диссертации / 94

послеоперационными осложнениями [Bachmann A. et al., 2008].

D.Liapis и соавт. описали осложнения после 600

ретроперитонеоскопических операций на верхних мочевых путях за последние 10

лет (нефрэктомия, резекция и полная нефрэктомия, адреналэктомия,

пиелопластика, почечная киста, дивертикулэктомия). Средняя кровопотеря составила 159 мл. Переход на открытую операцию потребовался 28 пациентам

(4,6%), прежде всего из-за технических трудностей. У 32 (5,3%) больных зафиксированы такие осложнения, как кровотечение или гематомы (12), и у 2

больных потребовалось повторное вмешательство. Кроме того, наблюдали 8

случаев мочевого затека, который был ликвидирован установкой стента.

Нагноение и абсцессы ложи удаленной почки зафиксированы у 4 пациентов,

мочевой свищ – у 1 и панкреатический свищ – у 1, послеоперационные грыжи - у 3, повреждение кишечника – у 2 пациентов. Частота осложнений зависит от сложности процедуры и опыта хирурга. У 28 пациентов (4,6%) диагностировали общие послеоперационные осложнения (гипертермия, тромбоз глубоких вен,

пиелонефрит, пневмония, легочный ателектаз). Среднее послеоперационное время пребывания в больнице составило 6,2 дня (варьировало от 2 до 20). Авторы считают, что ретроперитонеоскопия может быть методом выбора при проведении операций в верхних мочевых путях при соблюдении принципов онкологической хирургии [Liapis D. et al., 2008].

Основной способ снижения частоты конверсии - отбор больных и накопление опыта работы, однако конверсия - это неизбежный и естественный компонент эндоскопической хирургии, поэтому ее частота никогда не будет равна

нулю [Stephen S.R., et al., 1993; Miller S.S., 1995].

Во время ретроперитонеоскопической нефрэктомии зафиксировано 2 случая повреждения нижней полой вены, в обоих случаях полая вена была ошибочно принята за почечную. Травма была опознана сразу в обоих случаях, и вена была

33

пневмоторакс - было диагностировано у 54-летней пациентки, который ликвидирован дренированием плевральной полости [Kusaka J. et al., 2004].

Следует отметить, что анализ осложнений любого метода требует объективной оценки, так как после различных видов оперативных вмешательств наблюдают осложнения как общего характера, так и присущие конкретному виду вмешательства. Для более четкой систематизации многие урологи используют разработанную Р.А. Clavien и D. Dindo в 1992 году классификацию хирургических осложнений. Эта классификация в 2004 году была усовершенствована и успешно апробирована в 10 хирургических центрах разных стран мира [Dindo D, et al 2004, Clavien P.A. et al, 2009]. На основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что данная классификация является важным инструментом для качественной оценки осложнений в хирургических центрах. Классификация Clavien – Dindo впервые была применена в урологии при оценке осложнений, возникших после лапароскопической радикальной простатэктомии, лапароскопической нефрэктомии или ретроперитонеоскопической [Gonzalgo ML et al., 2005; Kocak B. et al., 2006].

Послеоперационные осложнения оценивали по 5 степеням в соответствии с усовершенствованной классификацией Clavien-Dindo:

I степень – любые отклонения от нормы в послеоперационном периоде, которые не требуют хирургического, эндоскопического и радиологического вмешательства. Проводилась только консервативная терапия – противорвотные средства, жаропонижающие, анальгезирующие и мочегонные средства, введение электролитов, физиотерапия, а также лечение раневой инфекции, развившейся в стационаре.

II степень – осложнения, требующие расширения объема медикаментозной терапии, помимо средств, указанных при осложнениях I

степени, а также переливания крови и парентерального питания.

III степень – осложнения, требующие оперативного,

эндоскопического или радиологического вмешательства. И подразделяются на:

•Ша – вмешательства, выполняемые без общей анестезии;

34

•IIIb – вмешательства, выполняемые под общей анестезией;

•IV степень – опасные для жизни осложнения, требующие пребывания пациента в отделении интенсивной терапии. Они также подразделяются на:

•IVa – недостаточность функции одного органа, включая диализ;

•IVb – полиорганная недостаточность.

