диссертации / 77

121

выявлены какие-либо другие факторы возникновения патоспермии, кроме варикоцеле, и при этом больной предъявляет жалобы на бесплодие, то ему показано хирургическое лечение варикоцеле, являющейся единственной явной и потенциально устранимой причиной бесплодия.

Обследование в данном случае на предмет сексуальных нарушений не является принципиальным, ибо независимо от его результатов в любом случае рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле. Его целью является сохранение и восстановление, в первую очередь, мужской репродуктивной функции. Кроме этого, во вторую очередь, у таких больных в послеоперационном периоде возможно ожидать устранение некоторых видов сексуальных нарушений,

если они были связаны с наличием варикоцеле.

В случае выявления каких-либо других причин патоспермии или бесплодия у больных с варикоцеле необходимо расценить степень влияния варикоцеле и других факторов на возникновение этих нарушений. При отсутствии негативного воздействия варикоцеле следует назначить лечение в зависимости от предполагаемой другой причины патоспермии или бесплодия.

При отсутствии изменений в показателях эякулята, т.е. выявлении нормоспермии, для определения дальнейшей тактики ведения варикоцеле, даже при отсутствии негативного влияния на репродуктивную функцию, необходимо оценить мужскую сексуальную функцию.

Если при этом не выявлено сексуальных нарушений, больному показано динамическое наблюдение. Оно заключается в выполнении контрольной спермограммы один раз в год (при отсутствии жалоб и отрицательной динамики состояния яичек при физикальном исследовании).

Когда присутствуют сексуальные нарушения у больных с варикоцеле, в

рамках комплексного андрологического обследования, необходимо в обязательном порядке определить уровень общего тестостерона в периферической крови и оценить с помощью УЗИ суммарный объем яичек. При снижении уровня общего тестостерона (менее 12 нмоль/л) и/или суммарного объема яичек (менее 18 см3) рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле с

122

целью устранения патологического воздействия варикоцеле на мужскую сексуальную функцию.

Требуются дальнейшие исследования по изучению влияния варикоцеле на возникновение гипогонадизма и сексуальных нарушений у мужчин разных возрастов. Важной задачей при восстановлении мужской сексуальной функции,

является не только сохранение, но и улучшение фертильности. Именно такой подход может привести к увеличению репродуктивного потенциала мужчин и улучшению демографической ситуации в России.

123

ВЫВОДЫ

1.Распространенность сексуальных нарушений у больных с варикоцеле достоверно выше, чем у больных без варикоцеле (62,1% против 46,6%). Частота встречаемости ЭД у больных с клиническим варикоцеле составляет 62,1%, при этом 20,4% из них имели снижение полового влечения и 1,2% больных оргазмические нарушения. 39,5% больных с варикоцеле не были удовлетворены половым актом.

2.Факторами риска развития сексуальных нарушений у мужчин с варикоцеле являлись наличие варикозного расширения вен семенного канатика с 2х сторон, 2, 3 степень и III гемодинамический тип, снижение суммарного объема яичек меньше 18 см3.

3.Наличие варикоцеле у больных с ЭД по сравнению с больными без варикоцеле сопровождается более тяжелыми формами ЭД, что подтверждается относительно низкими показателями количества баллов эректильной функции анкеты МИЭФ

(12,1±5,2 против 17,4±6,1) и высокой распространенностью тяжелой степени ЭД

(39% против 9,7%).

4.Особенности патогенеза сексуальных нарушений у больных с варикоцеле связаны с большей частотой встречаемости ВОД (62,1% против 22,6%), более выраженным снижением уровня тестостерона (12,9±5,6 против 15,1±4,2) по сравнению с больными без варикоцеле.

5.Микрохирургическая варикоцелэктомия по сравнению с эмпирической стимуляцией сперматогенеза и динамическим наблюдением достоверно улучшает сексуальную функцию у больных с варикоцеле. При этом после хирургического лечения улучшение эректильной функции отмечается у 72,7% больных, полового влечения у 24,4% больных. У 70,5% больных отмечалось снижение суммы баллов анкеты AMS и у 71,6% больных отмечалось повышение концентрации общего тестостерона, особенно у пациентов с исходно низкими значениями.

6.Тактика хирургического лечения варикоцеле у мужчин с сексуальными нарушениями зависит от наличия патозооспермии, уровня тестостерона и суммарного объема яичек. Варикоцеле, являющееся единственной причиной

124

патозооспермии у бесплодных мужчин, не зависимо от уровня тестостерона и объема яичек, требует хирургического лечения. В свою очередь, снижение уровня тестостерона и суммарного объема яичек меньше 18 см3 не зависимо от характера нарушения сперматогенеза, является показанием к варикоцелэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Всем больным с двусторонним варикоцеле, 2 и 3 степенью, III гемодинамическим типом, суммарным объемом яичка меньше 18 см3 следует проводить оценку сексуальной функции.

