диссертации / 77

21

1.5.4. Варикоцеле и необструктивная азооспермия

Среди мужчин с бесплодием 10-15% имеют азооспермию, которая больше чем в половине случаев необструктивной. При этом от 5% до 10% мужчин с азооспермией имеют варикоцеле [54].

Механизм возникновения азооспермии при варикоцеле изучен не до конца.

По мнению Gat Y. et al. при длительной гипоксии, повышении гидростатического давления в венулах яичек, варикоцеле может привести к необратимым дегенеративным изменениям сперматогенного эпителия и азооспермии, особенно если варикоцеле двустороннее [62].

О влиянии варикоцеле на развитие необструктивной азооспермии говорит и тот факт, что после устранения варикоцеле, примерно в 40% случаев появляются сперматозоиды в эякуляте, о чем будет более подробно изложено в разделе показатели репродуктивной функции после варикоцелэктомии (см. ниже).

1.6. Варикоцеле и сексуальная функция

Весьма актуальным вопросом является взаимосвязь варикоцеле и сексуальной функции у мужчин. Может ли уровень тестостерона зависеть от наличия или отсутствия варикоцеле? Как влияет варикоцеле на эректильную функцию у мужчин? Есть ли связь варикоцеле и эякуляторных нарушений?

1.6.1. Суммарный объем яичек

Еще с древних времен врачи начали замечать, что у больного, длительно страдающего варикоцеле, яичко становится мягким, уменьшается в размере.

Анализ литературных данных показал, что объем обоих яичек у всех пациентов с варикоцеле значительно меньше, чем у здоровых мужчин [145].

Wu AK et al. провели ретроспективный анализ больных с варикоцеле и гипотрофией яичек и выяснили, что при двусторонней гипотрофии яичек почти в

9 раз, а при односторонней гипотрофии в 6 раз чаще наблюдается патология со стороны спермограммы, чем у больных без гипотрофии яичек [143].

22

Pinto KJ. et al. провели сравнительный анализ средней разницы объема яичек у здоровых мужчин и у больных с варикоцеле. Данное исследование показало, что мужчины с варикоцеле имеют большую разницу в объеме яичек, по сравнению с мужчинами без варикоцеле (1,6 мл против 3,1 мл, p<0,05) [120] .

Xue J. et al. считают, что к гипотрофии обоих яичек может приводить как двустороннее, так и одностороннее варикоцеле [144].

Однако Kaminsky A. et al. считают, гипотрофию яичек при варикоцеле сомнительной и разница в объеме яичек нормализуется в период полового созревания [81].

Анализируя литературные источники, следует отметить, что варикоцеле негативно влияет на функцию клеток Лейдига, уровень тестостерона, что в свою очередь приводит к нарушению сексуальной функции. Ввиду единичных исследований данная проблема является актуальной и требует дальнейшего изучения.

1.6.2. Гипогонадизм при варикоцеле

Гипогонадизм является весьма распространенным состоянием среди мужчин.

Частота встречаемости его увеличивается с возрастом. Однако, остается нерешенным вопрос о влиянии варикоцеле на возникновение гипогонадизма у мужчин и на его выраженность.

Liu JJ et al. в модели искусственного двустороннего варикоцеле у крыс показали, что через 8 недель значения тестостерона сыворотки крови снижались,

но эти изменения не являлись статистически значимыми. При этом уровень интратестикулярного тестостерона достоверно снижался (p<0,01), что свидетельствовало о повреждении клеток Лейдига при варикоцеле [99].

В обзоре Tanrikut C. et al. показано, что варикоцеле может снижать уровень тестостерона у мужчин и, в свою очередь, варикоцелэктомия может корректировать этот дефицит, что подтверждается в экспериментальных работах.

Дополнительный интерес вызывает вопрос, может ли варикоцелэктомия применяться у пожилых мужчин для коррекции возрастного гипогонадизма?

23

Авторы делают вывод, о необходимости дальнейших исследований в этой области с контрольными группами [136].

