диссертации / 77

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………..5

ВВЕДЕНИЕ.………………………………………………………………6

Глава 1. ВАРИКОЦЕЛЕ – СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ

ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)…………………………..….12

1.1.Эпидемиология…………………………………….………….….….12

1.2.Классификация варикоцеле……………………………..………..…13

1.3.Этиология и патогенез варикоцеле…………..……………….….…13

1.4.Диагностика варикоцеле……………………………….……..……..16

1.5.Роль варикоцеле в мужском бесплодии………..………………..…17

1.5.1.Влияние варикоцеле на показатели спермограммы….…..18

1.5.2.Варикоцеле и фрагментация ДНК сперматозоидов….…..19

1.5.3.Оксидативный стресс сперматозоидов при варикоцеле....20

1.5.4.Варикоцеле и необструктивная азооспермия…..………....21

1.6.Варикоцеле и сексуальная функция………………..……..………..21

1.6.1.Суммарный объем яичек…………………….…..…………21

1.6.2.Гипогонадизм при варикоцеле…………..………..……….22

1.6.3.Варикоцеле и ЭД…………………………………..………..24

1.6.4.Варикоцеле и эякуляторные нарушения.………..……..…25

1.7.Методы лечения бесплодия и варикоцеле…………….…..……….27

1.7.1.Стимуляция сперматогенеза………………………...……..27

1.7.2.Выбор метода хирургического лечения……………..……28

1.7.3.Показатели репродуктивной функции

после варикоцелэктомии………………………………...…………….29

1.7.4. Показатели сексуальной функции

после варикоцелэктомии…………………………………..….……..33

Резюме……………………………………………………………….…...35

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ………………………..…...….37

2.1.Общая характеристика клинических наблюдений………...….… 37

2.2.Клиническая характеристика обследованных больных…........…38

Резюме………………………………………………………………..…..52

Глава 3. СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ У МУЖЧИН ПРИ

ВАРИКОЦЕЛЕ……………………………………………………....…53

3.1.Сексуальная функция у обследованных больных…………..........53

3.1.1.Сексуальная функция у больных

3.4.2.Гормональный профиль…………………………..…….60

3.4.3.Ультразвуковые и допплерографические

изменения…………………………………………….…......…..61 3.5. Обсуждение ………………………………………....….…...…...61

4

Резюме……………………………………………………………...…74

Глава 4. ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

НА СЕКСУАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ У МУЖЧИН….….………76

4.1.Характеристика больных в подгруппах до лечения….…..…..76

4.2.Результаты микрохирургической варикоцелэктомии….….…82

4.2.1Мониторинг показателей спермограммы…..…….…...82

4.3.3.Уровень гормонов и суммарный объем яичек.….…. 87

4.4.Динамическое наблюдение (контрольная группа)…..….…...88

4.5.Обсуждение полученных результатов…………………..…....91

4.6.Клинические примеры…………………………………………99

Резюме…………………………………………………...…........…109

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………...........……110

ВЫВОДЫ……………………………………………………..…...123

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………...………....…...124

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………….……….…......125

5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОД – вено-окклюзивная эректильная дисфункция ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМТ – индекс массы тела КДС – конечная диастолическая скорость

МИЭФ – международный индекс эректильной функции МКБ – мочекаменная болезнь ПСС – пиковая систолическая скорость

УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗИ – ультразвуковое исследование ФДГ – фармакодопплерография ЭД – эректильная дисфункция

AMS – Aging Male Symptoms (опросник по выявлению возрастных симптомов у мужчин)

MAR-тест – mixed antiglobulin reaction (тест по выявлению аутоиммунных антител к сперматозоидам)

6

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Варикоцеле – является актуальной проблемой современной медицины. По разным данным распространенность варикоцеле среди мужчин составляет 15-30% [4]. Около половины этих больных субфертильны или страдают мужским бесплодием [76].

Еще с древних времен врачи начали замечать, что у больного, длительно страдающего варикоцеле, яички становятся мягкими, уменьшаются в размере.