2.Учитывая особенности патогенеза ЭД, у больных с варикоцеле, с целью исключения у них ВОД, необходимо включить в комплекс обследования ФДГ сосудов полового члена.

3.Наличие нормальных показателей спермограммы, нормального уровня общего тестостерона в крови, суммарного объема яичек больше 18 см3, при отсутствии болевой симптоматики у больных с варикоцеле, является показанием к динамическому наблюдению.

4.Оценку эффективности микрохирургической варикоцелэктомии у больных с сексуальными нарушениями следует проводить не раньше чем через 3 месяца.

125

Список литературы

1.Алхасов, Г.М. Двустороннее варикоцеле. Эпидемиология и диагностика : дис. … канд. мед. наук : 14.00.40 / Алхасов Гасан Магомедович. - М., 2004. – 110 с.

2.Артифексов, C.B. О роли температурного фактора, в патогенезе субфертильности при варикоцеле / Артифексов, C.B., Рыжаков Ю.Д., Можжухин В.Б. // Урол. и нефрол. - 1986. - № 5. - С. 45 - 47.

3.Божедомов, В.А. Этиология аутоиммунного мужского бесплодия / Божедомов В.А., Николаева М.А., Ушакова И.В., Спориш Е.А., Рохликов И.М., Липатова Н.А., Логинова Н.С., Файзуллин А.З., Сухих Г.Т. // Акушерство и гинекология –

2013. - № 2. - С. 68-76.

4.Кадыров, З.А. Двустороннего варикоцеле: эпидемиология, клиника и диагностика

/ Кадыров З.А. , Теодорович О.В. , Закиров А.А. // Журнал Урология – 2007. - №

3.– С. 64-8.

5.Кадыров, З.А. Варикоцеле / З.А. Кадыров. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. :

Медицина, 2006. – 267 с.

6.Камалов, А.А.. Мужские болезни / А.А. Камалов, Н.А. Лопаткин. - М.: ООО

"Медицинское информационное агентство", 2008. - 438 с.

7.Капто, А.А. Диагностика и оперативное лечение бесплодия при субклиническом варикоцеле : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.23 / Александр Александрович Капто. – М., 1994. – 21 с.

8.Ковров, И.В. Анатомо - антропологические подходы к диагностике и выбору метода лечения больных варикоцеле : дис. ... канд. мед. наук: 14.03.01 / Ковров Игорь Владимирович.- Новосибирск, 2011. – 90 с.

9.Корякин, М.В. Варикоцеле у пожилых мужчин: частота встречаемости, последствия, риск развития доброкачественной гиперплазии простаты / Корякин М.В., Зубарев А.Р., Акопян A.C. // Андрология и генитальная хирургия.- 2001. №

3- С. 85-86.

10.Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье в Российской Федерации / Кулаков В.И., Фролова О.Г. // Народонаселение. – 2004. №3 – С. 34-36.

126

11.Мазо, Е.Б. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле / Мазо Е.Б., Корякин М.В. - М. : Медицина, 1992. - 170 с.

12.Мазо, Е.Б. Левостороннее варикоцеле и бесплодие: диагностика и лечение / Мазо Е.Б., Корякин М.В., Акопян A.C. // Хирургия. — 1994. № 12 - С. 28—33.

13.Мазо, Е.Б. Ультразвуковой тест и скротальная допплер-эхография в предоперационной диагностике гемодинамического типа варикоцеле / Мазо Е.Б., Тирси К.А., Андранович C.B., Дмитриев Д.Г. // Урология. - 1999. № 3 - С. 2226.

14.Мазо, Е.Б. Роль функциональной взаимосвязи надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле / Мазо Е.Б.,Корякин М.В.,Евсеев Л.П., Акопян A.C. // Урол. и нефрол. – 1990. № 2 - С. 93-119.

15.Стрелков, А.Н. Хирургические и морфологические аспекты варикоцеле : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.27 / Стрелков Алексей Николаевич. - Рязань, 2003.

–24 с.

16.Сухих Г.Т., Божедомов В.А. Мужское бесплодие / Сухих Г.Т., Божедомов В.А. -

М.: Эксмо : 2009. – 529 с.

17.Тампуори, Д.К.: Состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси при варикоцеле : дис. … канд. мед. наук : 14.01.23 / Тампуори Джон Кофи Банаамвин.

–СПб., 2010. – 156 с.

18.Тирси, К.А. Типы венозной гемодинамики при левостороннем варикоцеле в развитии секреторного бесплодия: биологические аспекты, диагностика и лечение: дис. … канд. мед. наук : 14.01.23 / Тирси Карим Алиевич. – М., 2000. –

142 с.