Abdel-Meguid T.A. et al. в проспективном контролируемом исследовании

2014 года проверили гипотезу о том, что варикоцеле снижает уровень общего тестостерона сыворотки крови, а варикоцелэктомия увеличивает тестостерон.

Уровень тестостерона значительно ниже у мужчин с варикоцеле по сравнению со здоровыми мужчинами. Варикоцелэктомия значительно увеличивает уровень тестостерона у мужчин с гипогонадизмом, но увеличение его у эугонадных мужчин не является статистически достоверным [22].

Обзор литературы показывает, что больные двусторонним варикоцеле имеют более низкий уровень тестостерона, чем больные с односторонним варикоцеле

[71,122].

Так же имеются данные о том, что при варикоцеле мужчины подвержены различным сексуальным нарушениям, развитию гипогонадизма в более раннем возрасте, чем сверстники без варикоцеле. Liu J. S. et al. в своем ретроспективном исследовании проанализировали данные более 173 тыс. мужчин в период с 2003

по 2010 гг. в возрасте от 25 до 50 лет. Авторы показали, что гипогонадизм у мужчин с варикоцеле развивается достоверно раньше, чем у сверстников без варикоцеле (34,9 против 41,3 лет, p<0,001).

Ранняя диагностика варикоцеле позволяет выявить нарушение уровня тестостерона в молодом возрасте, что позволяет предотвратить снижение либидо,

нарушение когнитивной функции, а также рост сердечно-сосудистых заболеваний

[98].

Схожие данные получил Chen SS. et al. при исследовании мужчин с варикоцеле разных возрастных групп. Бесплодные пожилые мужчины с двусторонним варикоцеле имели значительно более низкий уровень тестостерона,

чем пожилые мужчины без варикоцеле [45,82].

Кроме того имеются данные о том, что снижению уровня тестостерона при варикоцеле подвержены и молодые мужчины. Kwon CS. et al. ретроспективно проанализировали результаты обследования 120 мужчин в 20-25 летнем возрасте

24

с болевой формой варикоцеле. Авторы выяснили, что 7% молодых мужчин с варикоцеле имеют снижение уровня тестостерона, по сравнению с отсутствием такового у сверстников без варикоцеле. Мультивариантный анализ показал, что не один из критериев, оценивавшихся у пациентов (возраст, наличие боли,

длительность симптомов, степень варикоцеле) не является маркером снижения тестостерона ниже 300 нг/дл [88].

1.6.3. Варикоцеле и ЭД

На сегодняшний день широко обсуждается роль негативного влияния варикоцеле на функцию клеток Лейдига и уровень тестостерона. Поскольку гипогонадизм является патогенетическим фактором в развитии сексуальных нарушений различного характера, можно говорить о влиянии варикоцеле на возникновение ЭД, эякуляторных нарушений, уменьшение либидо и, как следствие, снижение сексуальной удовлетворенности и качества жизни [122].

Так, например, в своем исследовании Zohdy W. et al. среди бесплодных мужчин с варикоцеле, дисфункцией клеток Лейдига и гипогонадизмом (n=141)

разделили больных на 2 группы. В 1 группу вошли 103 мужчины, подвергшихся микрохирургической варикоцелэктомии. Во 2 группу вошли 38 больных,

использовавших вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Всем участникам исследовались гормоны крови, спермограмма и МИЭФ-5 до и через 6

мес. после начала исследования. Уровень общего тестостерона у больных после микрохирургической варикоцелэктомии возрос с 379,1 до 450,1 нг/дл (p<0,0001).

