диссертации / 76

ЭКГ от 26.12.12: Гипертрофия левого желудочка, нарушение питания боковых отделов ЛЖ, единичные ЭС.

УЗДГ от 26.12.12: острый флотирующий тромбоз общей бедреной вены справа. В день поступления 26.12.12 по экстренным показаниям под спинальной анестезией выполнена двухэтапная операция: тромбоэктомия из ОБВ справа, резекция ПБВ справа; остеосинтез правого бедра PFN (С.А.Метельков). Послеоперационный период протекал без осложнений. Поднят с постели на 3 сутки, проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений препаратом прадакса. Обучен ходьбе с костылями. Выписан на амбулаторное лечение на 9 сутки.

Рис. 11. Рентгенограммы больного Е-на. (Наблюдение № 19).

72

Результат операции прослежен через 11 месяцев (ноябрь 2013 года)

посредством телефонного опроса. Пациент ходит без костылей по дому, выходит на улицу с палочкой. Отмечает умеренный отек стопы и голени, усиливающийся после ходьбы и к концу дня. Боль в области перелома при ходьбе, незначительная,

исчезает в покое. Результат лечения по шкале D’Aubigne - 4 балла

(удовлетворительный).

Данное наблюдение иллюстрирует возможность удовлетворительного исхода активной хирургической тактики при лечении больного старческого возраста с вертельным переломом и развившимся опасным тромбоэмболическим осложнением.

4.3. Лечение переломов проксимального отдела бедра в больнице им.

Соловьева Ярославской области в 2010-2012 годах

За период 2010-2012 годов в БСМП им. Соловьева было доставлено 1976

пациентов с переломами шейки бедра или вертельной области. Из этого количества больных было прооперировано 1740 человек, а 236 пациентов пролечено консервативно. Операционная активность в исследуемой группе пациентов составила 88% .

За данный период времени было выполнено 1750 операций, из которых

1000 остеосинтезов переломов шейки и вертельной области бедра, 439

гемиартропластик и 311 тотальных артропластик при переломах шейки бедра.

74

поступления. В 2012 году 227 (35,7%) больных из 637 оперированы на 3-5 сутки,

а 176 (27,6%) больных в срок до 3 суток. Данная тенденция наглядно представлена на рисунке 12.

Рис. 12. Динамика предоперационного периода в 2010-2012годах.

В 2010-2012 годах 236 пациентов из 1976 (11,9%) с ППОБК было пролечено консервативно: 58 человек в 2010 г., 84 человека в 2011г., 94 человека в 2012г. Причины консервативной тактики лечения были следующими: переломы не требующие оперативного лечения, наличие у больного противопоказаний к операции, больной был поставлен на очередь для получения квоты на протезирование, отказ пациента от оперативного лечения, смерть больного до операции.

Из всего количества доставленных в 2010-2012 годах в клинику пациентов

(1976 человек) неоперабельными были признаны 156, что составило 7,9%.

Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению были: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая пневмония, острое хирургическое заболевание, требующее неотложного

75

оперативного вмешательства, декомпенсация сахарного диабета, декомпенсация любого соматического заболевания ( по решению лечащего врача), выраженные психические расстройства.

Относительными противопоказаниями к операции были соматические заболевания или психические расстройства, приведшие к потере способности пациента к передвижению еще до получения перелома или достоверно повышающие риск возникновения осложнения, связанного с операцией. Исходы консервативного лечения представлены в табл. 13.

Внутрибольничная летальность (общая при консервативном и оперативном лечении) в анализируемые годы прогрессивно снижалась. Так, в 2010 году она составила 8,7%, в 2011 году – 5,7%, в 2012 году 2,6%. Причинами этого по нашему мнению является внедрение активной хирургической тактики при лечении переломов и сокращение предоперационного периода, что позволяет избежать многих осложнений, связанных с гиподинамией при вынужденном постельном режиме пациентов.

Таблица 13.

Исходы консервативного лечения.

76

4.4. Лечение переломов проксимального отдела бедра в больнице им.

Соловьева Ярославской области в 2013 году

Нами подробно изучено оказание специализированной помощи больным с ППОБ в БСМП им. Соловьёва в 2013 году. Были проанализированы источники поступления больных, сроки от травмы до госпитализации, спектр оперативных вмешательств, особенности дооперационного и послеоперационного периодов,

профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, а также зависимость развития тромбозов глубоких вен нижней конечности от срока с момента получения травмы до госпитализации в специализированный стационар.

В 2013 году в клинике было пролечено 820 больных с ППОБК. Среди этого количества 423 были с переломами шейки бедра, 362 с переломами вертельной области и 35 с подвертельными переломами. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 14.

