диссертации / 94

112

авторы считают этот способ невозможным. Кроме того, работы некоторых авторов, указывающие на отсутствие или минимальное количество осложнений органов брюшной полости, значительно повышают ценность ретроперитонеоскопического метода удаления почки по сравнению с лапароскопическим, где риск повреждения органов брюшной полости высок

[Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011; Торосьянц А.С., 2012].

Исходя из этого, становятся актуальными обоснование и эффективность различных методов нефрэктомии, что явилось причиной проведения настоящей работы.

В наших наблюдениях видеоэндоскопическая нефрэктомия или нефроуретерэктомия выполнена при доброкачественных заболеваниях верхних мочевых путей. Хотя продолжительность операции при ВЭН была больше, чем при статистическом анализе, достоверного различия продолжительности операции по сравнению с традиционной нефрэктомией не выявлено. Средняя продолжительность РПН у больных гидронефрозом в наблюдениях A.K. Hemal и

соавт. (2000) по сравнению с ТРН была несколько больше (103.3 против 92.2

мин), однако статистически она недостоверна [Hemal A.K., 2000]. По данным

N.P. Gupta и соавт. (2008), у 505 при РПН средняя продолжительность операции составила 85 мин, а и при ТРН - 70 мин [Gupta N.P., 2008]. Таким образом,

собственные и данные литературы свидетельствуют о том, что продолжительность операции при видеоэндоскопических операциях больше, чем при традиционных, однако это различие незначительное и сокращается по мере накопления опыта и приближается к традиционным методам. При этом следует отметить, что для успешного выполнения видеоэндоскопических операции нужны не только навыки и опыт, но и качественное оборудование [Кадыров З.А.,

2011].

Наши данные подтвердили, что объем кровопотери после ВЭН меньше

(135,4±11,4 мл), чем после ТРН – 210,4±14,8 мл (100-550 мл). Переливание крови потребовалось только 1 больному. Кроме того, выявлено достоверное сокращение среднего времени пребывания больных в реанимации после ВЭН (11,5 час

113

-0,47 сут) по сравнению с ТРН (21 час - 0,87 сут). При этом время начала перорального приема жидкости и пищи пациентами после ТРН достоверно больше (8-10 часов после экстубации и 20-48 часов), чем после РПН (4-6 и 20-24 часа соответственно). Все больные, перенесшие эндохирургическую операцию, на 1-е

и 2-е сутки самостоятельно вставали и сами доходили до перевязочной, тогда как после открытых операций - на 2-4-е сутки после операции.

Многие послеоперационные показатели (использование анальгетиков,

физическая активность по 4 балльной шкале вербальных оценок и ВАШ)

свидетельствовали о том, что в 1-е сутки качество жизни больных достоверно лучше после видеоэндоскопических методов, чем после традиционных.

Относительно срока пребывания в стационаре и возвращения к обычной жизни полученные нами данные подтвердили явное преимущество ретроперитонеоскопического доступа.

В наших наблюдениях только у 1 больного было серьезное осложнение -

повреждение НПВ в связи с интимным сращением почки с паранефральной клетчаткой и окружающими тканями, что потребовало конверсию, во время которой выявлены значительные технические трудности. Все остальные ранние и поздние послеоперационные осложнения мы относили к легким и они были ликвидированы консервативно или прошли самостоятельно.

Анализируя осложнений ретро- и экстраперитонеоскопических операций 44

центров и 1043 операций I.S. Gill и соавт. (1998), выявили 49 (4,7%) серьезных осложнений: 26 (2.5%) - висцеральные и 23 (2.2%) - сосудистые повреждения.

Переход на открытую операцию зафиксирован у 69 (6,6%) больных,

избирательно у 41 и экстренно 28 (висцеральные повреждения, n = 16; сосудистые повреждения, n = 12). Авторы пришли к выводу, что ретроперитонеоскопические операции постепенно стали широко применять во всем мире: в 1993 г.

соотношения лапароскопических трансперитонеальных операций к ретро- и

экстраперитонеоскопическим составила 74:26%, а в 1996 г. - 49:51%.

114

В другой работе на основании анализа 505 ретроперитонеоскопических нефрэктомии при доброкачественных заболеваниях почек зафиксирована 25 (5%)

конверсия и у 17 (3,2%) больных серьезные осложнения [Gupta N.P., 2008].

Таким образом, полученные результаты традиционной и видеоэндоскопической нефрэктомии при доброкачественных заболеваниях органов мочевых путей подтверждают высокую эффективность и минимальную травматичность видеоэндоскопического метода. Результаты ВЭН сравнимы с традиционными методами, а по многим показателям даже превосходят их.