Подобных изменений не было отмечено в группе 2. Более того, из 49 больных 1

группы с гипогонадизмом (тестостерон<300 нг/дл), 37(75,5%) достигли после операции нормализации уровня тестостерона, однако во 2 группе только 3 из 15

больных с гипогонадизмом (20%) имели нормализацию тестостерона ко второму визиту. По данным анкетирования МИЭФ-5 в группе 1 отмечалось послеоперационное улучшение эректильной функции с 17,1 до 19,7 баллов

(p<0,001). Увеличение в послеоперационном периоде уровня тестостерона у больных, перенесших микрохирургическую варикоцелэктомию может приводить

25

к улучшению эректильной функции, зарегистрированному при помощи анкетирования МИЭФ-5 [148].

В подтверждение этого в более позднем, обширном популяционном исследовании Keller JJ. et al. среди тайваньских мужчин оценивалась взаимосвязь между варикоцеле, варикоцелэктомией и ЭД с использованием базы данных населения. В основную и контрольную группы вошли 32856 мужчин и 98568

мужчин соответственно. Распространенность варикоцеле среди больных с ЭД составила 3,3%, что достоверно, превышало таковую в группе контроля - 1,2%.

Отношение шансов (ОШ) иметь поставленный диагноз варикоцеле по сравнению с контрольной группой было 3,09. При этом были исключены такие факторы как ежемесячный доход, сосудистые факторы риска и синдром алкогольной зависимости. Более того мужчины в возрасте от 18 до 29 лет имели более высокую вероятность наличия варикоцеле (ОШ=5,2) по сравнению с группой контроля. У мужчин, перенесших варикоцелэктомию значительно реже встречалась ЭД, чем у тех, кто не подвергался хирургическому лечению варикоцеле [83].

Таким образом, наличие варикоцеле может влиять на возникновение ЭД у мужчин, а его устранение улучшает эректильную функцию у таких больных. В

доступной литературе мы не встретили каких-либо работ опровергающих данное предположение.

1.6.4. Варикоцеле и эякуляторные нарушения

Среди всех эякуляторных нарушений (аноргазмия, анэякуляция,

преждевременная, затрудненная, болезненная, ретроградная, «сухая» эякуляция)

наиболее распространенным является преждевременная эякуляция.

Распространенность которой, по данным Khondker L. et al., составляет 3,6% в

популяции [84].

В современной концепции ее патогенеза основная роль отводится метаболизму серотонина. По данным Della Morte E. et al. при варикоцеле

26

наблюдается повреждение не только биосинтеза тестостерона, но и обмена серотонина, что может влиять на время наступления семяизвержения [50].

Другой механизм влияния варикоцеле на возникновение преждевременной эякуляции предложен в исследовании Lotti F. et al. изучалась взаимосвязь между варикоцеле, преждевременной эякуляцией и простатическими симптомами. Среди обследованных 2448 мужчин распространенность преждевременной эякуляции была значительно выше у больных с варикоцеле, чем без него, 29,2 и 24,9%,

соответственно (p<0,05). При этом наличие любой степени варикоцеле (n=40, 28,8%) сочеталось с простатическими симптомами. Таким образом,

преждевременная эякуляция являлась наиболее частой жалобой на простатические симптомы среди всех больных с варикоцеле [100].

Ahmed AF. et al. в своем исследовании отметили, что варикоцелэктомия способствует увеличению уровня тестостерона, что может опосредованно способствовать уменьшению симптомов преждевременной эякуляции [26].

Corona G. et al. обнаружили, что увеличение размера простаты у пациентов с сексуальными нарушениями связано с высоким риском артериогенной ЭД, а так же с варикоцеле и преждевременной эякуляцией [47].

Более глубокое изучение эякуляторных нарушений, измерение интравагинального времени до наступления эякуляции (IELT) оценивалось Li HC et al. в исследовании 112 мужчин с варикоцеле до и через 6 месяцев после варикоцелэктомии. Интравагинальное время до наступления эякуляции значительно увеличилось у пациентов с преждевременной эякуляцией (с 1,26 до

4,53 мин. (p<0,01)). В то же время, у больных с продолжительностью полового акта более 2 минут так же наблюдалось увеличение этого промежутка (с 5,14 до

7,69 мин. (p<0,05)). Исследование позволяет сделать предположение, что варикоцеле может являться одной из причин развития преждевременной эякуляции. У больных с продолжительностью полового акта менее 2 минут может наблюдаться увеличение интравагинального времени до наступления эякуляции после варикоцелэктомии [95].