•V степень – летальный исход.

Следует, что данная классификация осложнений была разработана Clavien-

Dindo для оценки только послеоперационных осложнений. Включение в данную систему интраоперационных осложнений, попытка модификации и изменений могут привести к неправильной оценке результатов [Clavien P.A. et al, 2009; Mitropoulos D., et al., 2012]

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что видеоэндоскопическая нефрэктомия и нефроуретерэктомия являются эффективными и малоинвазивными методами по сравнению с традиционной хирургией. Однако сообщений о ретроперитонеоскопической нефрэктомии при различных доброкачественных заболеваниях почки мало, кроме того, не до конца исследованы показания и противопоказания к выполнению этих операций, мало работ не только относительно сравнительного анализа традиционных и видеоэндоскопических методов нефрэктомии, но и публикаций о применении метода в зарубежной литературе, а в отечественной практически отсутствуют. Все это побудило нас к выполнению данной работы.

35

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу настоящей работы составили результаты анализа данных обследования и лечения 144 пациентов на кафедрах хирургии и онкологии и эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН на базе 3 городских клиник и НИИ урологии г. Москвы, ЗАО ГК «Медси» КБ-3. Всем больным, которые находились под нашим наблюдением с

2003 по 2013 гг. выполнена нефрэктомия при различными доброкачественными заболеваниями почек.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

Все видеоэдоскопические операции (основная группа) выделены в I и II

группы: лапароскопическая (ЛПН) и ретроперитонеоскопическая нефрэктомия

(РПН) у 40 (27,8%) и 64 (41,7%) больных соответственно. Контрольную (III

группа) составили 40 (27,8%) больных, где ретроспективно проанализирован традиционный метод (ТМ) с 2004 по 2012 г.

Возраст больных варьировал от 18 до 83 лет, составляя в среднем 56,4±6,22

года. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл 1.

Распределение больных по возрасту свидетельствовало о том что, наиболее часто страдали лица трудоспособного возраста – максимальное количество больных (117) было в возрасте от 18 до 50 лет, что составило 81,2%. При этом статистически значимой разницы по частоте заболеваемости в зависимости от

36

пола выявлено не было (р>0,05), т.е. заболевание почти одинаково часто

наблюдали как у мужчин, так и у женщин.

При изучении анамнеза (табл. 2) установлено, что причинами нарушения функции почки у 46 (31,9%) больных были пиелонефритически сморщенная почка (у 36 больных) и стеноз почечной артерии (у 10 больных), у 40 (27,6%) –

терминальный гидронефроз вследствие стриктуры или облитерации ЛМС (24) и

различных отделов мочеточника (16), у 20 (13,8%) – камни почек и мочеточника и у 18 (12,5%) – хронический гломерулонефрит. У 10 (6,9%)

больных диагностирован пионефроз.

Таблица 2 Распределение больных в зависимости от причин, приводящих к нарушению функции почки

Для донорской операции 10 больным (6,9%) выполнена нефрэктомия.

Анализ данных (табл. 3) свидетельствовал о боли и дискомфорте на стороне поражения у 110 (76,6%), нефрогенной гипертензии у 82 (56,9%)

37

пациентов, слабости, недомогании у 32 (22,2%), повышении температуры тела у

28 (19,4%) и сочетанной симптоматике у 122 (84,7%).

Показанием к нефрэктомии считали отсутствие или значительное снижение функции почек, нефрогенную артериальную гипертензию, гипертермию,

ликвидацию гнойного очага, удаление почки перед ее пересадкой. Основным показанием к удалению почки явились потеря функции почки (кроме донорской)

и нефрогенная гипертензия.

Как отмечено выше, у 40 (27,8%) больных почки удалены традиционным методом, среди них 6 пациентам проведена нефроуретерэктомия, а 2 -

геминефроуретерэктомия. Нефрэктомию 40 (27,8%) больным выполняли лапароскопическим методом, а 8 (5,6%) - нефроуретерэктомию и геминефро-

уретерэктомию. У 64 (44,4%) больных нефрэктомия осуществлена ретроперитонеоскопическим методом, среди них 3 больным выполнена нефроуретерэктомия и 3 – геминефро-/уретерэктомия (табл. 4). Таким образом,

анализ данных табл. 4 свидетельствует, что количество выполненных нефрэктомии и нефроуретерэктомии во всех группах почти одинаково, что позволяет провести достоверную сравнительную оценку при статистическом подсчете данных.