Таблица 14

Распределение пациентов б-цы Соловьева с ППОБ в 2013г.

по полу и возрасту.

77

Большинство больных было пожилого (32%) и старческого (44%) возрастов,

что соответствует этиологии данных травм.

Источники поступления пациентов были следующие (рис.13). Большинство

больных – 505 (61,6%) были доставлены СМП г.Ярославля, 199 (24,2%) - из разных ЦРБ или участковых больниц Ярославской области, 88 (10,7 %)

поступило по направлению различных ЛПУ г. Ярославля и Ярославского района и 28 (3,5%) обратились в клинику самостоятельно. Таким образом, жителей Ярославля и Ярославского района было большинство – 75,8%, а жителей сельских районов - 24,2%. Частота встречаемости ППОБК для жителей Ярославля и одноименного района в 2013 году составила 95,5 случаев в пересчёте на 100

тыс. населения, а в целом по Ярославской области 64.5 – на 100 тыс. человек.

самостоятельное

обращение

3%

другие

ЛПУ

11%

ЦРБ 24% Скорая помощь

62%

Рис. 13. Источники поступления больных в б-цу Соловьева в 2013г.

Из 820 больных было оперировано 752 , 68 пролечено консервативно.

Операционная активность составила 91,7%.

Средняя длительность лечения больных в стационаре в 2013 году составила

7,4 койко-дня. При этом отмечается тенденция к дальнейшему сокращению предоперационного периода, наметившаяся в 2010-2012 годах. В 2013 году распределение больных по длительности предоперационного периода было следующим (рис. 14).

78

Первые сутки Более 3 суток 27%

35%

1-3 сутки

38%

Рис. 14. Длительность предоперационного периода в

2013 г.

Данный результат достигнут за счёт организации чёткой системы оказания специализированной помощи больным с ППОБ в крупном региональном травматологическом центре с возможностью быстрого обследования пациента

(включая круглосуточную возможность выполнения УЗИ сосудов), выполнения корректного оперативного лечения на современном уровне и обеспечения необходимыми для операции имплантами (эндопротезы и фиксаторы для остеосинтеза). Эта схема оказания специализированной помощи при ППОБ описана в разделе 4.2.

В послеоперационном периоде большинство 674(82,2%) пациентов выписаны на амбулаторное лечение, 108(13,2%) больных переведено для дальнейшего лечения и реабилитации в ЦРБ или другие 29(3,5%) ЛПУ Ярославской области. 9(1,1%) больных умерло в стационаре. Причинами смерти являлись острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия лёгочной артерии.

В 2013 году в клинике было выполнено 775 оперативных вмешательств пациентам с переломами шейки бедра и вертельной области. Их характеристика представлена на рис. 15 и в табл. 15.

79

Остеосинтез шейки бедра

10%

Гемипротезирован

ие

21%

Рис. 15. Структура оперативных вмешательств в больнице Соловьева в 2013г.

80

Зная численность населения региона, количество выполненных в 2013г.

операций, а также учитывая наличие в Ярославской области одного центра,

оказывающего травматологическую помощь, полноту охвата госпитализацией больных с ППОБ, высокую оперативную активность в клинике (91,7%),

определена потребность в необходимых для оперативного лечения имплантах при расчёте на 100 тысяч населения в год:

6 имплантов для остеосинтеза шейки бедра;

13 эндопротезов для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава;

13 эндопротезов для гемиартропластики;

29 комплектов имплантов для остеосинтеза вертельного перелома Проведен анализ продолжительности периода времени с момента получения

травмы до госпитализации в региональный травматологический центр, где пациенты получают специализированное лечение на современном уровне. Знание данной особенности является, во-первых, показателем организации работы службы скорой медицинской помощи в регионе и отношения организаторов здравоохранения к важности данной проблемы, во-вторых, продолжительность периода до госпитализации влияет на объем предоперационного обследования с целью выявления возможных на момент госпитализации осложнений, а также на выбор тактики и способа оперативного лечения.

Из 820 больных с травмами проксимального отдела бедра 462 (56,3%)

поступили в клинику в первые сутки после получения травмы, 94 человека

(11,5%) - на 2-3 сутки и 264 (32,2%) - через четверо и более суток после травмы.

Учитывая хорошую организацию обследования больных в БСМП им. Соловьева,

в частности возможность круглосуточного выполнения УЗИ сосудов нижних конечностей, проведен анализ частоты развития тромбозов глубоких вен (ТГВ)

нижних конечностей в зависимости от срока с момента травмы до госпитализации в специализированный центр. Эти данные приведены в табл.16 и на рис.16.