Минимальная операционная травма при данной операции и косметичность позволяют широко использовать ее для удаления почек, а также для лечения пациентов, которые по роду своей деятельности должны в кратчайший срок вернуться к физическим нагрузкам, чтобы не потерять форму

(спортсмены, танцоры, артисты балета). Кроме того, следует учитывать, что в 1-е

сутки качество жизни больных лучше после видеоэндоскопических операций,

чем после традиционных. После ретроперитонеоскопии назначают меньше обезболивающих препаратов, анальгетиков, болевые ощущения менее выражены,

а физическая активность более высокая. Вместе с тем установлено, что при применении традиционных методов удаления почки достоверно удлиняется срок лечения и увеличиваются материальные расходы. Ценность видеоэндоскопического метода возрастает при выполнении нефроуретерэктомии,

где все этапы операции выполняют из 1 разреза и одними инструментами. В

настоящее время некоторые урологи предпочитают эндоскопическое удаление почки забрюшинным доступом, так как он более прямой, можно сразу обнажить и мобилизовать артерию и вену, без манипуляций в брюшной полости, что хирургу позволяет избежать мобилизации ободочной кишки и манипуляции вблизи печени и селезенки, без особых усилий мобилизовать почку, а также сводит к минимуму (хотя и не исключает) риск травмы внутренних органов. Существующие недостатки этого доступа - отсутствие привычных анатомических ориентиров, ограниченное пространство для манипуляций нивелируются высоким профессионализмом оперирующего хирурга и отработанной техникой выполнения чрезбрюшинных

115

эндовидеохирургических вмешательств. Возникающие редкие интраоперационные осложнения могут быть устранены без конверсии при наличии достаточных мануальных навыков у оперирующего хирурга и соответствующего оснащения операционной. Полученные наши результаты совпадают данными ряда исследователей [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011; Торосьянц А.С., 2012].

116

ГЛАВА V. З А К Л Ю Ч Е Н И Е

В последние десятилетия видеоэндоскопические операции получили широкое применение в урологии. На сегодняшний день преимущества этих операций при многих заболеваниях перед традиционным открытым способом в урологии сомнений не вызывают. Наиболее часто выполняемой операцией является нефрэктомия по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний почек. Основными преимуществами метода являются косметичность, короткий послеоперационный период и быстрое возвращение к обычной жизни [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011; Торосьянц А.С., 2012].

В настоящее время показаниями к видеоэндоскопической нефрэктомии служат все доброкачественные заболевания почек и мочевыводящего тракта,

реноваскулярная гипертензия, хроническая обструкция с болевым симптомом,

хронический пиелонефрит с исходом сморщивания почки, диспластическая почка, поликистоз почек, донорская почка и др. [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011].

При нефрэктомии многие специалисты в основном применяют лапароскопический доступ. По мнению авторов, лапароскопический доступ дает лучший обзор, а частота послеоперационных осложнений и результаты оперативных вмешательств сопоставимы с таковыми после забрюшинного метода. Однако для урологов более известным и физиологичным является ретроперитонеоскопический метод (РМ), который более безопасен с минимальным риском повреждения органов брюшной полости [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011; Торосьянц А.С., 2012]..

Несмотря на широкое применение видеоэндоскопических методов для удаления почки, показания и противопоказания, техника выполнения лапароскопических и ретроперитонеоскопических операции остаются дискутабельными. Во многих клиниках видеоэндоскопические операции выполняли традиционно трансабдоминальным доступом. Однако некоторые урологи из-за возможного осложнения органов брюшной полости предпочитают

117

забрюшинный доступ [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011].

На сегодняшний день известно, что при наличии в анамнезе операции на органах брюшной полости и спаечной болезни лапароскопический доступ не целесообразен или, наоборот, при неоднократных операциях на органах забрюшинного пространства ретроперитонеоскопический метод не желателен. У

больных с ХПН, находящихся на перитонеальном диализе, оптимальным доступом является ретроперитонеоскопический. Дискуссионно выполнение нефроуретерэктомии ретроперитонеоскопическим доступом, так как некоторые авторы считают этот способ невозможным. Кроме того, работы отдельных авторов, указывающие на отсутствие или минимальное количество осложнений органов брюшной полости, значительно повышают ценность ретроперитонеоскопического метода удаления почки по сравнению с лапароскопическим, где риск повреждения органов брюшной полости высок

[Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011; Торосьянц А.С., 2012].

Исходя из этого, становятся актуальными обоснование и эффективность разных методов нефрэктомии и нефроуретерэктомии.