Анализ литературных данных показал, что объем обоих яичек у всех пациентов с варикоцеле значительно меньше, чем у здоровых мужчин, причем снижение объема не зависит от степени выраженности заболевания [62,143,145].

На сегодняшний день широко обсуждается роль негативного влияния варикоцеле на функцию клеток Лейдига и уровень тестостерона. Поскольку гипогонадизм является патогенетическим фактором в развитии сексуальных нарушений различного характера, можно говорить о влиянии варикоцеле на возникновение эректильной дисфункции (ЭД), эякуляторных нарушений,

уменьшение либидо и, как следствие, снижение сексуальной удовлетворенности и качества жизни [122].

В обзоре Tanrikut C. et al. показано, что варикоцеле может снижать уровень тестостерона у мужчин и, в свою очередь, варикоцелэктомия может корректировать этот дефицит, что подтверждается в экспериментальных работах.

Дополнительный интерес вызывает вопрос, может ли варикоцелэктомия применяться у пожилых мужчин для коррекции возрастного гипогонадизма?

Авторы делают вывод, о необходимости дальнейших исследований в этой области с контрольными группами [136].

В литературе так же появились работы, связанные с проблемой ЭД у пациентов с варикоцеле в сочетании с гипогонадизмом. Zohdy W. et al. показали,

что варикоцелэктомия у инфертильных пациентов с варикоцеле в сочетании с гипогонадизмом, может способствовать увеличению уровня тестостерона до нормальных значений, а так же способствовать восстановлению эректильной функции [81].

7

Несмотря на опубликованные работы, до сих пор обсуждается взаимосвязь инфертильности и варикоцеле, а так же негативное влияние варикоцеле на уровень гормонов и сексуальную функцию. Безусловно, имея тенденцию к прогрессированию, бесплодие, как и нарушение сексуальной функции, является наиболее значимой проблемой современной медицины. Роль варикоцеле в патогенезе мужского бесплодия, гипогонадизма и сексуальной дисфункции все еще остается не до конца изученной. Нет четких критериев диагностики и лечения мужчин с варикоцеле и сексуальной дисфункцией. В литературе нет работ с достаточным периодом наблюдения, группами сравнения и контроля по данной проблеме. Остается открытым вопрос, имеет ли смысл оперировать фертильных мужчин с варикоцеле и наличием сексуальных нарушений, а так же имеет ли смысл оперировать молодых мужчин с варикоцеле с целью профилактики сексуальных нарушений в будущем. В связи с отсутствием вышеперечисленных данных, нам представляется актуальным проведение дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и лечения сексуальных нарушений у больных с варикоцеле.

Задачи исследования

1.Определить распространенность сексуальных нарушений у больных с варикоцеле.

2.Изучить характер нарушений, лежащий в основе патогенеза сексуальных нарушений у больных с варикоцеле.

3.Изучить влияние варикоцелэктомии на сексуальную функцию и уровень половых гормонов.

4.Разработать алгоритм диагностики и лечения варикоцеле в зависимости от наличия/отсутствия сексуальных нарушений и уровня фертильности.

Научная новизна

Входе работы была определена распространенность сексуальных нарушений

убольных с варикоцеле. Изучен характер сексуальных нарушений у больных с

8

варикоцеле с помощью анкет МИЭФ и AMS. Получены данные о негативном влиянии варикоцеле на сексуальную функцию, уровень гормонов. Изучено влияние микрохирургической варикоцелэктомии на сексуальную функцию и уровень половых гормонов.

Практическая значимость

Изучена распространенность сексуальных нарушений у больных с варикоцеле, частота встречаемости эректильной дисфункции среди этих больных, а так же факторы, приводящие к ее отягощению.

Проведена оценка факторов риска, влияющих на возникновения сексуальных нарушений у данной категории больных.