27

Asadpour AA. et al. изучали влияние хирургического устранения варикоцеле на преждевременную эякуляцию. 124 больным от 25 до 35 лет выполнена ингвинальная или субъингвинальная варикоцелэктомия. В двухлетнем периоде наблюдения 78(63%) больных отмечали уменьшение симптоматики преждевременной эякуляции. Варикоцелэктомия может являться методом лечения преждевременной эякуляции, особенно в случае неэффективности предшествующей лекарственной терапии и наличия пальпируемого варикоцеле

[31].

В то же время взаимосвязь варикоцеле и преждевременной эякуляции требует дальнейшего изучения.

1.7. Методы лечения бесплодия и варикоцеле

Как упоминалось ранее, сперматогенез при варикоцеле ухудшается со временем. Подавляющее большинство ученых считает, что самым эффективным методом профилактики и лечения бесплодия, а так же сексуальных нарушений при варикоцеле является операция.

Baazeem A. et al. считают, что хирургическое лечение у больных с варикоцеле значительно повышает вероятность наступления спонтанной беременности, по сравнению с не оперированными больными [33]. Nieschlag E.

утверждает, что биопсия яичка с извлечением хотя бы одного сперматозоида наиболее эффективна, чем варикоцелэктомия [113].

Неоднозначность мнений ученых в выборе тактики лечения бесплодных больных с варикоцеле требует дальнейшего изучения.

1.7.1. Стимуляция сперматогенеза

Сегодня для консервативной терапии патоспермии при варикоцеле очень широко применяются различные препараты. Наилучший результат дает стимуляция сперматогенеза препаратами хорионического гонадотропина,

особенно при сниженном уровне тестостерона и нормальном объеме яичек [17].

28

Наряду с гормональными препаратами применяются антиэстрогены, к

которым относится кломифена цитрат. Препараты кломифена цитрата могут быть использованы в качестве альтернативного, безопасного и эффективного метода лечения у пациентов с варикоцеле и гипогонадизмом для улучшения фертильности, которые способствуют повышению уровня тестостерона у 62%

мужчин [106].

Trost L. et al. считают, что консервативная терапия, физические упражнения,

коррекция веса должна быть рассмотрена как первая линия лечения гипогонадизма при варикоцеле, а роль оперативного лечения остается спорной и требует дальнейшего изучения [139].

1.7.2. Выбор метода хирургического лечения

На сегодняшний день известно около 120 различных методик оперативного лечения варикоцеле. Наиболее распространенными методами оперативного лечения в настоящее время являются: операция по Иваниссевичу (паховый доступ), операция Паломо (надпаховый доступ), операция Мармара с микрохирургической техникой (подпаховый доступ), лапароскопическая и

рентгенэндоваскулярная методика.

В литературе широко дискутируется вопрос о выборе метода оперативного лечения. В настоящее время наиболее широкое распространение получила микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по Мармару. Данная методика эффективна при лечении варикоцеле любой степени, а так же хорошо себя зарекомендовала при лечении субклинической формы. Методика способствует сохранению артерий и лимфатических сосудов яичка, позволяет выполнять ее у пациентов всех возрастных категорий, имеет самый меньший процент рецидивов, а так же является экономически эффективным методом. [21,

23, 32, 42, 51, 52, 80, 104, 121, 125, 127].

Soylemez H. et al. при сравнении микрохирургической варикоцелэктомии и лапароскопического метода, показал, что лапароскопическая техника в отличие от

микрохирургической способствует скорейшему послеоперационному

29

восстановлению трудоспособности (3,7 против 6,8 суток), однако число послеоперационных рецидивов у лапароскопической техники больше, чем у микрохирургической (10% против 5%) [133].