19.Лопаткин, Н.А. Урология : национальное руководство / под ред. Н.А. Лопаткина.

- М. : ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 417 с.

20.Цуканов, А.Ю. Диагностика варикоцеле и выбор способа его оперативного лечения в свете новых данных об этиологии и патогенезе: автореф. дис. … д - ра.

мед. наук : 14.00.27 / Цуканов Антон Юрьевич. – М., 2006. – 48 с.

21. Abdel-Maguid AF, Othman I. / Microsurgical and nonmagnified subinguinal varicocelectomy for infertile men: a comparative study / Fertil Steril. 2010 Dec; 94(7):2600-3.

127

22.Abdel-Meguid TA, Farsi HM, Al-Sayyad A, Tayib A, Mosli HA, Halawani AH. / Effects of Varicocele on Serum Testosterone and Changes of Testosterone After Varicocelectomy: A Prospective Controlled Study / Urology. 2014 Sep 8.

23.Abdelrahman SS, Eassa BI. / Outcome of Loupe-Assisted Sub-inguinal Varicocelectomy in Infertile Men / Nephrourol Mon. 2012 Summer;4(3):535-40.

24.Aboutaleb HA, Elsherif EA, Omar MK, Abdelbaky TM. / Testicular Biopsy Histopathology as an Indicator of Successful Restoration of Spermatogenesis after Varicocelectomy in Non-obstructive Azoospermia / World J Mens Health. 2014 Apr;32(1):43-9.

25.Ahlberg N.E., Bartley O., Chidekel N. / Right and left gonadal veins : An anatomical

and statistical study / J.Urol. - 1966:4:593-601.

26. Ahmed AF, Abdel-Aziz AS, Maarouf AM, Ali M, Emara AA, Gomaa A. / Impact of varicocelectomy on premature ejaculation in varicocele patients / Andrologia. 2014 Mar 10. doi: 10.1111.

27.Al-Ali BM, Shamloul R, Pichler M, Augustin H, Pummer K. / Clinical and laboratory profiles of a large cohort of patients with different grades of varicocele / Cent European J Urol. 2013;66(1):71-4.

28.Al-Bakri A, Lo K, Grober E, Cassidy D, Cardoso JP, Jarvi K. / Time for improvement in semen parameters after varicocelectomy / J Urol. 2012 Jan;187(1):227-31.

29.Al-Said S, Al-Naimi A, Al-Ansari A, Younis N, Shamsodini A, A-sadiq K, Shokeir A. A. / Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches / J Urol. 2008 Jul;180(1):266-70.

30.Armalan A, Ergln O, Bal E, Oksay T, Kolar A. / Long-term effects of microsurgical varicocelectomy on pain and sperm parameters in clinical varicocele patients with scrotal pain complaints / Andrologia. 2012 May;44 Suppl 1:611-4.

31.Asadpour AA, Aslezare M, Nazari Adkani L, Armin M, Vojdani M. / The effects of varicocelectomy on the patients with premature ejaculation / Nephrourol Mon. 2014 May 3;6(3):e15991.

128

32.Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, Dohle G, Jarvi K, Salonia A, Weidner W, Zini A. / Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair / Eur Urol. 2011 Oct;60(4):796-808.

33.Baazeem A, Boman JM, Libman J, Jarvi K, Zini A. / Microsurgical varicocelectomy for infertile men with oligospermia: differential effect of bilateral and unilateral varicocele on pregnancy outcomes / BJU Int. 2009 Aug;104(4):524-8.

35.Bertolla RP, Cedenho AP, Hassun Filho PA, Lima SB, Ortiz V, Srougi M. / Sperm nuclear DNA fragmentation in adolescents with varicocele / Fertil Steril. 2006 Mar;85(3):625-8.

36.Boman JM, Libman J, Zini A. / Microsurgical varicocelectomy for isolated asthenospermia / J Urol. 2008 Nov;180(5):2129-32.

37.Braedel H.U., Steffens J., Ziegler M./ A possible ontogenic etiology for idiopathic left

varicocele./J.Urol -1994: 151:62-66.

38. Bryniarski P, Kaletka Z, Huk J, Fryczkowski M, Prokopowicz G, Zyczkowski M, Muskała B, Taborowski P,Paradysz A. / Testicular volume and fertility potential in men operated due to varicocele and testicular hypotrophy in adolescence / Cent European J Urol. 2013;66(1):56-9.

39.Cakan M, Bakirtas H, Aldemir M, Demirel F, Altug U. / Results of varicocelectomy in patients with isolated teratozoospermia / Urol Int. 2008;80(2):172-6.

40.Cantoro U, Catanzariti F, Lacetera V, Quaresima L, Giovanni M, Polito M. / Percentage change of FSH value: new variable to predict the seminal outcome after varicocelectomy / Andrologia. 2014 Apr 3. doi: 10.1111.