На основании полученных результатов в клиническую практику внедрен алгоритм диагностики и лечения варикоцеле в зависимости от наличия/отсутствия сексуальных нарушений и уровня фертильности. Отмечено положительное влияние микрохирургической варикоцелэктомии на показатели спермограммы, уровень тестостерона, сексуальную функцию и суммарный объем яичек.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения урологии ГБУЗ «ГКБ №12» Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач к.м.н. Саликов А.В.), отделения андрологии и урологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (директор центра, акад. РАН Сухих Г.Т.). Результаты исследования используются для обучения студентов, врачей-

интернов, ординаторов, аспирантов на кафедре урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и врачей урологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №12» Департамента здравоохранения г. Москвы 26 июня 2014 г., протокол №10.

9

Список опубликованных работ по теме диссертации

По результатам исследования опубликовано 8 работ, из них 4 – в журналах,

рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Основные положения работы представлены на: XIII и XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012, 2013); II Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 2013); IX

Конгрессе «Мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 2013); XXIII Международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Волгоград, 2013); Федеральном конгрессе «Сексуальное здоровье мужчины. Текущие интересы науки и здравоохранения» (Ростов, 2013).

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность сексуальных нарушений у больных с варикоцеле достоверно выше, чем у больных без варикоцеле (62,1% против 46,6%).

Частота встречаемости ЭД у больных с клиническим варикоцеле составляет

62,1%, при этом 20,4% из них имели снижение полового влечения и 1,2% больных оргазмические нарушения. 39,5% больных с варикоцеле не были удовлетворены половым актом.

2.Факторами риска развития сексуальных нарушений у мужчин с варикоцеле являлись наличие варикозного расширения вен семенного канатика с 2х сторон, 2,

3степень и III гемодинамический тип, снижение суммарного объема яичек меньше 18 см3

3.Наличие варикоцеле у больных с ЭД по сравнению с больными без варикоцеле сопровождается более тяжелыми формами ЭД, что подтверждается относительно низкими показателями количества баллов эректильной функции анкеты МИЭФ

(12,1±5,2 против 17,4±6,1) и высокой распространенностью тяжелой степени ЭД

(39% против 9,7%).

4. Особенности патогенеза сексуальных нарушений у больных с варикоцеле связаны с большей частотой встречаемости ВОД (62,1% против 22,6%), более выраженным снижением уровня тестостерона (12,9±5,6 против 15,1±4,2) по

10

сравнению с больными без варикоцеле.

5.Микрохирургическая варикоцелэктомия по сравнению с эмпирической стимуляцией сперматогенеза и динамическим наблюдением достоверно улучшает сексуальную функцию у больных с варикоцеле. При этом после хирургического лечения улучшение эректильной функции отмечается у 72,7% больных, полового влечения у 24,4% больных. У 70,5% больных отмечалось снижение суммы баллов анкеты AMS и у 71,6% больных отмечалось повышение концентрации общего тестостерона, особенно у пациентов с исходно низкими значениями.

6.Тактика хирургического лечения варикоцеле у мужчин с сексуальными нарушениями зависит от наличия патозооспермии, уровня тестостерона и суммарного объема яичек. Варикоцеле, являющееся единственной причиной патозооспермии у бесплодных мужчин, не зависимо от уровня тестостерона и объема яичек, требует хирургического лечения. В свою очередь, снижение уровня тестостерона и суммарного объема яичек меньше 18 см3 не зависимо от характера нарушения сперматогенеза, является показанием к варикоцелэктомии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, сравнительной характеристики обследованных больных, результатов лечения и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 148 источников, из них 20 – отечественных, и 128 – зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 19 рисунками и графиками.

Автор выражает искреннюю благодарность заведующему кафедрой урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Заслуженному врачу РФ, д.м.н., профессору Александру Константиновичу Чепурову, научному руководителю д.м.н. профессору Сафаилу Исраил оглы Гамидову, главному врачу ГБУЗ «ГКБ№12» Департамента здравоохранения г. Москвы к.м.н. А.В. Саликову; директору центра ФГБУ «Научный центр