1.7.3. Показатели репродуктивной функции после варикоцелэктомии

Существует множество опубликованных работ о положительном влиянии варикоцелэктомии на улучшение показателей спермограммы даже с тяжелыми формами патоспермии, уменьшение повреждения ДНК сперматозоидов,

нормализацию уровней гормонов крови, уменьшение выработки АФК и восстановление функции клеток Лейдига вне зависимости от возраста пациентов,

а так же восстановление объема яичка при гипотрофии.

Результаты исследований, проведенные Al-Said S. et al. показали, что

наибольший процент улучшения сперматогенеза в послеоперационном периоде наблюдается именно после микрохирургической варикоцелэктомии [29].

По мнению Hsiao W. et al., микрохирургическая варикоцелэктомия приводит к значительному росту общей концентрации сперматозоидов и улучшению их морфологии, а так же увеличивает уровень тестостерона во всех возрастных группах, но наилучшие результаты отмечаются у молодых пациентов [73].

Работы многих авторов показывают, что улучшение основных параметров спермограммы наблюдается уже через 2-3 месяца после хирургического лечения варикоцеле [110].

Исследования Leung L. et al. и Boman J. et al., показывают, что концентрация сперматозоидов увеличилась с 2,9 до 39 млн., подвижность сперматозоидов увеличилась с 26% до 32%, нормальная морфология сперматозоидов увеличилась с 5% до 6% [36,90].

Nieschlag E. et al. проспективно изучили влияние различных методов лечения на частоту возникновения беременности у бесплодных пар, в которых у мужчины было диагностировано варикоцеле. 1 группу составили 62 мужчины, которых прооперировали по поводу варикоцеле. Во 2 группу вошли 63 мужчины, которым была назначена стимуляция сперматогенеза. Через 12 месяцев беременность в

30

группе 1 составила 29%, а после стимуляции сперматогенеза 25,4%. Таким образом, авторы показывают, что метод лечения существенно не влияет на частоту наступления беременности у бесплодных мужчин с варикоцеле [112].

По мнению Li F. et al., микрохирургическая варикоцелэктомия способствует снижению уровня фрагментации ДНК с 28,4 ± 15,6% до 22,4 ± 12,9% [92]. Как показал ретроспективный анализ, проведенный Kadioglu T. et al.,

микрохирургическая варикоцелэктомия способствует снижению фрагментации ДНК сперматозоидов с 42,6% до 20,5%. [79].

Garcia-Peiro A. et al., считают, что микрохирургическую варикоцелэктомию с целью уменьшения фрагментации ДНК следует применять только у больных с клиническим варикоцеле, так как у больных с субклиническим варикоцеле фрагментация ДНК не уменьшается [61].

Между учеными не утихает дискуссия о тактике ведения подростков с варикоцеле. Некоторые авторы рекомендуют выполнять варикоцелэктомию у подростков с целью снижения риска бесплодия в зрелом возрасте [116]. Мета-

анализ, проведенный Justin N. et al., показал, что хирургическое лечение варикоцеле у подростков является профилактикой гипотрофии яичек, улучшает концентрацию сперматозоидов и подвижность, но не влияет на морфологию сперматозоидов [76].

Ряд авторов считают, что варикоцеле у подростков вызывает гипотрофию яичек, а хирургическое лечение способствует восстановлению объема яичек до исходного уровня у 83,8% больных [38]. Такой же результат показывает мета-

анализ 14 исследований, проведенный Li F. et al. [93].

Sinanoglu O. et al. показал, что рост яичек начинается примерно через 9

месяцев после операции, достигая максимального роста объема через 24 месяца после оперативного лечения [131].

Хотя не все ученые разделяют такую точку зрения. Siddharth K., et Barry K.,

считают, что варикоцеле у подростков не вызывает гипотрофию яичек. Авторы рекомендуют динамическое наблюдение за подростками, как альтернативу варикоцелэктомии [130]. Fine RG. et al., считают значимость асимметрии яичек