38

Аномалии развития почек и верхних мочевых путей диагностировали у 39 (27,1%) пациентов, удвоение почек - у 29 (20,1%), стеноз почечной артерии - у 10

(6,9%).

Таблица 4 Распределение больных в зависимости от метода хирургического лечения

В результате всестороннего обследования у 108 (75,0%) пациентов были выявлены различные сопутствующие заболевания (табл. 5), чаще всего гипертоническая болезнь, патология сердечно-сосудистой системы, а также органов мочевыделительной системы. У большинства пациентов причиной гипертензии были заболевания почек, но учитывая возраст многих больных,

иногда было трудно выяснить ее патогенез. У 44 (30,6%) больных

39

диагностировали несколько сопутствующих заболеваний, чаще всего гипертонию

и хронический пиелонефрит.

2.2. Методики обследования пациентов

Традиционный сбор анамнеза и симптоматика течения заболевания имеет большое значение в диагностике больных. Кроме того, необходимо выяснить характер и локализацию болевого синдрома, состояние артериального давления,

наличие гематурии, а также данные объективных методов исследования, в

частности пальпации (табл.6).

Как видно из данных табл. 6, всем пациентам были выполнены следующие исследования: биохимическое крови, микробиологическое мочи и гистоморфологическое стенки удаленной почки, а также сонография. Обзорный рентгеновский снимок мочевой системы был проведен 102 (70,8%) больным, а

экскреторная урография - 102 (70,8%) пациентам. Чаще всего больные были обследованы амбулаторно с помощью КТ и МСКТ и других исследований,

меньше всего цисто- и уретероскопии (19,4%), а также ангиографии (18,5%). КТ и МСКТ выполнены у 86 (59,7%) больных, что указывает на возросшую диагностическую роль этих исследований в последние годы.

Лабораторные методы проводили по общепринятым методикам. Кроме клинического и биохимического анализов крови (уровень креатинина, мочевины

41

и электролитов), показателей свертывающей системы крови, определяли группы крови, резус-фактора, проведение анализов на ВИЧ-инфекцию, гепатиты и RW,

выполнение клинического анализа и микроскопического исследования осадка мочи, кроме того взятие посева мочи на флору и определение чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам

Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах "Sonoline-SL - 2"

фирмы «Siemens” (Германия) и "Acuson Sequoia 512". Эти аппараты снабжены линейными (3,5 МГц) и конвексными (5 МГц) датчиками.

УЗИ почек выполняли в положении больного лежа на спине, животе и боку, противоположной стороне исследования.

При ультразвуковом исследовании оценивают контуры почек, состояние фиброзной и жировой капсул, наличие или отсутствие деформации и расширения ЧЛС, степень ее расширения, размеры на максимальном продольном и поперечном срезах, отраженный рисунок паренхимы, толщину коркового и мозгового слоев паренхимы в различных отделах, наличие или отсутствие конкрементов и объемных образований, их характер, контуры, размеры, степень распространенности. Большое значение имеют состояние паранефрального пространства и размеры почки. При наличии рубцового процесса, обусловленного ранее выполненной операций на органах забрюшинного пространства, возможны технические трудности при выделении почки и ее окружающих тканей, что создает сложности при выполнении ретроперитонеоскопической нефрэктомии

[цитата по Темирову Н.Х., 2006].

С целью исследования почечной гемодинамики 94 пациентам с артериальной гипертензией выполнена ультразвуковая допплерография.

Почечную гемодинамику оценивали по индексу резистентности Пурселота

(R1). В 12 случаях у пациентов с артериальной гипертензией было выявлено повышение индекса Пурселота. После иссечения кисты R1 нормализовался, что сопровождалось нормализацией или стойким снижением артериального давления.

Это позволило сделать вывод о том, что у этих больных артериальная гипертензия была обусловлена кистой.