наличием менорарргий (63,3% пациенток).

У пациенток I(т) и II(т) групп НБ обнаружена только в одном случае

(1,2%). Cредний размер матки соответствовал в I(т) группе 15,3+1,48

неделям беременности, в 56,6% случаев (17 пациенток) отмечались

208

быстрорастущие миомы матки. Во II(т) группе средний размер матки соответствовал 18,8+5,01 неделям, быстрый рост миом отмечался у 14

пациенток (46,6%).

Менометроррагии у пациенток I(т) и II(т) групп иагностировались в 22

и 36,7%, соответственно. Время выполнения эмболизации маточных артерий в среднем составляло 30–40 мин. (от 20 до 120 мин.), в половине случаев

(57,8%) была выполнена всего за 10–15 минут. Средняя продолжительность операций во II группе больных составила 80 минут (от 60 до 180 мин.).

Все ЭМА были проведены под местной анестезией. Во II(т) группе у 18 (60%) пациенток оперативное вмешательство было проведено под эндотрахеальным наркозом, а у 12 (40%) из них – с использованием регионарной анестезии.

В нашем исследовании изучению показателей гемостаза отводилось особое внимание. Группа больных III(т) группы с наличием острого тромботического процесса характеризовалась более выраженными изменениями в показателях гемостаза, характерных для состояния гиперкоагуляции, в отличие от пациенток I(т) и II(т) групп.

Показатели свертывающей системы крови через 48 часов у пациенток,

перенесших ЭМА, при отсутствии медикаментозной профилактики тромботических осложнений характеризовались статистически достоверным повышением фибриногена и снижением тромбинового времени (ТВ). При использовании лечебно-профилактических мер, в зависимости от степени риска развития тромботических осложнений, через 48 часов после ЭМА выраженных гиперкоагуляционных изменений выявлено не было.

У пациенток, перенесших экстирпацию матки, через 48 часов после операции показатели гемостаза достоверно отличались от показателей у пациенток, перенесших ЭМА. Отмечалось достоверное увеличение фибриногена, снижение АЧТВ, ТВ, АТ III, и некоторое повышение РКМФ и Д-димера.

209

При интерпретации изменений показателей реологических свойств крови через 48 часов после проведения ЭМА и гистерэктомии, отмечались изменения микрогемодинамических свойств крови, характеризующихся увеличением вязкости крови, которые коррелировали с концентрацией фибриногена (r =0,7).

Основную роль в диагностике тромбоза в системе нижней полой вены играла УЗАС. Диагноз тромбоза глубоких вен с помощью УЗИ был подтвержден у 30 (100%) больных. У 6 пациенток (20%), несмотря на острый тромботический процесс в системе нижней полой вены, отсутствовала какая-

либо клиника, и тромбоз выявлялся только при УЗАС. Однако данное исследование было малоинформативным в связи с плохой визуализацией сосудов таза при больших размерах миоматозных узлов, и с помощью УЗИ представлялось возможным осмотреть лишь вены нижних конечностей, ниже пупартовой связки. Так, при исследовании пациенток с подозрением на тромбоз в системе глубоких вен, у 7 (23,3%) пациенток проксимальный уровень тромбоза не визуализировался из-за размеров матки, и для установления точной локализации и распространенности тромбоза, решения вопроса в отношении хирургической тактики выполнялась ретроградная илиокавография.

Таким образом, наличие индивидуальных факторов риска у пациенток с миомой матки – наличие тромбозов в анамнезе, отягощенная наследственность и акушерский анамнез, менометроррагии со снижением гемоглобина, а также быстрый рост миом – повышают риск развития тромбозов в раннем послеоперационном периоде.

Данными критериями была дополнена классификация C.Samama и M.Samama "Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» (в модификации 1999 г).

Учитывая время и объем вмешательства – способ анестезии, скорую мобилизацию пациенток – минимальная степень риска развития

210