41.Cayan S., Shavakhabov S., Kadioglu A. / Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique / J. Androl.- 2009.- 30(l):33-40. Epub 2008 Sep 4.

42.Chan P. / Management options of varicoceles / Indian J Urol. 2011 Jan;27(1):65-73.

129

43.Chen HX, Wang X, Zhang G, Fang ZL, Ding ZS, Liu NB. / Hereditary tendency of varicocele / Zhonghua Nan Ke Xue. 2011 Sep;17(9):835-6.

44.Chen SS, Chen LK. / Risk factors for progressive deterioration of semen quality in patients with varicocele / Urology. 2012 Jan;79(1):128-32.

45.Chen SS. / Differences in the clinical characteristics between young and elderly men with varicocoele / Int J Androl. 2012 Oct;35(5):695-9.

46.Coolsaet B.L. / Varicocele in infertile men / J. Urol. – 1980.- V. 124.- N 13.- P. 833841.

47.Corona G, Gacci M, Maseroli E, Rastrelli G, Vignozzi L, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M. / Clinical correlates of enlarged prostate size in subjects with sexual dysfunction / Asian J Androl. 2014 Sep-Oct;16(5):767-73.

48.Dabaja A, Wosnitzer M, Goldstein M. / Varicocele and hypogonadism / Curr Urol Rep. 2013 Aug;14(4):309-14.

49.Del Giudice PT, Lima SB, Cenedeze MA, Pacheco-Silva A, Bertolla RP, Cedenho AP. / Expression of the Fas-ligand gene in ejaculated sperm from adolescents with and without varicocele / J Assist Reprod Genet. 2010 Feb;27(2-3):103-9.

50.Della Morte E, Fortuna FF, Gerevini G,Lania C, Grasso M. / Evaluation of FSH and Leydig cells function in patients with varicocele / Arch Ital Urol Androl 2002; 74: 152- 6.

51.Diegidio P, Jhaveri JK, Ghannam S, Pinkhasov R, Shabsigh R, Fisch H. / Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes / BJU Int. 2011 Oct;108(7):1157-72.

52.Ding H, Tian J, Du W, Zhang L, Wang H, Wang Z. / Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials / BJU Int. 2012 Nov;110(10):1536-42.

53.Eid RA, Radad K, Al-Shraim M. / Ultrastructural changes of smooth muscles in varicocele veins / Ultrastruct Pathol. 2012 Aug;36(4):201-6.

54.Elzanaty S. / Varicocele repair in non-obstructive azoospermic men: diagnostic value of testicular biopsy - A meta-analysis / Scand J Urol. 2014 Jul 8:1-5.

130

55.Enatsu N, Yamaguchi K, Chiba K, Miyake H, Fujisawa M. / Clinical outcome of microsurgical varicocelectomy in infertile men with severe oligozoospermia / Urology. 2014 May;83(5):1071-4.

56.Ergin S, Bruns T, Soyka A, Tauber R. / Angioarchitecture of the human spermatic cord / Cell Tissue Res. 1997 May;288(2):391-8.

57.Evers JL, Collins JA, Vandekerckhove P. / Surgery or embolisation for varicocele in subfertilemen / Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD000479.

58.Ficarra V, Crestani A, Novara G, Mirone V. / Varicocele repair for infertility: what is the evidence? / Curr Opin Urol. 2012 Nov;22(6):489-94.

59.Fine RG, Poppas DP. / Varicocele: standard and alternative indications for repair / Curr Opin Urol. 2012 Nov;22(6):513-6.

60.Fisch H, Hyun G. / Varicocele repair for low testosterone / Curr Opin Urol. 2012 Nov;22(6):495-8.

fragmentation show that varicocelectomy is not indicated for infertile patients with subclinical varicocele / Biomed Res Int. 2014;2014:181396.

62.Gat Y, Gornish M, Perlow A, Chakraborty J, Levinger U, Ben-Shlomo I, Pasqualotto F. / Azoospermia and Sertoli-cell-only syndrome: hypoxia in the sperm production site due to impairment in venous drainage of male reproductive system / Andrologia. 2010 Oct;42(5):314-21.

63.Gat Y, Zukerman Z, Chakraborty J, Gornish M. / Varicocele, hypoxia and male infertility. Fluid Mechanics analysis of the impaired testicular venous drainage system / Hum Reprod.- 2005.- Vol.20, N9. P.2614-9.

64.Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gornish M. / Varicocele: a bilateral disease / Fertil Steril. 2004 Feb;81(2):424-9.

65.Gokce MI, Gülpınar O, Süer E, Mermerkaya M, Aydos K, Yaman O. / Effect of performing varicocelectomy before intracytoplasmic sperm injection on clinical outcomes in non-azoospermic males / Int Urol Nephrol. 2013 Apr;45(2):367-72.