Основу настоящей работы составили результаты анализа данных обследования и лечения 144 пациентов, которым выполнена нефрэктомия или нефроуретерэктомия в лечебных учреждениях с различными доброкачественными заболеваниями почек. Основную группу составили 104

больных, которым выполнена видеоэндоскопическая (лапароскопическая 40 и

ретроперитонеоскопическая 64) нефрэктомия (ЛПН и РПН), и контрольную - 40

больных, где ретроспективно проанализировали традиционный метод (ТМ).

Показаниями к нефрэктомии считали нефрогенную артериальную гипертензию, отсутствие или значительное снижение функции почек,

гипертермию, ликвидацию гнойного очага, удаление почки перед ее пересадкой.

Основными показаниями к удалению почки были потеря функции почки (кроме донорской) и нефрогенная гипертензия [Темиров Н.Х., 2006; Кадыров З.А., 2011].

Всем пациентам проведено клинико-биохимическое исследование,

включающее наряду с общеклиническими методами рентгенологические,

118

радиоизотопные и ультразвуковые исследования. Кроме традиционных методов

(физикальных, лабораторных), всем больным выполнены ультрасонография,

обзорный рентгеновский снимок мочевой системы, экскреторная урография,

отдельным больным - КТ и МСКТ, а по показаниям – цистоскопия, уретероскопия и ангиография. У всех больных проведено гистоморфологическое исследование стенки удаленной почки

На основании клинико-лабораторного и комплексного исследования лучевыми методами установлено, что причинами нарушения функции почки у 46 (31,9%) больных: были пиелонефритически сморщенная почка, у 10 больных

- стеноз почечной артерии, у 40 (27,6%) - терминальный гидронефроз вследствие стриктуры или облитерации ЛМС (24) и разных отделов мочеточника (16), у 20

(13,8%) - камни почек и мочеточника и у 18 (12,5%) - хронический гломерулонефрит. У 10 (6,9%) больных диагностирован пионефроз.

Нефрэктомия выполнена 10 (6,9%) больным для донорской пересадки почки. Результаты анализа свидетельствовали о боли и дискамфорте на стороне поражения у 110 (76,6%), нефрогенной гипертензии у 82 (56,9%) пациентов,

слабости, недомогании у 32 (22,2%), повышении температуры тела у 28 (19,4%) и

сочетанной симптоматике у 122 (84,7%).

Традиционные операции были выполнены межмышечным разрезом 18 (66,7%) и люмботомическим по Федорову 14 (33,3%) пациентам. Для мобилизации почки у 4 больных использовали разрез по Федорову, а для нижней трети мочеточника – Пироговский или Федоровский [Темиров Н.Х., 2006;

Кадыров З.А., 2011].

Все видеоэндоскопические операции впроводили под эндотрахеальным наркозом на видеостойке фирмы «Карл Шторц» (Германия), а

уретероскопические манипуляции по стандартной методике на видеокомплексе той же фирмы.

Лапароскопические операции в основном осуществляли традиционным способом в положении пациента на боку.

119

Для создания доступа и ретропневмоперитонеума у 8 (13,3%) больных с наличием в анамнезе операций на органах забрюшинного пространства использовали указательный палец, у 32 (50,0%) - лапароскоп и у 28 (36,7%) -

баллон-диссектор. Особенности удаления донорской почки заключались в прецизионном выделении сосудов почечной ножки. После создания рабочей полости мобилизовали мочеточник, почечную ножку, почку, за исключением небольшого участка верхнего сегмента с целью фиксации, чтобы она не переместилась, затем окончательно скелетировали почечную ножку. Время ишемии составляло 2-4 мин. Почку у 4 пациентов удаляли через существующий послеоперационный рубец подвздошной области, у остальных - через разрез поясничной области.

Результаты лечения больных мы оценивали на основании жалоб, данных осмотра, пальпации и УЗИ. Главными критериями оценки эффективности были не только качество жизни больных, но и осложнения в ближайшем и послеоперационном периоде.

Статистический анализ свидетельствовал о том, что различие по времени выполнения нефрэктомии между группами (в среднем 65±8,2 мин после ТРН и

80±12 мин после ВЭН) было статистически достоверно (р<0,05), а при нефроуретерэктомии (90±10 и 100±8 мин) - недостоверно (р> 0,05). Длительность операции зависила от многих факторов: выполнения нефрэктомии или нефроуретерэктомии, причины нарушения функции почки, наличие или отсутствие паранефрита и др. У больных со сморщенной почкой продолжительность операции при любом доступе была значительно короче

(60±3,4 мин), чем при удалении почки у доноров (100±5,5 мин), больных пионефрозом (120±5,5 мин) и некоторых больных с конкрементами почек и мочеточника (105±6,5 мин; р< 0,05)

Объем кровопотери после ЛПН составил 120,4±12,8 мл (40-600) и после ЛПНУ – 180,6±14,6 мм (100-340); (р< 0,05), после РПН без учета больной с повреждением НПВ - 100,5±10,8 мл (20-300) и после РПНУ – 150,4±15,2 мл (50-

120

250); (р< 0,05), а после ТРН – 260,4±16,2 мл (100-400) и после ТРНУ - 350,8±25,4

мл (150-550). Переливание крови потребовалось только 1 больному.

Выявлено достоверное сокращение среднего времени пребывания больных в реанимации после ВЭН (11,5 час -0,47 сут), в отличие от ТРН (21 час - 0,87 сут). При этом время начала перорального приема жидкости и пищи у пациентов после ТРН достоверно больше (8-10 часов после экстубации и 20-48 часов), чем после ВЭН

(4-6 и 20-24 часа соответственно). Все больные, перенесшие эндохирургическую операцию, на 1-е и 2-е сутки самостоятельно вставали и сами доходили до перевязочной, тогда как после открытых операций - на 2-4-е сутки после операции.

Инвазивность люмботомии предопределяла выраженность болевого синдрома, поэтому всем больным назначали наркотические анальгетики до 3 раз и от 2 до 10 – ненаркотические в течение не менее 2-3 суток (в среднем 5±1,2

инъекции). После ВЭН 42 больным обезболивание ненаркотическими препаратами назначали по 1-4 раза (в среднем 2 раза). Результаты анализа свидетельствуют о том, что после ТРН обезболивание потребовалось всем больным, а после ВЭН - только 55% (рис. 59). При этом обезболивание после ВЭН потребовалось в первые 2 суток, а после ТРН – до 5 суток (р<0,05).

Качество жизни больных в 1-е сутки по оценке ВАШ, 4-балльной шкале и физической активности у больных после ВЭН и ТРН достоверно различалось

(р<0,05). Кроме того, зафиксировано достоверное различие в длительности послеоперационного нахождения больных в стационаре: после ТРН в среднем

10,0±3,4 сут (10-14), после ЛПН 6,8±1,2 (4-8 сут), после ЛПНУ - 7,2±1,5 (4-9 сут),

после РПН – 6±2,2 (3-9 сут), после РПНУ 6,2±1,8 (4-10 сут)и РПН в среднем

6,0±2,4. Данная разница между группами была статистически достоверна

(р<0,05). Мы объясняем это тем, что после эндохирургического вмешательства реабилитация больных проходит быстрее вследствие минимальной инвазивности и травматичности доступа.

Косметический эффект - длина разреза передней брюшной стенки после ТРН составила 8-15 см (в среднем 12 см), а после ТРНУ суммарно длина 2

121

разрезов - 15-25 см (в среднем 20 см). После ВЭН и ВЭНУ для удаления почки и мочеточника выполнен только один разрез, и длина разреза варьировала от 3 до 7

см (в среднем 4,5 см).

В наших наблюдениях только в 1 случае мы имели серьезное осложнение -

повреждение НПВ в связи с интимным сращением почки с паранефральной клетчаткой и окружающими тканями, что потребовало проведение конверсии, во время которой выявлены значительные технические трудности. Все остальные ранние и поздние послеоперационные осложнения мы относили к легким,

которые были ликвидированы консервативно или прошли самостоятельно.

Частота специфических осложнений в зависимости от применяемого метода после ТРН (кровотечение, воспалительные осложнения, парез кишечника,

паранефральная гематома, нагноение раны) составила 37,5%, после РПН

(кровотечение, конверсия, воспалительные осложнения, парез кишечника,

паранефральная гематома, подкожные кровоизлияния и эмфизема) – 15,6% и

после ЛПН – 37,%. После ЛПН большой процент осложнений связан с развитием пареза кишечника у 7 пациентов.

При морфологическом исследовании удаленных почек в 2 случаях (1 -

мочекаменная болезнь и 1 - пионефрозом), кроме признаков основного заболевания, выявлен почечно-клеточноый рак (случайная находка). Во всех остальных случаях морфологическая картина соответствовала основным заболеваниям

В отдаленном послеоперационном периоде осложнения послеоперационных ран (боль в области послеоперационной раны, нарушение кожной чувствительности, эмпиема культи нижней трети мочеточника и послеоперационная грыжа) после ТРН зафиксированы у 23 (65,1%) больных, а

после ВЭН (боль в области послеоперационной раны, нарушение кожной чувствительности) - у 9 (11,2%). После ВЭН у больных были малозаметные рубцы на коже поясничной области, которые не вызывали каких-либо неудобств. У 32 (80%) пациентов, перенесших операцию традиционным способом, кроме отчетливого рубца в поясничной области, наблюдали нарушения кожной